半椎板入路显微手术切除颈椎管内髓外硬膜下肿瘤.doc

半椎板入路显微手术切除颈椎管内髓外硬膜下肿瘤 叶卓鹏 秦峰 蔡梅钦 何海勇 石德金 郭英广州 中山大学附属第三医院神经外科（510630）摘要： 目的：探讨半椎板入路显微手术切除颈椎管内髓外硬膜下肿瘤的应用。方法：采用半椎板入路显微手术切除颈椎管内髓外硬膜下肿瘤17 例，其中神经鞘瘤 12 例 ，神经纤维瘤 3 例 ，脊膜瘤 2 例。结果：17例均完全切除肿瘤。随访648个月，无新的神经功能损害及并发症, 症状和体征明显改善，未见脊柱畸形，未见肿瘤复发。结论：偏于一侧，位于脊髓的侧面或侧背面生长的颈髓外硬膜下肿瘤，经半椎板入路显微手术切除具有手术创伤小、并发症少 ，且有利于脊柱的稳定性的优点，是一种好方法。关键词 半椎板切除术；颈椎管内髓外硬膜下肿瘤； 显微手术Hemilaminectomy Procedures for the Microsurgical Management of Intradural-Extramedullary Tumors of the Cervical SpinalYE Zhuopeng,QIN Feng,CAI Meiqin,HE Haiyong ,SHI Dejin, GUO Ying Dept of Neurosurgery,3rd Affiliated Hospital of SUN YAT-SEN University,Guangzhou 510630 ChinaAbstract Objective：To study the application of Hemilaminectomy procedures for the management of intradural-extramedullay tumors of the cervical spinal canal. Methods： Retrospective analysis of 17 cases of intradural-extramedullary tumors of the cervical spinal canal was treated by the approach of hemilaminectomy. Among the 17 cases , including 12 cases of neurinoma , 3 cases of neurofibroma , and 2 cases of meningioma .Results：All patients underwent succeful , complete resection of their intradural-extramedullary tumors. None of new neurological disfunctions has been found in all cases after the operation as well as recurrence or complications at fllow-up evaluation (at 6 to 48 months). Conclusion：Hemilaminectomy for the removal of intradural-extramedullary tumors of the cervical spinal canal situated in the unilateral and doral to the cord is a mini-invasive and safe procedure , and is beneficial to the stability of spine. We suggest that this technique is one of the best treatments for these tumors.Key Words Hemilaminectomy ; Intradural-extramedullary tumors of the cervical spinal canal ; Microsurgery传统对颈椎管内髓外硬膜下肿瘤的手术采用后正中全椎板入路切除肿瘤，先切除肿瘤相应节段脊柱的棘突和椎板，再显露并切除肿瘤。手术需要切除全部椎管后部骨质，手术创伤大，容易引起术后脊柱不稳定。我院于 2006年3月至2010年6月采用半椎板切除入路显微手术治疗颈椎管内髓外硬膜下肿瘤 17 例，取得了较好的疗效，现将手术经验报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组颈椎管内髓外硬膜下肿瘤 17例，其中神经鞘瘤 12 例，神经纤维瘤 3 例，脊膜瘤 2 例。男性 10 例，女性 7 例。年龄 2063 岁，平均 43 岁。临床表现：一侧肢体运动障碍 6 例 ，四肢运动障碍 2例，病变节段神经根性疼痛 8 例，胸部束带感 6 例，肢体麻木8例。1.2 影像学资料本组病例均行磁共振成像(MRI) 检查 ，确诊肿瘤为颈椎椎管内髓外硬膜下，偏向一侧，位于脊髓的侧面或侧背面。1.3 手术方法 气管内插管全身麻醉, 俯卧位, Mayfield头架固定头部且前屈, 双肩向下牵拉, 保持颈部肌肉张力。据术中G臂X光机定位, 取后正中纵行切口 ,切开皮肤及皮下脂肪，分离肿瘤侧的椎旁肌并牵开，一般不超过关节突外侧缘 ,以免损伤椎动脉。根据肿瘤大小决定切除的椎板数，一般不超过3个椎板，保留棘突及棘间韧带，外侧保留小关节突 ，内侧至棘突基底部，咬除黄韧带，暴露硬脊膜，必要时可部分磨除棘突基底部椎管内侧的骨质以扩大椎管，增加硬脊膜囊的显露。在显微镜下切开硬脊膜，切开肿瘤包膜行囊内分块切除，减压后仔细分离与肿瘤粘连的脊髓或神经根，电凝肿瘤的供血动脉，彻底止血。严密缝合硬脊膜以防止脑脊液漏。半椎板切除窗口处覆盖明胶海绵，缝合肌肉及皮肤。2 结果术后病理示神经鞘瘤 12 例，神经纤维瘤 3 例，脊膜瘤 2 例。本组17例肿瘤均完全切除。术后3天开始床上活动，术后5天下地活动。无切口感染及脑脊液漏，根性痛消失。肢体运动、感觉障碍在术后 12个月内逐渐恢复。无新的神经功能损害及并发症。随访648个月影像学检查随访，无肿瘤复发，全部病例无颈椎变直或后凸等不稳定情况发生。3 讨论椎管内髓外硬膜下肿瘤多为良性，以神经鞘瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤多见，手术切除是治疗该类肿瘤的唯一有效方法。传统的全椎板切除术需切除棘突、棘上韧带、棘间韧带及双侧的椎板，可带来一系列手术后并发症。Seppala1等报道187例通过全椎板切除手术治疗椎管内神经鞘瘤，全切率90，10的术后并发症及1.5%的死亡率，术后并发症包括疼痛、脊柱不稳、脑脊液漏等。随着显微外科技术的发展，为了减少创伤及手术后并发症，1989年Chiou2 等报道半椎板入路的显微手术切除椎管内肿瘤，术后并发症少，住院时间短。通过半椎板切除行椎管内肿瘤切除能保留棘间韧带、棘上韧带及椎间关节和对侧的椎旁肌肉，最大程度保留椎体后部地完整性，较好地维持术后脊柱稳定性。2011年Naganawa3 等报道通过对20例半椎板入路手术切除髓外或硬脊膜外肿瘤平均随访85个月（40131个月），认为半椎板入路能够取得较好神经功能恢复及维持脊柱矢状排列。本组病人术后未出现切口感染、脊柱不稳、脑脊液漏等并发症，术后3天可床上活动，5天可下地。 半椎板切除入路行椎管内肿瘤切除手术对技术的要求较高，因为半椎板切开的椎板切开宽度只有11.5cm，并且棘突留在原位，对视线及操作造成影响，容易因病变显露不充分导致不能全部切除肿瘤，甚至损伤正常脊髓组织。为了得到较大的视野和操作空间，骨窗内侧可适当磨除棘突基底部骨质以扩大椎管，外侧可磨除至小关节突，必要时可部分切除关节突。术中强调先行肿瘤囊内切除减压，可避免对脊髓的牵拉。为防止术后脑脊液漏，术中显微镜下严密缝合硬脊膜，如果有硬脊膜缺损，需用人工硬膜修补。有学者认为半椎板切除对脊髓背侧的显露与全椎板切除无差别4。大多数学者认为半椎板入路适用于位于一侧的髓外硬膜下肿瘤3，5 ，有学者认为即使是位于脊髓的腹侧或中线部位，也可通过半椎板入路切除6，7。而1997年Sarioglu8等报道40例半椎板入路切除神经椎管内肿瘤，认为半椎板入路可应用于除双侧广泛侵犯的硬脊膜外肿瘤以外所有椎管内肿瘤。本组病例中肿瘤均偏向一侧，位于脊髓的侧面或侧背面，无位于腹侧的病例，术中显露满意。在半椎板入路手术过程中，如果术者感觉无法在不损伤脊髓的情况切除肿瘤，可改行全椎板切除继续手术。本组病例无改行全椎板切除。半椎板入路的顺利进行有赖于准确的术前分析及熟练的显微手术技术。术前增强MRI检查能准确了解肿瘤的形状、大小以及与脊髓的关系，为半椎板入路的实行提供重要的依据。本组由于病例较少，随访时间较短，仍不能准确评价半椎板入路显微手术切除椎管内髓外硬膜下的应用，根据我们目前经验偏于一侧，位于脊髓的侧面或侧背面生长的颈椎管髓外硬膜下肿瘤，经半椎板切除入路显微手术切除具有手术创伤小、并发症少 ，且有利于脊柱的稳定性的优点。但也存在显露受局限，对显微手术技术要求较高的缺点。经半椎板切除入路显微手术是切除位于脊髓的侧面或侧背面生长的颈椎管髓外硬膜下肿瘤的一种好方法。4 参考文献 1 Seppala MT, Haltia MJ, Sankila RJ, et al. Long-term outcome after removal of spinal schwannoma：a clinicopathological study of 187 cases J. Neurosurg ,1995,83:621626.2 Chiou SM, Eggert HR, Laborde G, et al. Microsurgical unilateral approaches for spinal tumour surgery: eight years experience in 256 primary operated patients J. Acta Neurochir (Wien), 1989,100:127-133.3 Naganawa T, Miyamoto K, Hosoe H, et al. Hemilaminectomy for removal of extramedullary or extradural spinal cord tumors medium to long-term clinical outcomes J. Yonsei Med . 2011,52(1):121-9.4 Oktem IS, Akdemir H, Kurtsoy A, et al. Hemilaminectomy for the removal of the spinal lesions J. spinal Cord,2000,38(2):92-96.5 李进, 黄思庆, 鞠延, 等.半椎板切开治疗椎管内肿瘤J. 华西医学, 2008,23(1):3-5.6 Tredway TL，Santiago P，Hrubes MR，et al. Minimally invasive resection of intradural-extradullary spinal neoplasms J. Neurosurgery ,2006,58 (1 suppl) : 52-58.7 史峰军，于泉，宋银冬，等. 半椎板切除入路行椎管内硬膜下肿瘤切除术J. 中国脊柱脊髓杂志, 2008,18(6):407-410.8 Sarioglu AC，Hanc