第42章髋关节置换的并发症.doc

第42章髋关节置换的并发症Bassam A. Masri,MD 9 FRCSCDarin Davidson,MDClive P. Duncan,MD,FRCSCDavid G. Lewallen,MDNicolas O. Noiseux,MD,FRCSCChitranjan S. Ranawat,MDVijay J. Rasquinha,MDJames B. Stiehl,MD一、感染 全髋关节置换的感染是毁损性并发症，需要较长的治疗时间，并且对于绝大多数患者来说至少需要再进行1次以上的手术。因为有一定的发病比例，所以预防感染是非常重要的。（一）流行病学 早期报道的THA后的感染率高得令人难以接受（一些报道为9%12%），随着预防性使用抗生素、外科消毒的改善和手术技术的进步，感染率有所下降，最近一个大型的美国医保数据回顾显示初次关节置换的感染率小于1%而翻修术小于1. 1%。进行初次关节置换的患者在术后1个月内感染率最高，46周后达到平台期，而翻修患者68周达到平台期。感染仍然是THA翻修的常见原因，占Scandinavlan关节登记中心翻修的7%11%。（二）分型 传统的分型系统根据时间分为3个阶段。急性感染发生于THA术后4周内，血源性感染为感染后4周内传播到另一侧，慢性感染在术后4周以上发生。在这个分型中还应该包括感染是否发生于初次或翻修的假体位置、骨量的丢失、是否使用异体骨和是否出现耐药菌。按时间分型的方法还应该与内科情况和受累肢体的情况分类联合使用，这两个分类各分为严重度不同的3个亚型。回顾性分析发现这种分型方法与预后密切相关，而预后主要与感染的清除和并发症有关。这个分型将单独讨论在本章不详细讨论。（三）危险因素 与感染相关的危险因素可分为患者原因、技术原因、医院和手术室的因素及围术期的治疗。后两者在最近的文献中受到明显的重视。 医院因素通常与每年进行的THA手术量有关，在对超过5000例的医保患者的回顾中发现，每年进行超过100个THA手术的医院的深部感染发生率要降低69%。与并发症降低相关的因素包括私人医院、附属医院、有奉献精神的骨科护理小组及好的层流手术室，但最明显的决定因素是增加的手术量。 几种措施可以改善手术室的环境，降低污染和最终感染的风险。排气手术衣和无菌头盔可以降低0.3%的感染率。虽然没有被持续报道，但将麻醉医生与手术人员用有机玻璃分开能明显减少手术区细菌菌落的数量。有1项研究评估了污染对感染率的影响，67%的患者中手术器械、手套和灯把手有污染，但这些患者的感染率并不比通常的1%的感染率高。 血肿形成和术后伤口的引流过多被认为是浅表伤口感染的危险因素，优势比分别为11.8和1.32。在一项研究报道中12%的患者由手术引流时间过长发展成为术后感染，而无干燥伤口发展为感染，所以伤口引流时间过长是增加感染概率的唯一因素。有10%的浅表感染会并发深部感染，在多数病例中在两个部位可以分离出相同的细菌。通过对比86例进行术后伤口引流和120例未进行术后伤口引流的患者，我们发现48h内未增加血肿或伤口渗出发生的概率。因此，我们推荐在术后2d即可停止伤口引流。 手术后尿路感染是产生深部感染的危险因素。然而，术后尿路感染和无症状菌尿的重要性仍然未知。目前推荐使用细菌敏感的抗生素治疗术前的菌尿，并无证据支持需要延迟进行THA手术，因为正确使用抗生素对术前的菌尿能够起到作用。间断的导尿与留置导尿管相比引发的菌尿症发生比率要低。在一项研究中，留置导尿管的患者中有24%出现了菌尿症，而只有6%的间断导尿的患者产生了菌尿症。但是，这些病例是否发生THA感染并未报道。 对输血与感染的关系也进行了研究。异体血液输血被认为因抑制了细胞介导的免疫功能，而产生感染增加的潜在危险。在一个对1200名患者的调研中，发现进行异体血液输血的患者中，有14%继发感染，而进行自体血回输的患者则未发生深部感染。还有其他的报道显示在进行输异体血、自体血回输和组合输血的患者中，继发感染的发生率无显著性差异。我们对此还需更多的资料来进行进一步论证。（四）病因学 多数较难治疗的细菌，包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌都会产生一种多糖一蛋白质复合物组成的生物膜。金黄色葡萄球菌引发早期感染，而表皮葡萄球菌和其他表皮微生物群引发延迟感染。最近，感染菌株有向凝固酶阴性葡萄球菌发展而革兰阴性菌属下降的趋势。最常见的仍然是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（分别为感染的27%和28%）。通常有毒力的细菌，例如革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌和b型溶血链球菌是最难治疗的，这是因为他们产生了多糖一蛋白质复合物并且演化出了耐药菌株。对于万古霉素耐药性的关注越来越多，特别是肠球菌属和金黄色葡萄球菌。使免疫力下降的疾病，如糖尿病、HIV感染、获得性免疫缺陷综合征、器官移植、肝衰竭和使用类固醇，也将增加感染的危险性。（五）预防 采用随机对照试验证明，围术期静脉抗生素的广泛使用，能够极大地降低围术期的感染风险。第一次给药的理想的时间应为切皮前3060min，这样才能保证血清和骨组织中有较高的药物浓度。一份近期对1367例进行初次全髋关节置换术的病例进行统计的回顾中显示，术前1倍剂量的头孢唑林与3倍的头孢呋辛是等效的。由于抗二甲氧基苯青霉素的细菌日益增多，术前给予1倍剂量的替考拉宁被认为是有效的。 一份对10905名患者进行的回顾分析显示，使用肠外抗生素及使用带抗生素骨水泥会减少翻修率。当妥布霉素和万古霉素联合使用时，抗生素的释放能够达到有效的局部杀菌水平。瑞典髋关节登记资料显示，使用非抗生素骨水泥，会增大感染的危险性。尽管这一方法有效，但是带抗生素骨水泥并没有作为初次THA中预防感染的常规材料来应用。尽管目前尚无文献支持，但是担心诱发产生耐药细菌，限制了它的使用。其他的担心，如减弱骨水泥的强度，尚未被证实。抗生素骨水泥作为常规使用的主要缺点是成本问题和不能采用灌注冲洗。（六）临床诊断 当高度怀疑感染可能性时应及时做出诊断，有利于及时治愈感染。对于急性的、严重的感染患者，诊断应该较为容易。而对于慢性感染，症状和体征可能较不明显。发热是感染常见的指标，然而，必须把术后的发热和感染导致的发热严格区分开来。在对100名全膝关节置换和100名THA的患者的研究中显示一般术后第1天体温最高，到术后第5天体温恢复正常。在给予48h的抗生素预防的患者中在随后的两年内均无感染发生。1 9%患者体温最高在3939.8之间。当输3袋以上的血液时，术后发热有上升的趋势。仅仅发热不能诊断感染，任何检查都应该有临床评估的指导。急性感染的髋关节红肿和引流增多常见，并能够与其他失败原因区分。（七）放射学诊断 X线片对于诊断感染作用有限，除了慢性感染可能有影像学的改变，例如花边状的骨膜炎症反应、骨量减少、骨内的骨溶解、假体的松动和快速进展的骨溶解。由于金属假体的散射干扰会使扫描的准确性降低，所以在临床上MRI的应用也不是很普遍。在有些情况下，使用金属伪影减除序列，MRI可以显示脓肿和骨质溶解的程度。当使用放射不显影骨水泥时，MRI还可以用来确定末端骨水泥的位置。超声可以用来在诊断深部脓肿，尤其是腰大肌肌腱附近的脓肿。同样，除非使用专用序列，CT也在假体周围产生伪影，也限制了它的使用。对111In标记的白细胞扫描进行研究，具有77%敏感性，86%的特异性，54%的阳性预测值和95%的阴性预测值。应进一步提高这两种扫描方法的敏感性和特异性。然而，这种方法还是不能区分隐匿感染和机械性的失败。将99mTc标记的白细胞成像时间延长至24h进行评价，报道其特异性为100%，阳性预测值为1000/4，准确性为98%。通过对被放射标记的免疫球蛋白G扫描的研究，发现敏感性和特异性与实验室研究等效，因而没有广泛使用。对单克隆抗体片段闪烁成像技术在诊断隐匿感染进行研究。总体敏感性是100%，特异性为58%，阳性预测值为57%，阴性预测值为100%，准确性为81%。对于那些接受Girdle-stone关节成形术的患者来说，由于它的准确性仅为43%，所以它的使用亦受到了限制。放射性核素扫描在临床上主要用于感染的排除性诊断。延迟成像技术与三相扫描联合使用会提高特异性，增加了对感染的诊断的能力。（八）骨扫描99mTc骨扫描方面对诊断THA后感染有着较高的敏感性和较低的特异性，使其成为排除感染的有效方法。因此，对于99mTc扫描阳性结果必须进行谨慎判断，这是因为对于简单的THA手术的患者，在1年内其扫描结果可能是异常的。（九）正电子发射断层扫描(PET) 对采用氟-18-氟-2-脱氧葡萄糖进行的正电子发射断层扫描(PET)术进行研究。一项最近研究报道显示，在简单THA手术术后平均71个月内，对患者的股骨头和股骨颈的FDG-PET摄取持续增加。建立了一个分型系统：在股骨头和股骨颈或假体尖端以远部位的FDG-PET摄取增加，被认为是非特异性的。而位于股骨近端接近股骨柄的摄取增加提示感染。另外一项关于此项技术的研究结果显示摄取增加部位要比摄取强度更有意义。按照这一分类方法，其敏感度为91.7%，特异性是96.6%。此项研究的不足之处为统计资料不足，只研究了41髋。另外此项技术要确立其在诊断感染中的地位，虽然开始研究显得较有前途。（十）实验室诊断1血清学检查最初的检查包括红细胞沉降率、CRP水平和WBC的计数。ESR高于30mm/lh，对髋关节感染诊断的敏感性为82%，特异性为85%，阳性预测值为58%，阴性预测值为95%。ESR在术后第5天时达到峰值，平均74mm/lh。必须考虑非感染因素导致的ESR升高。轻度感染的患者，他们的ESR数值会有轻度增高，这使得一些研究人员主张对术前及术后ESR进行对比。 CRP是诊断感染更加敏感的指标。对于THA术后感染患者来说，当CRP上升lOmg/L时，其敏感性为96%，特异性为92%，阳性预测值为74%，阴性预测值为99%。CRP水平在术后23d达到最高值，23周后恢复到正常水平。在感染治愈后，CRP恢复正常值比ESR要快。术后3d以后，如CRP水平高于正常值，则提示我们机体极有可能存在感染情况的发生。 由于白细胞计数很少增高，所以它对感染诊断是无用的。对于THA感染来说，它的敏感度为20%，特异性为96%。2.革兰染色、培养和敏感性 应停止使用抗生素至少2周，再进行髋关节囊液中的革兰菌的培养。3个结果中的2个阳性提示感染，敏感性是86%，特异性是94%，67%阳性预测值及98%阴性预测值。另一项研究报道了与术中培养进行比较，敏感性和特异性分别是50%和88%。在文献报道中，敏感度和特异性差异很大。导致误差产生的原因可能有以下几个方面：技术原因、样本到实验室的运送方法和阳性结果的判定标准不同。对那些临床或试验结果显示可能有感染的患者，目前推荐在术前进行穿刺检查，采用超声或关节造影术来定位，进行染色和细菌培养。但是对于那些病史记载及查体均未怀疑有感染，而且ESR和CRP为正常值的患者来说，术前穿刺检查则是没有必要的。 用来去除THA组件的超声粉碎的方法可以破坏细菌外层的多糖蛋白质生物膜，从而提高标准细菌培养技术对细菌的诊断率，对此方法也进行了研究。在120名怀疑感染的患者中有26名通过这一技术被查出细菌，因此推荐采用这种方法诊断隐性感染。分离出细菌中最常见的是痤疮丙酸杆菌，共有12例。接下来是葡萄球菌10例。一项采用类似方法的研究认为可能发生隐匿细菌感染，但是没有以前认为的那么普遍。在这项研究中，21个假体中仅有2例细菌培养阳性。还需对这一技术进一步研究，目前在一般临床实践中尚无应用。3分子生物学方法 聚合酶链式反应(PCR)用于通过分离DNA来确定细菌种类。这个技术取决于能否获得细菌DNA的活性，但是由于无法区分有活性的细菌和已被杀灭的病原体，因此难以区分活动感染和治愈的感染。标准细菌培养技术相对采用免疫荧光显微技术和PCR的方法低估了细菌的繁殖。通过免疫学方法对进行假体置入的患者进行检测，细菌检出率为63%，而通过PCR方法为72%。组织细菌培养显示感染率为4%，联合进行组织和假体的细菌培养检出率为22%。由于缺乏细菌对药物敏感度的信息因而严重限制了这些技术的应用。用来确定细菌的另一个方法是酶联的免疫吸附剂分析方法，通过测定免疫球蛋白G的水平来确定致病菌，其敏感度达到93.3%，特异性达到96.9%。这个技术的局限性为，只对某些特殊细菌具有特异性，对其他的细菌需要进行重复检测。这一技术(ELISA)需要进一步改善以达到可以广泛使用的水平。目前，这些技术还处在研究阶段，尚未在临床应用。 对202例THA病例进行术中革兰细菌前瞻性研究。使用组织培养作为标准，敏感性是19%，特异性是98%，阳性预测值是89%，阴性预测值是89%。一个关于术中革兰染色的回顾性文献中报道敏感性是14.7%，特异性为98.8%。另一项研究报道术中革兰染色的敏感性是19%，特异性是98%，阳性和阴性预测值分别为63%和89%。一个对297例翻修术的前瞻性研究中，对56个样本进行分析，并且至少有3个标本为阳性才诊断感染，得到的结论为敏感性为65%，特异性为99. 60/4。由于术中革兰染色的检测结果变动较大，其作用存在争议。 术中细菌培养被认为是诊断感染的金标准。在使用抗生素之前至少要从受影响最重的区域取出3个组织样本。采用2个以上培养为阳性作为诊断感染的标准，敏感性是94%，特异性是97%，阳性预测值是77%，阴性预测值是99%。一项早期的研究报道中138例翻修手术中有42例术中AAOS进修教程：人工髋膝关节置换细菌培养为阳性结果，其中仅有1例在手术4年后继发感染。 一项34名关节置换感染患者的回顾性文章显示通过对术中关节腔滑液进行血培养，其敏感性为92%，特异性为100%，准确性为94%。这个技术比棉拭子细菌培养和组织切片检查法敏感度要高，特别是在厌氧菌感染的诊断方面，因为它减少样本暴露在空气中的可能性。 感染的组织学诊断标准为，每个高倍视野中有5或10个中性粒细胞。采用5个中性粒细胞标准时的敏感性为100%，特异性为96%。其他使用了这一标准的研究报道的敏感度为43%80%，特异性为94%100%，阳性和阴性预测分别为74%100%和96%98%，精确度达98%。采用每高倍视野中有10个嗜中性粒细胞的标准时，这个方法的敏感性和阴性预测值未改变；然而，特异性增加到99%和阳性预测值增加到89%。 在两阶段翻修术的第二期，术中冰冻切片中中性粒细胞大于10个/HP，被作为诊断感染的标准。它的敏感性是25%，特异性是98%，阳性预测值是50%，阴性预测值是95%。作者提倡采用该方法排除持续性的感染。一个最近的前瞻性调查，对翻修术中采用术中冰冻切片和细菌培养进行了比较。采用10个/HP中性粒细胞的标准其敏感性是45%，特异性是92%，阳性预测值是55%，阴性预测值是88%。这些结果使作者对常规的冰冻切片诊断的作用提出质疑。 建议对所有接受翻修术的病例同时进行微生物学和组织学方面的检查。在11%的患者中，临床和冰冻切片的检验中诊断为感染，而微生物学方法未诊断出感染，使得需要将临床、组织学和微生物学检验结合起来进行评估。（十一）诊断方法 在综合考虑详细的病史和体格检查以及全部的临床表现的情况下，检查方法的敏感性和特异性可以用来建立一种诊断方法。对202名患者做的一项前瞻性调查中，当ESR和CRP为阴性时，感染的概率为零。当ESR和CRP结果为阳性时，感染成立的可能性是83%。这些结果表明，如果ESR和CRP均为阴性时，高度排除感染发生可能，也不用进行其他进一步的检查。当髋关节穿刺结果为阴性，ESR、CRP在正常水平内，表明无感染发生。当3种检测结果均为阳性，感染的可能性增加到89%。如果ESR和CRP水平增高，而且术中细菌培养结果为阳性，则感染可能性为93%；如果术前穿刺结果也是阳性的，那么感染的可能性是100%。 目前建议首先测定ESR和CRP水平，如果检验结果提示感染，则进行穿刺检查。对那些临床高度怀疑感染，而检查结果为阴性的患者，建议应做放射性核素扫描检查。有些情况下，可能需要术中检查作为确诊依据。（十二）治疗1抗生素治疗 在一项研究中，对THA翻修术中细菌培养为阳性的患者，给予持续6周的静脉抗生素治疗，有16%的患者在术后2年发生了再度感染。回顾1 9名采用长期抗生素治疗的患者，37%的患者在平均4.1年时需要翻修。作者建议，虽然两阶段翻修术为首选，但是对那些拒绝接受翻修术或有禁忌证无法进行翻修的患者，可以通过抗生素来控制感染。另一项研究报道了通过连续36个月的环丙沙星和利福平的治疗，使矫形外科内置物的链球菌感染100%治愈。这项31名患者研究中的8名为THA患者。利福平的使用使治愈率从58%上升到100%。 研究了36名切开引流后采用长期抗生素治疗的关节置换患者，其中包括15名THA患者。其中47%的患者为急性感染；然而，结果与感染分类并不一致。对甲氧西林敏感的细菌采用静脉滴注头孢唑林或苯唑西林，对所有耐药病例采用万古霉素和口服利福平治疗。抗生素的平均使用时间为52个月；在平均为5年的随访中，成功率是69%，而假体在位率为86.2%。5例治疗失败患者中，3例为甲氧西林敏感菌，2例为甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌感染所致。 对9例急性和9例慢性感染的关节置换患者，其中包括6例THA，进行回顾性研究。患者给予切开引流治疗，并静脉抗生素治疗48.9个月。4名患者（包括1名THA患者），在停止抗生素治疗平均9个月后感染复发。在9例早期感染的患者中有1例感染复发，而9例慢性感染患者中有3例复发。2例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致慢性感染的患者，通过2个月的利奈唑胺治疗，分别随访9个月和8个月未再发生感染。 对28名采用切开引流或一二期翻修术的患者进行回顾性研究，以确定将CRP值作为停止抗生素治疗指标的价值。当CRP水平下降至10mg/L时并且临床症状改善，可以停止使用抗生素。静脉应用抗生素的平均时间为4.6周，口服抗生素平均时间6.8周，无感染复发及顽固性感染。2切开引流 在71%的急性术后感染和50%的急性血源性感染中预后良好。其他报道急性感染仅有26%的成功率。研究了从症状开始到治疗的时间发现，在症状出现2d之内治疗的患者有效率为56%，而症状出现2d后治疗的有效率为13%，超过2周之后无效。慢性感染的疗效同样较差，在另2项研究中分别报道失败率为96%和94%。 在一项平均6.3年随访，42名患者（其中19例慢性感染、4例血源性感染）的回顾展研究中，仅有6例(14%)急性血源性感染并且在症状出现6d以内治疗的患者成功治愈。其余患者从出现症状到治疗的平均时间是23d。切开引流并保留假体的指征是急性感染并且出现症状的时间在2周以内。 报道了平均随访30个月的7例术后急性感染患者的预后，患者均在症状出现2周以内采用切开引流。其中有4例急性感染、2例急性血源性感染和1例慢性感染。仅有2例为顽固性感染。利用Markov统计模型，对两期关节翻修术与切开引流进行比较，结果显示对于较年轻健康的患者来说，翻修术可以提高生活质量，而且花费较少，反之，切开引流适合那些对生活质量要求不高的患者。 对8名慢性感染患者（平均症状出现9d以后）进行关节镜清理，术后开始的26周使用静脉抗生素，而后改为长期口服抗生素。在平均70个月的随访中没有感染复发。作者强调对敏感菌的及时治疗是成功的关键。应注意患者数量较少产生的局限性。在一组12名患者中有4名患者被发现在此后的平均6年内发生再次感染。 虽然关节切除成形术可以治愈感染，但是其功能预后较差，因此仅适用于功能要求较低的患者或并发症较多的患者。对78例关节切除成形的患者进行了平均5年的随访，有86%的患者感染治愈，83%的患者疼痛减轻。作者主张将切除术用作感染治疗的补救措施。对进行Girdestone关节成形术后假体再植的44例感染患者进行了最短2年的随访。术后Harris评分从40分增加到了78分；然而，有11.4%的患者发生脱位，再感染率2.3%，39%的患者伴有跛行，这使得作者建议替代的治疗方法以减少并发症。3-期翻修 一期的翻修过程中使用带抗生素的骨水泥其成功率达到78%90%。对24名患者进行了长达9.1年的随访，复发率仅为8.3%。但是在最终的分析中，只统计了其中的12名患者，这影响了结果的准确性。排除的标准包括窦道的形成，不能完全清除坏死的组织，免疫力低下的状况，或骨量较差。一项对162例一期翻修后进行的平均12.3年的随访显示，成功率达到85.2%，12.3%由于再次感染而再次翻修，另外2.5%的患者有进行性感染，但人工关节仍在位。 一项对12个研究，涉及1 299名患者，平均术后随访时间为4.8年的一期翻修的meta分析显示成功率为83%。作者认为一期翻修的指征包括被药物敏感菌感染的身体健康状况好的患者，软组织条件和骨量较好，不需要进行大范围的重建，并使用抗生素骨水泥。但是几乎没有患者符合这一要求，所以一期翻修应用并不广泛。20个连续的患者，包括3个窦道处于活动期的患者，进行了平均9.9年的随访。他们均使用抗生素骨水泥，持续5周的肠外抗生素治疗后给予4.7周口服抗生素治疗，没有感染复发和持续感染不愈的病例。所有研究均要去除所有坏死组织和内置物，使用抗生素骨水泥，从术中开始长期使用抗生素并选择合适的病例。但并没有直接对一期和二期翻修进行比较的研究。4二期翻修 两个阶段之间应间隔多长时间目前还存在争议。在一项研究中，在第一阶段后至少22周置入假体的患者22%发生了二次感染，而在第一阶段后6周内置入假体的患者，14%发生感染复发。对50例连续的两期翻修术进行的一项研究，报道了在3周时进行翻修成功率为92%，虽然作者主张当有持续感染征象、伤口有并发症或骨量较差时，应延迟再次置人假体的时间。另一项研究报道了使用非抗生素骨水泥时成功率为82%，而使用抗生素骨水泥的成功率为92%，而在两个阶段之间将抗生素骨水泥留置在关节部位的成功率为92%。不使用抗生素骨水泥，预后较差，二次感染的概率达到11%18%。 另一个引起争论的因素是在第二期是否使用异体骨，担心使用异体骨会引起感染率升高，在一些文献中报道感染达到9%11%。一项对1 1名患者术后进行平均47.8个月的随访无感染发生，两个阶段间隔为5.5个月。另一项对53名需要进行股骨打压植骨的二期翻修患者进行平均53个月的随访，4例(7.5%)患者发生感染。5名患者在二期翻修后2年之内死亡。和感染复发相关的因素包括术中细菌培养阳性、X线片显示在自体骨和植人物之间有X线透光线。用猪模型做抗生素（万古霉素）加颗粒异体骨植骨试验，报道了在胫骨缺损修复方面具有良好的成骨活性。 对26名抗生素耐药和20名抗生素敏感患者进行了二期翻修术后静脉应用6周抗生素的研究，平均随访时间5年，抗生素敏感菌株患者的再感染发生率为4.8%，耐药菌株患者的再次感染发生率为8%，在统计学上没有显著性差异。对10例抗生素敏感菌株感染的THA患者和1 6名因抗生素耐药菌株感染的患者，采用切开引流、静脉应用抗生素、各种切开和引流联合或更换假体，敏感菌株感染的治愈率为81%，而耐药菌株的感染治愈率为48%，具有统计学意义。 10位使用抗生素骨水泥占位器的患者，在两个阶段之间口服利福平，进行了平均23.4个月的随访。没有感染复发，认为与利福平可以破坏细菌表面的生物膜的作用有关。 最近的研究对第二阶段采用非骨水泥翻修是否预后不良提出了质疑。对连续50例患者进行平均5.8年的随访，感染复发率为8%。两阶段间使用抗生素骨水泥占位器，3周后进行翻修并置人假体，但有16%的患者因伤口愈合或并发症而延迟手术。假体置人后最少连续应用3个月抗生素。此项研究中18例应用异体骨颗粒植骨的患者均无感染发生。另一项研究报道了25例非骨水泥假体重建的患者，平均随访期41个月，感染复发率为8%。翻修的2个阶段间进行6周的抗生素治疗。另外报道有9例采用非骨水泥假体翻修的患者，在翻修的2个阶段间采用抗生素骨水泥占位器，平均随访期35.7个月。8例患者结果良好，1例感染复发。因为没有局部抗生素释放和使用异体骨的问题，所有研究均无预后不良的报道，并且重点强调了非骨水泥翻修增加长期稳定性的可能性。5关节占位器 过去的5年以来，有越来越多的可活动的关节占位器在二期翻修的中间使用。带抗生素的丙烯酸骨水泥假体是被最广泛研究的占位器。最常见的抗生素联合应用是每包聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥包装中加以3.6g的妥布霉素和1.5g的万古霉素。如术后使用引流管，则不进行负压吸引，否则会使局部的抗生素浓度降低。1项48例患者的回顾性研究显示94%的患者感染治愈，超过80%患者的术后Harris评分高于80分或增加超过30分。 在两阶段间平均Harris评分从34分增加至55分。功能的改善表现在提高了肢体活动度和保留了肢体的长度。有2例假体周围骨折的患者，其中1例需要进行固定，以及7例脱位患者，但均无需进行翻修。43名患者感到满意，3名感到不满意，2名不确定。带抗生素的丙烯酸骨水泥假体还对30例主要是股骨近端骨量丢失的患者进行了平均47个月随访的研究。96%患者的感染治愈，因为骨缺损较重而需限制负重。有5例脱位，在后来的研究中，4例患者采用了Snap-fit臼杯以减少脱位风险，这些患者也均未发生脱位。但是需要进一步的研究以确定这种设计的有效性。 还有一些作用与带抗生素丙烯酸骨水泥假体类似的器械在临床上使用。对21名使用其他带抗生素的丙烯酸骨水泥占位器的患者进行的平均时间为33个月的随访，3例发生脱位，1例感染复发，17例无并发症且感染治愈。带抗生素骨水泥的半髋关节置换包括了一个由Teflon包裹的Austin-Moore股骨假体，假体上有1个位置可以放人抗生素骨水泥。2枚斯氏针作为股骨柄，因为强度的缺陷而需要限制完全负重。 在另一项研究中，对26例取出股骨假体并使用带抗生素骨水泥的杯状骨水泥占位器的患者进行平均63个月的随访。每包骨水泥中含lg妥布霉素，成功率为96%。另一种方法是使用抗生素骨水泥包裹中间有弹性圆杆，对20例患者进行平均38个月的随访，其中1 0%患者的占位器发生断裂或脱位，但是无再次感染发生，其中1 7名患者成功地接受了第二阶段的重建术，3名患者的占位器仍留存体内而没有并发症产生。 采用单根Rush钉作为股骨柄，周围用由每包含3. 6g妥布霉素和lg的万古霉素的骨水泥铸模，对采用这种治疗方法的18例患者中的12例进行至少2年的随访。每名患者借助辅助器械都能行走，而且无感染复发。占位器中含有万古霉素、庆大霉素和头孢噻肟各2g有22例报道，股骨头用传统的髋臼模型制作，股骨柄一般为手工浇铸，95%的患者感染被治愈，且未发生脱臼，22例中有18例患者在两次翻修阶段之间可下地行走。 报道了12例手工制模采用庆大霉素抗生素骨水泥占位器患者的预后。采用了不同的方法来增加骨水泥的硬度，如带刃钢板（角钢板），髋动力螺钉，套管螺钉。对这些患者进行了27个月的随访，没有发生再次感染。并发症包括5名患者脱臼和由于机械强度不够导致1名患者骨水泥发生断裂。 对32例连续的采用消毒后的股骨假体或便宜的组配式假体并采用骨水泥聚乙烯髋臼内衬的患者进行研究，平均随访时间为1.7年。抗生素骨水泥中每包骨水泥加入lg万古霉素和1.2g妥布霉素，有3例发生了再次感染。 而PROSTALAC带关节的占位器系统，采用全聚乙烯的嵌入限制性的通配部件，使用聚合晚期的带有大量抗生素的骨水泥固定在髋臼缺损区，这样方便在二期手术中取出。一套多种长度和尺寸的模具可用来制作成临时股骨假体。在模具中倒入带抗生素骨水泥，然后插入金属支撑物，待骨水泥变硬后，将模具去除，最终的假体压配植入股骨。第一阶段结束后应静脉给予6周的抗生素，第二阶段手术应在3个月时完成。6抗生素骨水泥 关节植入后318h内由骨水泥中洗脱出来的万古霉素和妥布霉素浓度达到最高值，术后5d内不会有所增高。平均术后4个月，48个关节中的47例的妥布霉素浓度达到可检测到的水平，44例的万古霉素水平浓度达到可检测到的水平。妥布霉素的总量为3.6g可维持抗生素高于对细菌起到抑制作用的浓度，当药量减为2.4g以下时，会导致细菌产生抗药性。所以每包装中含有1.2g妥布霉素和lg万古霉素的骨水泥对治疗感染是不利的。 我们利用微生物学方法和荧光偏震免疫分析方法对100g加入2.5g的庆大霉素和5g的万古霉素的骨水泥进行了药代动力学研究。在抗大肠埃希菌和粪肠球菌方面表现为协同作用。尽管当庆大霉素和万古霉素联合使用时，万古霉素的释放会降低（总量会降低至1.160.51g），而庆大霉素的洗脱率与万古霉素无关。这两种抗生素最初释放率较高，从第3天到第10天以持续方式不断释放，在此期间对于每种抗生素来说，其浓度都要低于一般情况下需达到的浓度的阈值。庆大霉素在体内温度下10d仍能够保持良好的稳定性，而万古霉素术后3d活性减少15.4%，术后10d，活性减少34.1%。 每40g骨水泥中分别加以50mg或100mg庆大霉素联合lg头孢唑林，在以不同的灭菌方法进行灭菌，观察它们的抑菌能力。研究的结论表明灭菌方法（蒸汽灭菌或高压灭菌）不能影响活性。药物浓度在24h后降低，但是仍可保持在最低抑菌浓度以上长达9d。庆大霉素骨水泥中药物浓度的下降与剂量和灭菌的方法无关，反之，未灭菌的和蒸汽灭菌的头孢唑林骨水泥与单纯骨水泥具有相同的强度。 妥布霉素和万古霉素联合使用的时候，可导致洗脱速度协同升高，其中妥布霉素增加68%，万古霉素增加103%。一篇文献报道了添加妥布霉素或万古霉素可引起疲劳强度和抗压强度的明显下降。相反，其他研究报道了添加联合应用抗生素时弯曲强度（降低在1%6%）和疲劳强度减少较少，这种机械强度的降低可以通过减少孔隙率来减少，孔隙率减少也使洗脱率下降。 在动物模型中，万古霉素在骨骼中的浓度在92%的样本中是细菌敏感浓度的3倍，在50%的样本中为5倍，在6个月后浓度下降。体内实验中24h内伤口引流液的万古霉素浓度是细菌敏感浓度的5倍，但到第4天时浓度与细菌敏感浓度相当。因为浓度下降较快，有引起万古霉素耐药的风险。尚无万古霉素与其他抗生素联合的研究报道。 采用1.5g庆大霉素和40g骨水泥混合，可超过90%金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌最小抑菌浓度最少28d。当采用2g万古霉素与40g骨水泥混合，超过90%甲氧苯青霉素耐药的金黄色葡萄球菌最小抑制浓度大于6d。 从文献可以获得的资料来看，单独在骨水泥中使用万古霉素是不明智的，根据目前的实践来看联合使用妥布霉素和万古霉素较为合理。7复发性感染的治疗 复发性感染的治疗结果较差，一项平均5年随访的34例患者的研究报道了平均2.2年38%的感染复发率。多数患者最终采用长期抗生素治疗或切除成形术。作者认为复发性感染是直接进行关节置换的禁忌证，但是如果是由相同细菌引起的感染复发可以考虑进行2阶段翻修。 发生于症状出现相对较短的时间内的术后早期的血源性感染，可以采用清创灌注冲洗治疗，术后应用静脉抗生素6周然后长期口服抗生素直到炎症指标恢复正常。这种治疗对一部分患者无效，而需要进行慢性感染髋关节的置换。慢性感染髋关节的治疗方法是2阶段的关节置换术。采用这种方法超过90%的患者获得成功。二、脱位 脱位仍然是THA手术中最常见和最让人头痛的并发症之一。发生脱位患者的死亡率要高于从未发生脱位患者的死亡率。手术3个月以内的为早期脱位，多数是由于软组织松弛造成的。但是，6周甚至是1个月也被认为是关节周围软组织愈合的时间点。总体上说不稳定是排在无菌性松动后关节翻修的第二大原因。75%90%的脱位发生于后方，即使髋关节置换采用的是前外侧、外侧直切口或经股骨粗隆人路仍有超过60%的脱位为后方脱位。60%的脱位仅发生1次不会复发。不同的研究报道63%83%的脱位非手术治疗成功。这些构成了不稳定的主要原因。（一）流行病学 大部分临床报道初次THA术后的脱位率为0.4%7%，平均在2%3%的范围内。一个包括了16个研究近36000个初次髋关节置换的全面的回顾文章报道THA术后脱位发生率为2.24%。一个最近6 623例THA手术后长期随访的调查中报道了1个月累计脱位风险为1%，1年累计脱位风险为1.9%，而且每5年脱位风险累计增加1%，直到25年累计发生率达到最高为7%（如果在此期间未接受翻修手术）。总体脱位发生率为4.8%。在翻修手术中，脱位发生率通常接近10%，而多次翻修的脱位率可高达26.6%。一个对1 500多例THA翻修术进行平均8年随访的调研结果表明脱位发生率为7.4%，其中包括那些因为再发不稳定而手术的患者。 最近不稳定的总体发生率几乎没有变化，这可能是多种因素相互作用导致。相反，医生经验的增加、使用能增加活动范围的新假体以及改善手术技术能降低脱位率。现在THA已经能更广泛地应用于有严重并发症的患者，而存在假体撞击的假体可能增加脱位率60%70%的患者脱位发生于手术后的最初6周，这些第一次脱位发生在早期，特别是脱位发生于第一个月内的患者复发脱位的概率要小于晚期脱位患者。第一次脱位发生于3个月以后，脱位复发的概率明显增高。发生于5年后的脱位小于1%，但有较高的复发率(44%55%)。（二）危险因素多数研究发现女性脱位风险高达2:13:1，差别最大的是第一次脱位时间大于5年的患者。一个大型回顾性研究发现女性总体相对风险为2.1。不幸的是没有特别的因素，如软组织松弛、肌肉量或骨密度等能合理解释这种现象。 患者年龄大于75岁常是已知的脱位危险因素，但是通常，年龄是不稳定的独立危险因素的证据并不足。在另一项研究中发现70岁以上患者较70岁以下患者的相对危险度为1.3。老年患者脱位的增加可能是由于认知能力的下降、并发症的存在、股骨颈骨折的初步诊断和总体健康的下降的综合影响。 肥胖患者在运动时可能会产生软组织的撞击，例如屈髋时较粗的肢体与明显突出的腹部相接触容易导致脱位。肢体较长的高个患者的力臂较长增加了髋关节的作用力，理论上有脱位的趋势。虽然一项研究发现高个男性与关节不稳相关，但是身高和体重不是影响髋关节稳定性的主要因素。 发育性髋关节发育不良、股骨头坏死、骨折和感染性关节炎与初步诊断为骨性关节炎的患者相比脱位较常见。这种现象最可能与骨性关节炎患者的关节囊增生和纤维化有关，这种改变可限制术前术后髋关节的活动并增加关节的稳定性。在所有导致髋关节置换的疾病中，急性骨折是最容易出现脱位的，不论是采用半髋关节置换还是全髋关节置换以及采用何种手术入路。如果没有增厚关节囊的稳定效果，在髋关节活动范围较大的情况下会增加脱位的风险。患者的脱位率也可能受到原发于外伤或继发于手术的髋关节外展肌的神经源性无力的影响（如髋臼骨折造成的臀上神经损伤）。最近的回顾性研究显示：最短为期2年的随访，感染性关节炎患者与骨性关节炎患者进行初次THA手术的脱位率分别为10%和3%。 脱位最显著的预见危险因素是曾经进行髋关节的手术。同侧髋关节有手术史，在任何手术适应证时均增加2倍或者以上的脱位率。可能的原因有肌力不平衡或失效，破坏的软组织附着于股骨，近端和有害的撞击作用于软组织静止状态下的张力和关节动力的调节。 精神状态异常能减弱患者对髋关节不良姿态的警惕，也更可能摔倒。神经系统疾病如帕金森病或中风后遗症引起的痉挛能降低患者控制肢体姿势的能力并使摔倒的机会增加。帕金森患者进行THA或体内假肢后的脱位率据报道高达37%。一项52例帕金森病患者进行56个髋关节置换的研究发现脱位率为10.7%（前外侧人路脱位率为7%，后侧人路脱位率为16%）。推荐对所有痉挛和屈曲或内收挛缩患者采用前外侧入路，并行内收肌切断以减少脱位风险。 亚临床的神经系统疾病可能在更多的脱位中起到重要作用。一项前瞻性对照研究发现脱位患者的平衡和振动觉的受损。据报道神经系统或认知觉的缺陷，包括脑瘫、肌营养不良、精神病、痴呆和酒精成瘾等患者，占一次脱位患者的22%，占复发性脱位患者的75%，出现至少一次脱位，而仅占THA术后无脱位患者的14%。另一项研究发现有相似神经系统疾病或认知障碍患者的脱位率为13%，而无以上疾病患者的脱位率为3%。一项大规模的研究发现长期酗酒患者的脱位率明显升高。以前进行过股骨截骨可以改变外展肌的运动方式，关节僵直能够导致明显的外展无力或完全萎缩。由于以前手术的影响，这些患者不稳定的风险很高。多种原因可以使软组织质量下降，如吸烟或受到辐射能增加引起外展肌功能障碍的风险，虽然这在文献中说明不多。（三）手术技巧 一项对10 500个髋关节的研究发现，后侧入路的脱位率为5.8%，前侧入路为2.3%。失去大部分后方软组织的限制无疑是最主要的原因，但是对于臼杯前倾角度有过大估计的倾向，从而将臼杯以小于实际前倾角度的位置放入。这常因当腿位于脱位位置和前方牵开器用力较大引起骨盆向前旋转所致。最近的研究发现在关闭切口时修复后方的软组织结构能显著降低不稳定率。一组通过缝合外旋短肌于大粗隆将患者的脱位率由7.5%降至1%。另两项不同的研究将外旋肌和髋关节囊缝合将脱位率分别由4%降至0.2%和6.2%降至0.8%。其他关节囊缝合术分别报道在1000例患者中脱位率由2.8%降至0.6%和在超过1 500例患者中脱位率由4.8%降至0.7%。总体而言，最近对切口的研究发现前侧或直接外侧切口的脱位率较低。近期的一项meta分析总结了14项研究共13 203例患者，发现：后方人路脱位率为3.23%（3.95%未进行软组织修复，2.03%进行了后方修复），前侧人路脱位率为2.18%，经粗隆入路为1.27%，直接外侧人路为0.55%。这项研究也比较了跛行的发生率，同样发现具有差别（外侧为4%20%，后侧为016%）。但是也有人认为增加股骨头的直径能减小二者脱位率间的差异。例如在10 500例患者的研究中，发现采用32mm头组脱位率与人路无关。虽然就最好的手术人路难以达成统一意见，但当术前仔细评估脱位风险后，可能采用非后侧入路是最明智的选择。另外如果进行大粗隆截骨，最终粗隆的愈合问题是影响髋关节稳定性的关键因素。在同一项研究中，如果粗隆愈合不稳定的发生率为2.8%而不愈合并且移位超过lcm时的不稳定率为17.6%。最近的研究发现采用外侧人路如果外展肌撕裂或愈合不良也有相似的影响。（四）假体角度 许多骨科医生认为髋臼的角度是患者脱位最敏感的因素，一篇经典的文章定义安全范围为外展400100，前倾1 5 0100。在此安全范围之外，脱位率增加4倍，从1.5%增加到6%。最近基于计算机模型，安全范围修正为外展450100和前倾200100。有意思的虽然是前倾角度与不稳的关系密切，但是一些研究却发现外展角度与脱位关系不大。但是普遍认为臼杯位置过于垂直会因为负重的变化和早期的撞击以及活动范围的减少造成较高的偏心性磨损。更倾向于某个确定的髋臼外展角度与臼杯和股骨柄之间有一个最佳的数量关系。这在三维模型上得到了证实，在外展角度较小的情况下需要假体更大的前倾来完成坐、弯腰和系鞋带等动作。 最常见的假体位置不良是股骨柄的过度前倾，研究发现44%的脱位者股骨假体的位置不良而无脱位者仅仅有6%。虽然柄的位置欠佳被认为很少单独引起不稳定，但是当前倾超过200或者后倾大于00并结合其他因素明显提高了脱位的风险。了解股骨柄和髋臼假体的前倾能够防止后侧的不稳定，但是前倾过大能够增加前脱位的风险非常重要。采用计算机模型对股骨柄和臼杯位置的相互作用与撞击和脱位的关系也进行了研究，结果表明股骨假体的位置能减少臼杯的位置不良的响。股骨与髋臼前倾相加为400是最佳值。假体的理想位置不仅依赖于基准线的确定，也有赖于人路的选择、髋臼和股骨柄的相对位置以及患者的因素。可能的导致假体位置不良的因素列于表42-1。表42-1 正确置入假体的潜在陷阱暴露不足解剖变异周围骨赘病人体位不正手术入路内部解剖标志的显露不足，尤其是髋 臼侧如髋关节发育不良的过度前倾会影响真臼边缘的定位骨盆及躯干向前旋转，这样减少了臼 杯真正的前倾后侧人路容易使假体后倾，前外侧人 路易于正确安放臼顶，但是容易使 股骨柄安放错位，尤其是内翻、屈曲， 并且可能会损伤髋外展肌和转子造 成术后脱位（五）假体位置 有报道髋臼假体位于髂骨较高位置时增加脱位率。另一项研究显示较低的假体位置（接近或者位于真正的关节中心）较为稳定。臼杯的位置过高会使股骨与髂骨易于发生撞击，加厚内衬或者增加颈长能在某种程度上解决这个问题。（六）软组织张力 脱位是受多种因素影响的复杂过程，THA周围的肌肉筋膜的张力与髋关节中心的位置、股骨的偏距、关节周围肌肉的紧张度、软组织的顺应性以及后侧软组织修复的质量和由不同手术入路造成的外展肌与粗隆的损伤有关。任何对软组织附着于股骨近端有不良影响的因素均能导致脱位率的升高。其他例子包括股骨近端骨量缺乏或缺如的THA患者脱位率高达两位数。同种异体一人工关节混合移植脱位率达9%25%。另外一些采用近端股骨替代型柄的患者具有相似的脱位率。与传统的髋臼假体配合，它们均具有灾难性10%25%的脱位率。这些结果使一些作者推荐在这些患者中预防性使用双极假体或限制性髋臼假体以减少脱位风险。（七）假体设计1股骨头大小 长期以来一直认为大股骨头能够降低脱位率。大头增加了发生撞击前的活动弧度范围和股骨头脱出髋臼所需要移动的距离。并且，大头能够减少采用长颈时使用颈套的概率，这也减少了早期撞击的发生。大头发生脱位时软组织会产生更大的张力，可防止脱位。虽然理论上有这些优点，但是多数临床回顾研究并不能证实采用大头的优点。甚至有10500例的临床回顾性研究发现股骨头的大小与脱位率并无相关性。随着有证据显示股骨头超过32mm后可产生更多的聚乙烯磨损，临床上大头应用减少。最近，表面处理的进步和聚乙烯耐磨性的提高带来了采用大头的第二次高潮。临床研究也显示了肯定的结果，特别是在翻修术中，采用大头被认为有较好的效果。最近的研究证实在翻修术中采用28mm和32mm股骨头比22mm股骨头能减少不稳定率。一项1999年的2728个髋的研究显示32mm头较26mm头的稳定性明显提高，其中包括初次置换和翻修。但是，仍然缺少使用32mm以上股骨头的数据，这种大小的股骨头可能对不稳定率有更深的影响。高交联聚乙烯和其他