病例原稿.doc

病案男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。实验室检查：肝功AST:71u/l、ALT:92u/l、TBil：58.6umol/L、DBil:36.3umol/L、A/G:29/45g/L，血氨：150umol/L。脑电监测(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT无异常。B超示肝纤维化。医嘱：一级护理，禁食蛋白饮食，静脉注射25的葡萄糖溶液25ml；吸氧；冰帽头部降温；稀醋酸液灌肠，鼻饲25硫酸镁3060ml导泻；口服速尿片20mg3次/日，口服补达秀（氯化钾片剂）1.03次/日；口服培菲康2粒3次/日；口服乳果糖20ml3次/日；静滴20%甘露醇250ml1次/日；静滴甲硝唑250ml1次/日；静滴生理盐水250ml+鸟氨酸、谷氨酸钠、精氨酸；静滴支链氨基酸250ml1次/日；静滴生理盐水250ml+阿拓莫兰(注射用还原型谷胱甘肽)2.4g；静滴葡萄糖250ml+头孢曲松钠3.02次/日。临床转归：3日后肝功AST：15u/l、ALT:12u/l、Tbil：6.5umol/L、DBil:3.6umol/L、A/G36/29g/L，血氨：50umol/L。EEG正常。体检：神志清楚，对答切题，注意力集中，定向力准确，记忆力、判断力、计算力均正常。巩膜黄染减退，扑翼样震颤（-），腹部移动性浊音（-）。引导性问题1、初步诊断？诊断依据？2、可能的病因？这个患者的病因是什么？3、常见诱因？4、发病机制？5、为什么禁食蛋白？6、给予稀醋酸液灌肠、口服乳果糖的原因？案例分析作业患者，常某，男，58岁，2014年01月06日以“发现尿黄，皮肤粘膜黄染10天余”为主诉平诊入院。初步诊断黄疸待查。查体：T:36.6,p:79次/分，BP：126/76mmHg。现患者精神状态差，间断意思模糊，烦躁，食欲差，睡眠差，大便正常，小便黄。化验结果：总胆红素548.4umol/l（0-25），白蛋白31.9g/l（35-55），谷丙转氨酶281u/l,谷草转氨酶548u/l(0-40),PT19.2s（9.6-14）。患者“乙肝”30年，无高血压、心脏病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无外伤、输血史，无食物、药物过敏史。问题：1、该患者当前最可能的诊断是什么？2、该患者存在哪些护理问题？3、应如何对患者进行饮食指导?4、应对患者进行哪些健康教育？答：1、最可能的诊断：肝性脑病2、护理问题：(1)思维过程改变与血氨增高、大脑处于抑制有关(2)营养失调低于机体需要量与代谢紊乱、进食少等有关(3)有受伤的危险与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关（4）有皮肤完整性受损的危险与黄疸致皮肤瘙痒有关（5）知识缺乏缺乏预防肝性脑病发生的知识3、饮食指导：第2页共2页饮食护理原则是控制总能量和蛋白质，减少体内代谢产氨。（1）早期禁食蛋白质饮食（奶、蛋、肉类），可口服果汁、米油、面汤、软烂面条等以碳水化合物为主饮食补充能量。（2）昏迷患者可鼻饲25%葡萄糖溶液，胃排空不良时可选用深静脉滴注25%葡萄糖溶液。待患者神志清楚后，可逐步增加蛋白质饮食每天20g，病情好转后，可每3-5d增加10g，短期内不超过40-50g/d,宜选用植物蛋白。如各种豆类蛋白。（3）并密切注意患者对蛋白质的耐受力，反复尝试，掌握适合病人的蛋白质量。（4）对有食管胃底静脉曲张者，应避免粗糙食物，以免引起出血。4、健康教育：进行健康教育，让患者熟悉易导致肝性脑病的诱发因素，尽可能避免各种诱因的发生。合理安排饮食，对于有肝硬化、曾发生过肝性脑病的患者避免高蛋白饮食，避免使用大剂量利尿剂。指导患者家属注意观察思者性格及行为是否异常，以便早发现早治疗。典型病例 男28岁因右肋疼、乏力4年呕血、便血、昏迷15h急诊入院。患者于5年前工作后感到十分疲乏无力休息疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思饮食肝区疼痛。约半月后发现面色及眼球黄染门诊发现肝大肝功不正常。诊断“肝炎”在本单位治疗半年。黄染渐退疲乏无力基本消失食欲好转。但身体情况较前差只做些轻工作。1年半前因工作劳累疲乏渐渐加重右肋区也经常疼痛食欲不振食量减少为每天4-8两。时有头昏不愿活动不能支持工作而休息。半年前上述症状加重身体日渐消瘦。1个月前继续少量呕血、解黑便。入院前一天晚8时同事发现患者勉强呈站立状衣服扒乱裤子坠地意识欠清楚。地面有一摊黑红色大便烦燥不安晚11时送到我院时已昏迷。在门诊又多次呕吐咖啡色血液解暗红色血便给以止血、输液输血800ml等抢救后收入病房。查体温36.4P140次/minBP12.0/7.5kPa90/56mmHgR32次/min。有鼾声深度昏迷。营养欠佳。面色晦暗手背、颈部有多数蜘蛛痣。肝掌巩膜不黄瞳孔稍散大角膜反射消失。眼睑浮肿。有特殊肝臭味。双肺粗湿罗音。心脏一腹部饱满肝脾肋下未触及。腹叩诊脐以上稍鼓无明显移动性浊音。腹壁反射、提睾反射消失。四肢肌肉松驰膝反射弱巴宾斯基征阳性。血象血色素106g/L血小板47109/LWBC20.6109/L中性92%单核2%淋巴6%。尿蛋白RBC少许透明管型和颗粒管型。大便潜血强阳性。肝功锌浊14单位高田氏反应GPT220A/G=1.8/3。典型病例男，28岁，因右肋疼、乏力4年，呕血、便血、昏迷15h急诊入院。患者于5年前工作后感到十分疲乏无力，休息疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思饮食，肝区疼痛。约半月后，发现面色及眼球黄染，门诊发现肝大，肝功不正常。诊断“肝炎”，在本单位治疗半年。黄染渐退，疲乏无力基本消失，食欲好转。但身体情况较前差，只做些轻工作。1年半前因工作劳累，疲乏渐渐加重，右肋区也经常疼痛，食欲不振，食量减少为每天4-8两。时有头昏，不愿活动，不能支持工作而休息。半年前上述症状加重，身体日渐消瘦。1个月前继续少量呕血、解黑便。入院前一天晚8时，同事发现患者勉强呈站立状，衣服扒乱，裤子坠地，意识欠清楚。地面有一摊黑红色大便，烦燥不安，晚11时送到我院时，已昏迷。在门诊又多次呕吐咖啡色血液，解暗红色血便，给以止血、输液输血800ml等抢救后收入病房。查体温36.4，P140次/min，BP12.0/7.5kPa（90/56mmHg），R32次/min。有鼾声，深度昏迷。营养欠佳。面色晦暗，手背、颈部有多数蜘蛛痣。肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。眼睑浮肿。有特殊肝臭味。双肺粗湿罗音。心脏（一），腹部饱满，肝脾肋下未触及。腹叩诊脐以上稍鼓，无明显移动性浊音。腹壁反射、提睾反射消失。四肢肌肉松驰，膝反射弱，巴宾斯基征阳性。血象：血色素106g/L，血小板47109/L，WBC20.6109/L，中性92%，单核2%，淋巴6%。尿蛋白（），RBC少许，透明管型和颗粒管型（）。大便潜血强阳性。肝功：锌浊14单位，高田氏反应（），GPT220，A/G=1.8/3。血氨140.3mol/L（239g%），凝血酶原时间23s，NPN63.18mmol/L(88.5mg%)。1、患者具有哪些病理生理过程？诊断依据有哪些？2、肝脏的主要功能有哪些？何为肝功能不全？本患者患者为什么出现肝功能不全？3、肝功能不全常见的病因有哪些？列出肝功能不全的类型及其原因。4、列出刚功能不全的主要临床表现。5、肝细胞损害后机体出现肝功能障碍主要表现在哪些方面？其机制如何？6、肝细胞损害后，出现生物转化障碍主要表现在哪些方面？7、何为肝性脑病？该病患者是否患有肝性脑病？属于哪一期？为什么？8、肝性脑病分成哪几期？各期的临床特点如何？9、肝性脑病如何分类？各