微探头内镜超声在食管黏膜下肿瘤内镜治疗中的应用.doc

微探头内镜超声在食管黏膜下肿瘤内镜治疗中的应用微探头内镜超声在食管黏膜下肿瘤内镜治疗中的应用本文来源：论文 / 作者：吴克俭，费素娟，刘玲，安侠 【摘要】 目的 探讨微探头内镜超声（eus）对食管黏膜下肿瘤（smt）行内镜治疗的指导意义。方法 食管smt患者31例首先行微探头eus检查判断病变的起源层次，然后采用高频电圈套器切除术、内镜黏膜切除术（emr）以及囊肿穿刺术给予内镜下治疗。切除标本进行病理学及免疫组化检查。结果 经微探头eus诊断31例食管黏膜下肿瘤均起源于黏膜肌层或黏膜下层，其中平滑肌瘤或间质瘤27例，囊肿4例。27例平滑肌瘤及间质瘤中，21例采用高频电圈套器切除术，6例采用emr方法切除；24例一次切除成功，3例加用热活检钳治疗。无穿孔并发症。4例囊肿中3例成功行内镜下穿刺治疗术，1例穿刺失败，改用高频圈套器切除术。内镜治疗取得26例标本，病理组织学结合免疫组化诊断为平滑肌瘤23例，间质瘤1例，恶性间质瘤1例，慢性黏膜炎症1例。病理与eus诊断符合率为92.8%。结论 微探头eus对食管smt有良好的判断价值，可以提高内镜治疗的安全性。 【关键词】 食管 黏膜下肿瘤 内镜超声检查术 内镜治疗 abstract: objective to investigate the significance of miniprobe endoscopic ultrasonography (eus) in the endoscopic therapy of esophageal submucosal tumor (smt). methods 31 patients with esophageal submucosal tumors underwent miniprobe eus examination for diagnosis of the layers of diseased tissues, followed by endoscopic treatments including high-frequency snare cauterization, endoscopic mucosal resection (emr) and centesis of cyst. the postoperative specimens were performed for histopathological and immunohistochemical examinations. results 31 cases of smt diagnosed by miniprobe eus were derived from muscularis mucosa or submucosa, of which 23 cases were leiomyomas or stromal tumors and 4 were cysts by eus diagnosis. of the 27 leiomyomas or stromal tumors, 21 cases were managed with snare cauterization and 6 with emr. 24 cases were completely resected, and 3 cases were removed by additional method of hot biopsy forceps. there were no complications of esophageal perforation in all cases. of the 4 cysts, 3 were successfully punctured by endoscopy but 1 was failure which was resected by snare cauterization instead. the specimens for endoscopic therapy were obtained in 26 patients. histopathological and immunohistochemical examinations confirmed 23 cases of leiomyomas, 1 case of stromal tumor, 1 case of malignant stromal tumor, and 1 case of chronic mucosal inflammation. the coincidence rate of diagnosis between miniprobe eus and pathology was 92.8%. conclusion miniprobe eus is of considerable value in the diagnosis of esophageal smt, and it can enhance the security of endoscopic therapy. key words：esophagus; submucosal tumor; endoscopic ultrasonography; endoscopic therapy 食管黏膜下肿瘤（submucosal tumor，smt）的性质及起源层次在普通胃镜下难以判断，这给内镜下治疗带来了困难和风险，盲目切除smt易于发生穿孔及大出血等并发症。内镜超声检查（endoscopic ultrasonography，eus）可以很好地解决上述难题。近年来，我们对31例食管smt患者应用微探头eus来辅助smt的内镜治疗，收到了良好效果。 1 资料和方法 1.1 临床资料 经胃镜检查发现的食管隆起性病变31例，均为我院2006年3月2008年7月住院患者。所有病例全部进行eus检查均诊断为起源于黏膜肌层或黏膜下层的食管smt，除外起源于固有肌层的smt。31例患者中，男性18例，女性13例，年龄2876岁，平均年龄48.3岁。食管上段病变7例，食管中下段病变24例。 1.2 方法 1.2.1 微探头eus检查方法 应用olympus gif-240型电子胃镜、olympus eu-m30超声系统、mh-240型超声微探头（频率为20 mhz），采用脱气水充盈法检查。术前按胃镜检查要求常规准备。胃镜检查确定食管隆起性病灶后抽吸食管腔内气体，用注水器注入纯净水，使病灶完全浸入水中。自活检孔插入超声微探头，抵达病变部位，转换超声图像，同时观察内镜与超声图像。观察病灶的起源层次及性质，并测量其最大直径。 1.2.2 内镜治疗方法 直径<1 cm的食管smt采用高频电圈套器套扎后，予电凝切治疗直接切除；直径>1 cm、向食管腔内隆起明显的smt采用内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，emr）予以切除：黏膜下注射110 000肾上腺素生理盐水使病灶充分隆起后高频电圈套器切除。切除标本经内镜取出送病理检查。少数病例内镜下切除后创面有少量组织残留，用高频电热活检钳夹除。eus诊断为囊肿的病例行内镜下穿刺治疗术。 术中部分病例有少量出血，处理方法：应用钛夹法、黏膜下注射法或局部去甲肾上腺素喷洒法进行止血治疗。局部创面较大、较深者给予钛夹封闭。 2 结 果 2.1 微探头eus探查结果与内镜下治疗情况 31例食管smt患者中，微探头eus诊断为起源于黏膜肌层的食管平滑肌瘤或间质瘤27例，来源于黏膜下层囊肿4例，直径0.42.0 cm。4例微探头eus诊断为囊肿的病灶行内镜下穿刺治疗术，其中3例成功，1例穿刺未获成功，改用高频电圈套器直接切除后病理证实为食管平滑肌瘤。其余27例患者中，21例采用高频电圈套器直接切除，6例采用emr方法切除；24例一次切除成功，3例有残留组织加用热活检钳治疗。切除标本常规送病理检查，其中2例切除标本未能取出。5例患者应用钛夹止血或封闭创面，6例行黏膜下注射法，5例行局部去甲肾上腺素喷洒法进行止血治疗。 2.2 内镜治疗术后情况 3例术后有少量黑便，10例术后有胸骨后疼痛、烧灼感，给予奥美拉唑或泮托拉唑常规剂量静脉输注后，35天症状皆缓解，黑便消失。无穿孔并发症。 2.3 病理检查结果 内镜切除标本的组织病理学特征为：平滑肌瘤以梭形细胞或上皮细胞为主要，与间质瘤鉴别困难而不能确定组织来源时，进行免疫组化cd117、cd34、s-100、desmin、平滑肌肌动蛋白（sma）等染色。以cd117、cd34阳性， 且s-100、desmin、sma阴性诊断为间质瘤， cd117、cd34为阴性，desmin、sma阳性，结合组织形态学诊断为平滑肌瘤。26例标本中，病理检查诊断为平滑肌瘤23例，间质瘤1例，恶性间质瘤1例，慢性黏膜炎症1例。病理与eus诊断符合率为92.8%。 3 讨 论 3.1 eus对食管smt的诊断价值 eus具有内镜直视检查及超声扫描的双重优点，能将消化道管壁分为5层结构，目前已成为判断smt的性质及起源层次的最佳方法。微探头eus具有高频率的特点，比专用超声内镜分辨率更高，更适合于较小及浅表病灶的检查。起源于黏膜肌层的食管smt往往较小，应用微探头eus的脱气水检查法可以较好地显示出来。我们在对食管隆起性病变的检查中，可以判断0.4 cm大小smt的性质及起源层次。但微探头eus在显示较大病灶以及较深层次结构时远处回声衰减明显，不易观察到病灶的全貌。由于本组资料均为黏膜肌层及黏膜下层的食管smt，故微探头eus的这一局限性未产生影响。 3.2 食管smt的病理学特征 近年认为消化道间叶源性肿瘤以间质瘤为最常见，在食管以平滑肌瘤为最多。平滑肌瘤与间质瘤在组织学及大体形态上难以区分，多以梭形细胞为主，两者的鉴别主要依靠免疫组化检查1。本组资料中组织病理学不能明确鉴别的病例，均行免疫组化cd117、cd34、s-100、desmin、sma等染色，结果显示食管黏膜肌层来源的smt 23例为平滑肌瘤，1例为良性间质瘤，另1例为恶性间质瘤。 3.3 常见食管smt在eus下的声像表现 间质瘤或平滑肌瘤位于黏膜肌层或固有肌层，呈低回声改变，边界清楚，内部回声多均匀。间质瘤与平滑肌瘤在eus的表现上难以区分，有学者认为平滑肌瘤回声较固有肌层回声稍低，而间质瘤则稍高，但实际eus检查中往往难以准确判断1-2。囊肿位于黏膜下层，呈无回声改变，有时与血管瘤鉴别困难，需与胃镜检查结合进行判断。脂肪瘤为smt中回声最高的病变，多位于黏膜下层。本组1例食管平滑肌瘤回声较低，eus误诊为囊肿，穿刺失败后，经内镜切除送病理检查确诊，原因为在判断eus图像的低回声与无回声上存在偏差，与术者早期开展eus的经验不足有关。另外，eus对间质瘤的良恶性判断特异性不够高3。一般认为，病变较大、边界不清楚、内部回声不均匀或囊样改变者恶性可能性大；反之，病变较小、边界清楚、管壁层次清楚、回声均匀者多为良性。良恶性的鉴别常常需要手术或内镜切除标本来确定。我们在内镜下治疗1例恶性间质瘤，eus图像为稍不均匀的低回声，病变直径约2 cm，来源于黏膜肌层或黏膜下层，采用黏膜下注射后圈套切除的方法成功切除肿瘤，病理及免疫组化检查皆证实为恶性间质瘤。患者本人及家属考虑年龄大而放弃追加手术，3个月后复查胃镜见愈合的溃疡面，目前仍在密切随访中。 3.4 食管smt内镜治疗方法的选择 对于起源于黏膜肌层直径<1 cm的食管smt可采用圈套器圈套直接切除，如采用黏膜下注射易使黏膜下隆起不显著，反而增加圈套的难度。本组采用直接切除法的病例皆顺利切除病灶，未出现穿孔、大出血等严重并发症；少数病例创面有少量渗血，经内镜下止血及术后短暂治疗很快好转，证实该方法是安全、有效的。对于隆起程度明显、直径>1 cm的食管smt可用emr方法增加切除的安全性。文献报道也可应用透明帽法或双腔镜等方法。 eus有助于判断食管smt内镜下治疗的可行性及风险，可以大幅度提高内镜治疗的安全性，避免盲目切除所带来的食管穿孔等严重后果。通常认为，起源于消化道管壁13层的病变，即起源层次不超过黏膜下层者，为内镜治疗的适应证；而源于固有肌层的smt则为内镜治疗的禁忌证。近年这一禁区有所突破，有报道肿瘤主体位于第3层的固有肌层smt可以应用emr方法切除4。彭贵勇等5尝试对起源于固有肌层的间质瘤进行内镜下部分切除以改善食管梗阻症状，无穿孔并发症，但未能完整切除间质瘤。近来周平红等6采用内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，esd）治疗消化道固有肌层肿瘤，10例中发生1例胃底穿孔，使用多枚钛夹夹闭创面后成功愈合。我们认为起源于固有肌层的smt穿孔几率高，内镜下治疗需慎重，对这类患者不宜盲目行emr治疗。因此，食管smt在内镜下治疗术前进行eus检查是重要的，甚至是必须的。故认为eus对smt治疗方案的选择有重要辅助意义。 本组资料证实微探头eus检查对食管smt有良好的判断价值，可以为其进行内镜下治疗提供重要依据，大幅度提高内镜下治疗的安全性。 【参考文献】