第五章 压疮的预防和护理.doc

第五章 压疮的预防和护理 （一）压疮的概念：压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。 易发生在一骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。（二）压疮发生的原因 1.压力因素（1）垂直性压力因素：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。（3）剪力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。 （2） 压疮病人的评估 2.1 对第一位住院患者进行全身皮肤的评估，对容易损伤的部位尤其是骨骼突起部位进行重点评估，对有皮肤损伤危险的患者应每天进行评估。 虽然目前尚无随机对照试验和系统的评价来评价皮肤对预防作用，但许多国家的压疮治疗指南均建议应该对每一位住院患者进行评估，评估的部位应该包括头颅的颞部和枕部、肩胛、脊柱、肘、踝、足跟以及其他受压部位的皮肤，压疮最初临床表现通常为皮肤颜色和感觉的改变，因此评估的过程中不仅要观察皮肤的颜色，如有无发红或红斑，也需要主体皮肤的触觉，对于皮肤较黑的患者，观察皮肤有无发红或红斑较困难，以下征象可能有助于判断：局部皮肤充血，水泡或变色，局部皮温升高，局限性水肿或硬结，应指导并鼓励患者观察自身皮肤的变化。 2.2采用的评估工具应具有良好的信度和效度并全面评估患者的内在和外在危险因素，包括患者的感知觉，运动能力，活动度，皮肤湿度，营养状况，局部皮肤受的磨擦力和剪切力等，压疮危险因素的评估，目前尚无广文献报道关于评估压疮因素的最佳时机和频率，但临床发现大多数压疮于患者入院后2周内发生，一项前瞻性研究观察了家庭病房3个月内压疮的发生情况，结果发现有80%的压疮发生于入院前2周，96%发生于入院前3周，因此，目前公认应在入院前早期（最好在入院后2448小时）对患者进行压疮危险因素的评估，评估的频率可以是1次/月也可以是1次/周，但当患者的状况发生变化时应及时进行再评诂，也有研究建议对加强ICU患者应评估1次/天，普通病房应有2天评估一 次（3） 压疮的预防对有压疮危险的患者应定时改变体位，以尽可能避免发生压疮，改变体位的具体方法目前也尚无大样本的相关研究，仅有小样本研究认为90度翻身对外踝和粗隆部产生很大压力建议采取仰卧位翻身左或右斜30度。 避免在骨骼突出部位进行按摩，传统观念认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环从而有助于预防压疮，但研究发现按摩可以显著降低局部皮肤不温度并使按摩部位的血液循环减少，有很多研究已证实在骨骼突出部们进行按摩可能有害，尸检发现按摩部们的软组织发生退变和撕裂。 3.1对将要进行手术治疗的有压疮的高危因素的患者,在手术过程中应使用减压床垫,可以减少压疮的发生率,据此认为对于具有压疮高危因素的患者,在术中使用减压床垫可以显著减少术后压疮的发生率. 3.2保护和保持皮肤的完整性,关于保护皮肤完整性的具体措施,目前并没有相应的临床试验进行研究,但有指南提出如下建议: 保持充分的液体摄入,制定个人沐浴计划,洗澡时避免使用过热的水和用力揉搓，使用温和的中性清洁剂，使用不致敏，不含酒精的中性洗涤剂。 3.3对新入院患者或病情有变化的患者应进行营养评估并采取适当的干预措施，对患者严重疾病的老年患者应给予营养支持治疗。患者的营养状况与压疮的发生发展有密切的关系，良好的营养状况对压疮预防和愈合有重要的作用，营养不良或营养摄入不足是导致压疮发展和难以愈合的独立的危险因素。 3.4保持皮肤干燥，尤其当患者有大小便失禁时，由于潮湿的皮肤更脆弱，在受到磨擦力和剪切力时更容易受到伤害而导致压疮的发生，因此应尽可能保持皮肤干燥。 营养评估和干预应在患者入院或病情变化时进行，其目的是保证足够的营养摄入以维持和改善患者的营养状况，有指南建议营养评估应包含以下内容：过去和当前体重，营养需求和摄入情况，食欲，有咀嚼和吞咽困难，自主进食的能力，用药史，社会心理因素。文化和生活方式等。虽然实验室指标也可用于评价患者的营养状况和干预效果，但目前尚未有实验指标与压疮的发生发展直接相关。 （4） 压疮的治疗与护理（分四期）压疮是长期卧床患者的并发症之一，轻者可给患者带来痛苦，影响疾病的治疗；重者可并发败血症而危及生命。因此，预防压疮的发生是护理工作中的一大难题。流行病学分析皮肤压疮一般分为3类：青年人神经病学患者；高龄患者；住院患者。随着人口老龄化，家庭病床的开展，老年公寓、敬老院的普及，压疮的治疗和护理已是一个很现实很迫切的问题。1治疗1.1期压疮及时去除病因，阻止压疮的进一步发展。做到勤翻身，翻身时，避免在床上对患者进行拖、拉、推等动作，以避免擦伤患者的皮肤。在患者大便或小便后，及时冲洗会阴部然后擦干皮肤。对有水泡形成的期压疮，未破的小水泡尽量减少摩擦，防止水泡破裂，对于比较大的水泡，应在无菌操作下用无菌注射器将水泡内液体抽出，对于表皮破溃者可涂甲紫溶液，并用红外线或紫外线照射治疗，以保持创面干燥，经过这样的处理，患者一般34 d可痊愈。1.2 期压疮 尽量保持创面的清洁，彻底清除坏死组织，保持引流的通畅，促进肉芽组织生长，另外可采取一种比较有效的治疗方法，即采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌、并具有收敛作用的中草药，如果创面有感染，可用无菌生理盐水或呋喃西林溶液清洗创面，也可采用甲硝唑湿敷或者先用生理盐水清洗创面，然后涂磺胺嘧啶银、呋喃西林。感染的创面应定期取创面分泌物作细菌培养及药敏试验，按培养及药敏试验的测定结果，选择合适的抗生素。另外，纯氧有抑制创面厌氧菌生长，提高创面组织供养的作用，因此可以采取压疮局部持续吹氧法进行治疗，所采取的氧流量为56 L/min，每日吹氧2次，每次15 min，吹氧完毕后，创面暴露。在进行局部治疗的同时，要及时变换体位，勤翻身，避免创面持续受压，保持局部清洁干燥。2 护理方法 2.1 心理护理给患者及家属做思想工作，告诉其在生活和治疗的过程中减少造成压疮的危险因素如受压、摩擦、潮湿等。对于患者本人，思维清晰的患者往往情绪低落，总认为自己成了家庭的累赘，加上创面恶臭，大小便失控，自卑感很强，因此，护理人员应用亲切柔和的语调，关切的眼神，乐观开朗的情绪来感染患者；操作时与其亲切交谈，介绍创面的情况，增加其治疗信心，减轻自卑感。2.2 清洁护理保持床单位清洁、干燥，减少因大小便失禁、引流液污染、出汗多、潮湿等造成的刺激因素，应在患者每次排便后或在其他刺激因素刺激后立即清洗皮肤或擦拭污染物，及时更换污染的衣物，使患者保持清洁、舒适状态。经常按摩受压部位，用红外线或紫外线照射患处，保持皮肤干燥清洁。注意在清洗患者皮肤时，避免使用肥皂等具有刺激性的物质，清洗的过程当中，动作轻柔，防止皮肤损伤。2.3定期翻身减少局部组织受压的时间是防治压疮发生的关键，定时翻身是较为简单的方法，并且这种方法对于压疮的预防和治疗也比较有效。翻身的时间间隔可根据患者的具体情况来定，一般是每12小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次，也可采用电动翻身床进行翻身。有资料表明，住院患者没有压疮发生的最主要经验就是勤翻身。应根据病情需要，建立床头翻身记录卡，有利于岗位责任制的落实，便于压疮的早发现、早处理。2.4加垫可以用小棉枕头或小海绵垫垫于足跟、内踝、外踝及骶尾部，使这些骨突出部悬空，以减少压力，保持血液循环通畅。也可采用各种医疗护理用具如水褥、气垫床等，从而减轻组织所承受的压力，降低骨隆突处的压强，这些方法对压疮的预防和治疗都有一定的好处。2.5注意患者的营养状况患者良好的营养状况是治疗压疮的根本保障。营养不良是导致压疮发生的主要原因之一。也可以延缓压疮的愈合，而高蛋白、高热量、高维生素和丰富矿物质的摄入对组织创面的愈合都是十分重要的。因此对于压疮的患者应多吃营养丰富的食物，如鸡蛋、瘦肉、水果等高蛋白、高维生素、易消化食物，以改善患者营养不良、全身抵抗力差的问题。对全身营养状况特别差的患者，还应该加强支持疗法，可采用肠内营养支持或肠外营养支持。以增强机体的抵抗力，促进创面早日愈合。2.6用药护理 2.6.1百多邦软膏的应用 百多邦软膏为局部抗生素、抗菌谱广，适用于各种细菌性皮肤感染。对于压疮同样适用，它可使创面炎性反应减轻，分泌物减少，从而缩短肿胀时间，促进创面愈合1。2.6.2 白蛋白及云南白药外敷2 这两种方法治疗期压疮效果较好。3讨论压疮是因长期卧床，局部受压，导致血液循环障碍，局部组织持续缺血，营养不良而发生的软组织坏死3。控制压疮发生关键要做到七勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更换、勤擦洗、勤交班。及时变换体位，保持患者皮肤的清洁，针对高危人群做好预防压疮发生的健康教育，认真进行压疮预防知识的传授，真正提高患者的生活质量、减少其费用。另外，营养不良也是压疮形成的主要危险因素之一，也是压疮经久不愈的主要影响因素4。因此根据患者全身营养情况制订结构比例合理的膳食表，少食多餐，保证蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素