抗高血压药物的分类及应用.doc

抗高血压药物的分类及临床应用摘要：高血压病是以循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是全球范围内的重大公共卫生问题。而且高血压又是心、脑血管及肾功能衰竭的主要危险因素。随着国民生活水平的不断提高，人口老龄化的进程不断加速，高血压患者在人群中的比例也逐年成上升趋势。目前降压药物品种繁多，新药的应用也是逐年上升。这样虽然扩大了医师用药的选择范围，但如果用药不合理，就会造成降压药的滥用，加重患者的经济负担。故要求临床医师应对不同患者，在保证疗效和干预可逆转的心血管危险因素的前提下，合理选择具有良好效价的治疗药物。本文就抗高血压药物的分类及临床应用进行综述。总结了六大类一线降压药的发展历史，作用机制及适宜人群。阐述了如何根据患者的实际情况，科学合理的联合使用降压药，以提高治疗效果和患者的依从性，并且最大程度的降低药物的副作用。希望本文能为社区医生在指导高血压患者合理用药上提供帮助。关键词：高血压 抗高血压药物 合理应用高血压病是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。根据流行病学研究，血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素，因此防治高血压是防治心脑血管病的关键。（1田林 抗高血压药物的研究进展和展望 中国实用医药2009年5月第4卷第14期）2010年修订版的中国高血压防治指南中提示，将高血压诊断标准定在收缩压140mmHg和舒张压90mmHg。随着国民生活水平的不断提高，人口老龄化的进程不断加速，高血压患者在人群中的比例也逐年成上升趋势。（1刘羽平 浅谈高血压的临床用药及联合用药的方法 中国保健营养 2013.01（上）根据相关数据表明，中国3574岁的成年人高血压患病率为27.2。1（钱之玉药理学进展东南大学出版社。2005：122）由此可见，如何指导高血压患者合理使用降压药物成为社区医生一项重要服务内容。本文对抗高血压药物的分类，作用机制及临床应用进行综述，为该类药物的合理选用，联用应用提供参考。1、抗高血压药物的分类目前世界卫生组织(WHO)推荐的抗高血压药物有六大类：利尿降压药、受体阻滞药、受体阻滞药、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。2、各类降压药的发展及作用机制2.1 利尿降压药自1957年氯噻嗪作为第一个用于治疗高血压的利尿剂，利尿降压药应用于临床已有半个多世纪的历史。80年代后，欧美诸大临床试验证实，应用小剂量噻嗪类利尿剂，可明显降低脑卒中和冠心病事件的发生、逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。例如老年收缩期高血压方案 (SHEP)试验发现使用利尿剂患者致命性和非致命性冠状动脉事件发生率降低 27%；抗高血压和降脂预防心脏病发作 (ALLHAT)试验发现氯噻嗪使充血性心衰的发生降低 49%,优于赖诺普利或氨氯地平,对收缩压的降幅也高于其他治疗。（1 许钟烨 丁峰 利尿剂临床应用的新进展 上海医药 2009年 第30卷 第7期 293-295）因此利尿剂至今仍被列WHO推荐的一线降压药物之中。其降压机制主要通过排钠，减少细胞外容量来降低外周血管阻力而发挥降压作用，起效平稳、缓慢，持续时间相对较长，服药23周后达高峰，适用于轻、中度高血压，对预防心、脑血管并发症效果较好。（2刘滨娜.谈老年高血压病的药物应用J.中国当代医药,2009,16(5):143-144.）但根据有关研究，长期服用大剂量的噻嗪类利尿剂治疗确实存在对血脂、血糖、血尿酸代谢的影响，（1 李 媛，张应辉 老年人用利尿降压药的注意事项分析 黑龙江医药 vol.25 no.4 2012 ：577-578）故临床推荐剂量为12.525mg/d。代表药物有氢氯噻嗪、吲哒帕胺等。2.2 受体阻滞剂自20世纪60年代以来，受体阻滞剂已广泛应用于临床医学的各个领域，尤其在心力衰竭（HF）、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等的处理中，受体阻滞剂均可发挥极其重要的作用，已成为最广泛应用的心血管病药物之一。此类药物主要通过对过度激活的交感神经活性和心肌收缩力进行抑制，同时使心率减慢而发挥作用。其降压疗效已被多数专家肯定，尤其对青壮年高血压或伴有冠心病 慢性心衰者疗效更为明显。（1周淳. 受体阻滞剂的应用原则及正确使用方法 中国保健营养 2013.03（上）：1048）可分为三代：第一代受体选择性差，以普萘洛尔为代表，目前临床应用相对较少。第二代具选择性1受体阻滞作用，以氨酰心安，美多心安为代表。第三代具有非选择性受体阻滞和选择性1受体阻滞作用，还具有钙拮抗、抗氧化、抗细胞增殖及保护细胞等作用。特别是九十年代美国FDA批准应用的卡维地洛克服了前代对脂类、糖类的不良影响，正被认为是长期治疗高血压安全有效的药物。代表药物为拉贝洛尔，卡维地洛等。2.3 受体阻滞剂最早用于临床的受体阻滞剂是哌唑嗪。由于首剂反应较多及服药后短期内水钠潴留引起耐药现象，而未普遍推广使用。在2003年结束的ALLHAT试验中，心衰病人服1受体阻滞剂多沙唑嗪组的心血管事件发生率明显多于利尿剂组，死亡率明显升高，故1受体阻滞剂组被提前中止研究，2003年的JNC7也未将受体阻滞剂列为降压治疗的一线用药。但是同年公布的欧洲高血压治疗指南仍将受体阻滞剂列为常用六大类一线用药之中。该类药物的作用机制是选择性阻滞突触后1受体而引起周围血管阻力下降，产生降压效应。（1陈永久 高血压的药物治疗 中国实用医药2010年1月第5卷第1期：151）因此，1受体阻滞剂对部分高血压的发病机制有较强针对性，尤其适用于小动脉发生结构性改变之前，单纯因血管平滑肌张力增高而导致血管阻力增加的患者。长期服用该类药物可对脂质代谢产生有益的影响，而对糖代谢并无不良作用，并可改善组织对胰岛索的敏感性。其代表药物包括哌唑嗪，特拉唑嗪及近年来问世的多沙唑嗪，曲马唑嗪。2.4 钙离子拮抗剂钙拮抗剂在1962 年即已被证实能有效地治疗急性高血压，70 年代后期才被广泛地研究 和应用于治疗高血压病。钙拮抗剂是80 年代发展起来的一类心血管新药。它带来了心血管 治疗的一场革命现以广泛应用于高血压、冠心病、心率失常、脑血管病的治疗。根据此分类，第一代钙拮抗剂均为短效。特点是：量效关系难以预测。这是因为生物利用度低，波动大，造成个体内和个体间的药物血浆浓度波动大。由于快速的血管扩张和交感神经系统激活引起反射性心动过速、心悸和头痛，尤其以硝苯地平最为明显，这是因为此药的达峰时间较短（1h）。作用持续时间短。半衰期短、清除率高，使高血压患者的血压和心绞痛患者的心肌缺血的控制很难实现24h的有效覆盖，在清晨的血压和缺血高峰期患者不能得到保护。血管选择性差，如维拉帕米和地尔硫卓具有明显心脏作用，包括负性变时、负性传导和负性变力作用。第一代钙拮抗剂对充血性心力衰竭都有不利影响，使预后恶化。第二代钙拮抗剂的药代动力学特性有所改善或血管选择性有所提高。IIa类与第一代钙拮抗剂相比，血管扩张所致的副作用减少减轻，因为它们的血浓度达峰时间延长，起效较慢。它们的半衰期延长，作用持续的时间延长。IIb类的血管选择性提高，对心脏的负性变力性、负性变时性和负性传导作用减弱，药代动力学也有所改善，但生物利用度仍很低，谷峰血浆浓度波动较大。作为第三代钙拮抗剂的主导药物是氨氯地平，其药物的口服后生物利用度高（64%），稳态后谷峰血浆浓度波动小，血浆半衰期长达35-50h，无需缓释剂型。它在钙通道复合结构上，在结合部位有高度特异性的亲和力。这种受体结合的特性使氨氯地平的作用起始缓慢，消失也慢。因此目前我们临床上使用的钙离子拮抗剂一般是指长效的制剂。HOT研究采取以钙离子拮抗剂非洛地平为基础的逐步联合方案显示，以钙离子拮抗剂为首选的方案比以利尿剂受体阻滞剂为首选的联合降压方案，使心脑血管事件发生风险从降低30增加至降低50。（ 陈源源 钙离子拮抗剂的应用现状及前景展望 中国全科医学 Jul2010 vol.13 7D: 5253）2.5 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI的发现源于蛇毒，第一个应用于临床的ACEI替普罗肽，是1971年从巴西蝮蛇的毒液中分离出来的，为注射剂型，且价格昂贵。因此对其经行了分子改造，获得了第一个具有较好口服生物利用度的ACEI化合药物卡托普利。鉴于第1代ACEI存在有味觉丧失和肾毒性等缺点，因此 需寻找具有末梢性、不良反应少的化合物。1976年日本药学 家从酞嗪系列诱导体中，筛选出第2代ACEI依那普利。在此 后20年中ACEI的研究迅速发展，上市新药近百种，用于临床 达20种，适应证也日趋扩大，除作为抗高血压药和治疗充血 性心衰外，也用于预防左心室肥大，减少局部缺血对心肌的损 害及减少糖尿病者的肾小球病变等。最早应用于临床的是从蛇毒中提取的九肽-，近年来人们研制出了20余种ACEI类药物，目前临床应用较多的有雷米替利等。 防止和逆转心血管重构；马国敏等1探讨高血压左室肥厚(LVH)药物逆转治疗的进展，证实ACEI为目前最有效的逆转LVH的药物； 肾脏保护功能：目前ACEI在治疗肾性高血压、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭及治疗预防糖尿病肾病的作用上已得到肯定。Deferrari等认为ACEI是治疗糖尿病伴肾功能受损的第一线药物；(1 张宁仔，杜日映心血管病学-理论与实践人民军医出版社，2007：502.)2.6 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素拮抗剂的研究始于1976年。当时第一个被发现的肽类药物是沙拉新(saralasin),但