组织化学与免疫组化在软组织肿瘤诊断中的应用.doc

组织化学与免疫组化在软组织肿瘤诊断中的应用中山大学附属第一医院病理科 薛玲思考软组织肿瘤的特点有哪些？常用的免疫组化染色方法有哪些？一、软组织肿瘤的特点软组织是人体内分布最广泛的组织，其总体积大约占我们机体的左右。广义上的软组织是指除了皮肤表皮及附件、内脏、骨骼及淋巴结外的所有组织，其中也包括神经外胚叶组织。狭义的软组织则不包括神经外胚叶组织。起源于软组织的肿瘤统称为软组织肿瘤。（一）分布的广泛性和种类的多样性软组织肿瘤种类繁多，广泛分布于全身各处。把软组织肿瘤按照其组织来源分为了九个大类，多个亚型。软组织肿瘤大多为良性，手术切除后预后良好，但软组织肉瘤预后差。软组织肉瘤的组织学类型也有种以上，好发部位依次为四肢（最常见的是大腿）、躯干、体壁、腹膜后等。在组织学类型方面，软组织肉瘤的发病率依次为：恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤等。（二）形态结构的复杂性1.软组织肉瘤的细胞形态和组织结构非常复杂，常见的细胞形态包括（1）梭形细胞：是软组织肉瘤中最常见的细胞形态。（2）圆形、卵圆形细胞。（3）多形细胞：指的是瘤细胞的大小、形状不规则（梭形的、圆形的、卵圆形的，或者是小细胞的，大细胞的，甚至有巨细胞）。瘤细胞核可以是单核，也可以是多核。（4）上皮样细胞：是瘤细胞的胞浆丰富具有上皮样细胞的特征。2.软组织肿瘤的组织结构（1）腺泡样型：即肿瘤细胞形成腺泡样结构，如腺泡状软组织肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤都常常有腺泡样结构形成。（2）黏液型：指肿瘤组织中可出现原始黏液样间叶组织、黏液细胞或黏液样变化。如来源于神经或是脂肪的肿瘤里可以看到明显的黏液变。（3）双相分化型：表现为瘤组织一部分向上皮分化；另一部分则分化为梭形间叶组织。如滑膜肉瘤就可以看到双向分化的特点。（4）车辐状型：指肿瘤细胞形呈旋涡状排列，是组织细胞原性肿瘤最常见的排列特征。瘤细胞呈梭形，呈编织状排列。这是软组织肿瘤最常见的细胞类型和排列方式；血管肉瘤的图片，显示肿瘤细胞呈上皮样形；肿瘤细胞呈短梭形，漩涡专排列；显示出肿瘤细胞的多形性，可以看到瘤细胞呈短梭形，大小不一，形态不一，中央是一个多核的瘤巨细胞。（三）诊断的困难性主要表现在如下几方面：1. 肿瘤的良恶性不易划分。2. 同一组织来源的肿瘤可表现为不同的细胞形态而不同来源的肿瘤又可有相同的细胞形态。3. 部分肿瘤由于分化太低，组织起源难以确定。如富细胞性平滑肌瘤和高分化平滑肌肉瘤都是起源于平滑肌，但是由于细胞大小比较规则，没有明显的异形，所以常常很难鉴别其良恶性。有些恶性肿瘤，如脂肪肉瘤、高分化纤维肉瘤、高分化的平滑肌肉瘤，由于细胞分化得很好，异形性不明显，核分裂少见，坏死不显著，常常会被误诊为良性肿瘤；如梭形细胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、良性血管内皮瘤，富细胞性平滑肌瘤等，由于瘤细胞密集，核分裂易见，瘤细胞多形性呈浸润性生长，而又常被误诊为恶性肿瘤。 二、软组织肿瘤的临床病理诊断软组织肿瘤的病理诊断应包括组织学分型，肉瘤还要进行分级。病理医生在对组织切片作出最后诊断时，除了重视肉眼和镜下特点外，还应非常注意结合临床情况以及影像学检查结果。此外，患者的年龄、肿瘤的部位和深浅、有无疼痛、甚至性别等都会在不同程度上对软组织肿瘤的诊断提供帮助。作为一个病理医生，要特别注意这一方面的资料。如恶性纤维组织细胞瘤，常常见于50岁以上的中老年人。因此，对于30岁以下（尤其是20岁以下）的人，诊断为恶性纤维组织细胞瘤，要慎之又慎，格外小心，以免造成误诊。肿瘤有一定的好发的部位。如纤维组织细胞瘤、皮肤纤维肉瘤等，都是发生在皮肤或者浅部组织；脂肪肉瘤常发生在深部的软组织，一般位置都比较深，如肌腱或腹膜后等部位；滑膜肉瘤好发在大关节的旁边；上皮样肉瘤、恶性腱鞘巨细胞瘤等，常发生在小关节。平滑肌肉瘤、透明细胞肉瘤，多见于女性。而鼻咽、血管纤维瘤则几乎全部发生在男性。由于软组织肿瘤的形态表现多样、复杂，所以对那些低分化软组织肉瘤，要单凭常规切片来确定其组织起源有时是非常困难的，常常要借助一些其它辅助检查手段，如免疫组化、特殊染色及电镜等帮助诊断和鉴别诊断。三、组织化学与免疫组化在软组织肿瘤诊断和鉴别诊断中的应用以前，特殊染色是一种非常常用的病理诊断的辅助手段。但是现在，已经逐渐的被免疫组化所替代。（一）软组织肿瘤病理诊断中常用的组织化学（特殊）染色1.网织纤维染色（嗜银纤维染色）：常用于鉴别血管内皮瘤和血管外皮瘤，是一种非常有用的、简单又便宜的染色方法。2.PAS染色：常用于诊断肉瘤及腺泡状软组织肉瘤。肉瘤的细胞里面含有比较丰富的糖原，用染色就会出现一个紫红色的阳性反应。腺泡状软组织肉瘤的瘤细胞胞浆里面可以看到一种抗淀粉酶消化的菱形结晶体，可以通过染色显示出来。3.脂肪染色：苏丹和油红染色对低分化脂肪肉瘤的诊断有意义。此外还有VG染色、Masson三色染色、PTAH染色、黑色素染色等。（二）免疫组化在软组织肿瘤诊断中的应用1.免疫组化的概念及其基本原理免疫组织化学是在免疫学和组织化学的基础上发展起来病理学技术，其原理是用特异性的单克隆或多克隆抗体检测组织切片中存在相应抗原。特异性抗体在适当条件下与组织切片中的抗原结合后，通过标记在抗体分子上的酶将显色剂氧化，显色物质沉淀在抗原抗体结合的部位，从而显示抗原所在的位置细胞膜、细胞核、胞浆，并根据染色的强弱判断抗原的多寡。免疫组化在临床病理诊断中的主要作用是对肿瘤的来源以及HE难以诊断的肿瘤进行诊断和鉴别诊断。多数情况下对肿瘤的良恶性鉴别意义不大。2. 常用免疫组化染色方法（1）直接法：直接将酶或荧光素标记在一抗上。特异性强但敏感性差。（2）间接法：将酶或荧光素标记在二抗上。特异性强且敏感性较直接法好。（3）PAP法：过氧化酶抗过氧化酶复合物法。（4）ABC法：卵白素-生物素-过氧化酶复合物法。3.免疫组化的检测系统最常用的是辣根过氧化物酶二氨基联苯胺(DAB)系统，其阳性信号呈棕黄色细颗粒状。主要优点为经济适用、反应产物不溶于水和有机溶剂，染色片可长期保存。缺点是有一定的致癌作用。4.免疫组化结果的解释根据抗原在细胞及亚细胞存在的部位不同，免疫组化阳性信号可定位于：（1）细胞核：如Ki-67、ER、PR、P53、TTF-1等，这些抗体、抗原都是位于细胞核的。（2）细胞浆和/或细胞膜：CK，CerBb-2，CD20等。（3）少数定位于核旁高尔基氏器：如CD30。 TTF-1(+)；Ki-67(+)；CD20的一个免疫组化染色片，是一个淋巴瘤的。它的阳性部位是出现在细胞膜；Hepatocyte胞浆(+)；Thyroglobulin(+)；CD30阳性信号定位于细胞膜及细胞核旁，可以看见细胞核旁有一个非常明显的棕黄色的、圆形的、球形的这样一个阳性反应。同时，它的这个细胞膜也是阳性的。5.临床常见的软组织肿瘤及其相应阳性表达的免疫标记物（1）纤维(肉)瘤：Vimentin。（2）脂肪(肉)瘤：Vimentin S-100，Mdm2。（3）平滑肌(肉)瘤：Vimentin，Desmin，HHF-35，SMA。（4）横纹肌(肉)瘤：Vimentin，Desmin，HHF-35，myogenin，MyoD1，myosin，myoglobin。（5）恶性纤维组织细胞瘤：Vimentin，CD68，A-AT Mac387，lysozyme。（6）血管肉瘤：Vimentin，CD34，CD31，HHF-35。（7）骨外Ewing肉瘤：NSE，CgA，Syn，CD56。（8）滑膜肉瘤：Vimentin，CK，EMA，CD99。（9）上皮样肉瘤：Vimentin，CK，EMA。（10）透明细胞肉瘤：Vimentin，CK，S-100，HMB-45。平滑肌瘤Actin（+）；、是恶性纤维组织细胞瘤，其中显示AAT（+），显示CD68（+）；、横纹肌肉瘤，细胞比较密集，胞浆比较少，其中显示Myogenin（+），显示MyoD1（+），因此可以确定这个细胞是一个来源于横纹肌细胞的肿瘤。 6.免疫组化结果分析时的注意事项（1）HE形态是基础，当形态学与免疫组化结果出现矛盾时，以形态学为主。（2）注意排除假阴性或假阳性结果。（3）注意相同的抗体在不同情况下使用时阳性结果的意义。（4）注意结合临床、影像学及其相关检查。7.影响免疫组化检测阳性率的关键因素（1）标本固定：标本一定要及时、充分固定；固定液用10%福尔马林；固定时间以2448小时为佳。（2）抗体效价。（3）实验操作技术。学习收获：1.软组织肿瘤常要借助免疫组化、特殊染色及电镜等辅助检查手段来诊断和鉴别诊断。2.常用的组织化学染色有网织纤维染色、PAS染色和脂肪染色。3.免疫组化在临床病理诊断中的主要作用是对肿瘤的来源以及HE难以诊断的肿瘤进行诊断和鉴别诊断。 血管源性肿瘤中山大学附属第一医院病理科 李智思考血管组织肿瘤的特点有哪些？恶性血管瘤怎样鉴别？上皮样血管瘤与木村病如何鉴别？一、概述血管组织肿瘤主要包括有瘤样病变、血管扩张性病变、良性肿瘤、中间性肿瘤和恶性肿瘤五大类。其中良性血管瘤是最常见的软组织肿瘤之一。血管组织肿瘤是软组织肿瘤中比较复杂的病变，不同病变之间以及同种病变不同亚型之间的组织学表现相类似，有时不容易区别，给临床病理诊断和鉴别诊断带来困难。（一）良性血管肿瘤良性血管肿瘤包括毛细血管型（婴幼儿富于细胞性血管瘤、化脓性肉芽肿、获得性簇状毛细血管瘤、樱桃血管瘤、疣状血管瘤），海绵状型，动静脉型，静脉型，微静脉型，深部血管瘤（肌内型、滑膜型、神经内、淋巴结内），上皮样血管瘤，鞋钉样血管瘤，血管瘤病，梭形细胞血管瘤和脾脏窦岸细胞血管瘤等。血管瘤多见于婴幼儿和儿童。大多数血管瘤为毛细血管瘤，在组织学上常呈小叶状分布。有时富于细胞，如婴幼儿富于细胞性血管瘤。这种类型中，可出现多少不等的核分裂像，但极少发生恶变。（二）中间性血管肿瘤中间性血管瘤是一组介于良恶性之间的肿瘤。根据其生物学行为，又可分为局部侵袭性和罕见转移型两个亚型。1. 局部侵袭型：主要为卡波西型血管内皮瘤。2. 罕见转移型：主要有网状血管内皮瘤、血管内乳头状血管内皮瘤、多形性血管内皮瘤、复合型血管内皮瘤、上皮样肉瘤样血管内皮瘤、卡波西肉瘤。（三）恶性血管肿瘤血管肉瘤较少见，包括上皮样血管内皮瘤、软组织血管肉瘤、上皮样血管肉瘤。根据生物学行为又分为低度恶性和高度恶性两个类型。其中上皮样血管内皮瘤和分化好的血管肉瘤为低度恶性，分化差的血管肉瘤和上皮样血管肉瘤属高度恶性。二、良性血管肿瘤（一）毛细血管瘤毛细血管瘤是婴幼儿最常见的血管瘤。多见于头面部，尤以口唇和眼睑部多见。病变位于真皮内，由增生的毛细血管组成。增生毛细血管呈分叶状或结节状排列，小叶间为纤维结缔组织。1.婴幼儿富于细胞性血管瘤：又称草莓痣、幼年性血管瘤或婴幼儿良性血管内皮瘤，是一种不成熟的毛细血管瘤。新生儿出生数周后出现，似胎记，头颈部和耳前区多见，常迅速增大。但随后数年终消退。约80%左右的病例，在7岁以内消退，仅留小的色素斑。镜下表现如图所示，病变呈结节状由胖梭形内皮细胞构成，管腔不明显，可以见中等量核分裂像。当病变趋向成熟时，类似毛细血管瘤。此图显示婴幼儿富于细胞性血管瘤小叶结构不清晰。2. 化脓性肉芽肿：又称为肉芽组织形血管瘤或分叶状毛细血管瘤，是毛细血管瘤的特殊亚型。病变位于皮肤或黏膜表面，呈息肉状生长，多发生于20岁以上成年人，尤以妊娠妇女多见。好发于牙龈、手指、面部、外观呈息肉性小肿块，直径约23cm，紫红色，质软。左图显示发生于手指的化脓性肉芽肿，大体可见肿物呈隆起于皮面的紫红色小结节，体积小，质软。右图显示化脓性肉芽肿的镜下表现。病变处可见表皮变扁平、萎缩，有时可有溃疡。低倍镜下，肿物呈分叶状结构，外生性生长，肿物由粗壮或者分叶状分布的增生性毛细血管组成。（二）海绵状血管瘤 病变由扩张的薄壁大血管组成，管壁为扁平内皮细胞。管腔内充满血液，部分区域可见毛细血管型的形态。位置较深，体积较大，且大多不会自发性消退。上图显示典型的海绵状血管瘤的组织学特点，可见扩张的薄壁大血管管腔内充满了血液。右图显示为海绵状血管瘤的一个少见亚型窦状血管瘤。镜下病变的特点：由许多扩张的、近邻的薄壁血管组成。血管腔系呈窦样或筛孔状，有时血管腔可相互连通。此种类型应注意和分化好的血管肉瘤相鉴别。其区别点在于，血管肉瘤呈浸润性生长，且内皮细胞有异形性或多层排列，而窦状血管瘤没有上述特点。（三）静脉性血管瘤 静脉性血管瘤是由大小不等的厚壁静脉性血管所组成的良性血管肿瘤。主要见于成年人，位于深部软组织内，呈缓慢生长，可伴有静脉石的形成。 左、中、右上图均表现静脉性血管瘤中扩张的静脉和管壁平滑肌的不均衡的表现。（四）微静脉性血管瘤微静脉性血管瘤由不规则分支状微静脉性小血管所构成。较少见，好发于青年人，以肢体多见，尤以前臂常见。大体表现为孤立性、紫红色或红色的结节。镜下表现如右图所示，病变位于真皮内，由增生的薄壁小静脉性血管构成，呈不规则分支状，在真皮层内呈浸润性生长。血管管腔狭窄，内皮细胞有时略肥胖。血管间为增生的纤维结缔组织。（五）上皮样血管瘤上皮样血管瘤是一种内皮细胞呈上皮样改变的良性病变。对该病变的认识目前尚存在分歧，曾被称为血管淋巴组织增生伴嗜酸性粒细胞增多症，认为同木村病是同一种病。后因内皮细胞呈组织细胞样，又称为组织细胞样血管瘤，后命名为上皮样血管瘤，并认为与木村病是完全不同的病变。但是，目前仍有学者认为该病变与木村病是同一种疾病的不同阶段。镜下表现特点：病变由分叶状成簇的毛细血管性小血管组成。部分病例内可见中至大的血管组成，血管内衬胞质丰富是伊红染的上皮样内皮细胞。边缘突向血管腔，有学者形容为呈扇贝样、鹅卵石样或墓碑石样突入管腔内。多数病变于增生血管周围可见轻至中度慢性炎症细胞浸润，有时可以见较多嗜酸粒细胞浸润。在临床上，上皮样血管瘤需注意与木村病相鉴别。除了在流行地域、性别、年龄和临床表现有所区别外，主要是观察内皮细胞的形态特点，以鉴别诊断。（六）深部血管瘤 深部血管瘤是发生于深部软组织的血管瘤。包括包括肌内血管瘤、滑膜血管瘤、神经类血管瘤和淋巴结类血管瘤四个亚型。 其中肌内血管瘤最为常见。组织学上由分化良好的血管组成，可呈毛细血管型、海绵状血管型或混合型。右图显示的是海绵状血管瘤。 神经类血管瘤极为罕见，组织学上多为海绵状血管型。 （七）鞋钉样血管瘤鞋钉样血管瘤是一种具有特殊内皮细胞形态的血管瘤，属鞋钉样血管肿瘤家族中的良性病变，另外两种病变为中间性的网状血管内皮瘤和Dabska瘤。本瘤好发于年轻人，多位于四肢、躯干皮肤，有时会伴有色素沉着。其镜下特点如图所示，病变位于真皮层内，真皮浅层呈海绵状血管瘤样，深层为不规则狭窄血管。扩张血管内衬的内皮细胞呈鞋钉样或火柴头样，有时可形成小的乳头状突起，如左图所示。免疫组化显示鞋钉子样内皮细胞表达CD31，少数病例表达CD34，如右图所示。（八）梭形细胞血管瘤本瘤好发于2040岁的青年人，多位于四肢远端，表现为单个或多个红色或紫红色结节，周界清楚，但无包膜，直径多不超过2cm。组织学表现如右图所示，病变位于真皮下或皮下组织。主要由海绵状血管瘤区域和实体梭形细胞区域两个部分共同构成。比例不一，但梭形细胞占主导地位。梭形细胞常与血管混合存在，血管或扩张或呈不规则裂隙样结构。间质中常有红细胞外散，类似卡波西肉瘤样结构。另外可见空泡状细胞，免疫组化Vimentin阳性，CD34阴性。由于梭形细胞血管瘤中既有海绵状血管瘤的成份，也有梭形细胞成份，故在临床上应注意与海绵状血管瘤和卡波西肉瘤相鉴别。对于海绵状血管瘤来讲，该瘤没有实性梭形细胞区域，也看不见空泡状圆形细胞。而对于卡波西肉瘤来说，一般不具有海绵状血管瘤区域，也没有成簇状分布的圆形空泡状细胞。另外，免疫组化卡波西肉瘤的梭形细胞CD34阳性，而梭形细胞血管瘤梭形细胞CD34阴性，可以鉴别诊断。三、中间性血管肿瘤（一）卡波西型血管内皮瘤卡波西型血管内皮瘤好发于婴幼儿或儿童，组织学上兼具毛细血管瘤和卡波西肉瘤样形态的血管内皮瘤。多数发生于腹膜后和皮下，也可发生于深部软组织。皮肤病变为周界不清的紫色斑块。其病变特点如上图所示。病变由浸润性生长的结节组成，结节间为纤维组织间隔，增生的结节呈纵横交错的短梭形细胞条索和新月型或裂隙状的血管组成，类似卡波西肉瘤，部分病例于结节内可见散在的圆形或上皮样内皮细胞，似肾小球样。细胞胞质丰富，内含空泡，但无细胞异形性，核分裂像罕见。免疫组化显示梭形细胞CD31和CD34阳性，部分梭形细胞表达SMA，提示可能存在血管周细胞。（二）血管内乳头状血管内皮瘤血管内乳头状血管内皮瘤是极少见的血管肿瘤，发生于皮肤和皮下组织内，由增生的毛细血管型血管组成，内衬立方形或柱状内皮细胞。有时在管腔内可形成丛状结构，好发于儿童。大体表现为皮肤或皮下缓慢生长的无痛性结节，周界不清，部分病例可伴有囊性变。其病变特别如图所示，肿瘤由大而分化好的血管组成，管腔内有增生的内皮细胞。低倍镜下像海绵状淋巴管瘤，增生的内皮细胞形成乳头状突向管腔内。特征性的结构是构成乳头的柱状细胞内皮核，位于向管腔面的一端，像鞋钉样的结构，乳头的核心为透明的肌质。免疫组化显示瘤细胞CD34和CD31均成阳性。本瘤应注意与鞋钉样血管瘤和血管肉瘤相鉴别。鞋钉样血管瘤具有双向生长的血管形态，仅在真皮浅层扩张血管的内皮细胞呈鞋钉样。深部常为狭窄的，不规则裂隙样血管。而且，间质中多无淋巴细胞浸润。血管肉瘤的瘤内血管多不规则，呈裂隙状或血窦样，并相互吻合交通。内皮细胞有异形性，常见核分裂项，而且不呈乳头状生长。另外，血管肉瘤内，可见实性分化较差的梭形细胞区域。这些特点可以与血管内乳头状血管内皮瘤相鉴别。(三）卡波西肉瘤卡波西肉瘤是由排列成条束状的增生梭形细胞构成的病变。梭形细胞被含有红细胞的裂隙样血管腔所分隔，呈筛孔或蜂窝状结构。在梭形细胞内或细胞外，可见PAS阳性的透明小体。梭形细胞之间常见外散的红细胞和含铁血黄素沉积。临床上卡波西肉瘤可分为四种类型：慢性地方性或经典型、淋巴结病相关或非洲地方型、移植相关或医源性、AIDS相关型或与AIDS相关的流行性型。大体表现最初为远端肢体皮肤多发性的结节，呈紫色或棕褐色。逐渐向肢体近端发展融合而形成斑块或息肉状，可伴有溃疡形成，如右图所示。其镜下特点如图所示，上图显示卡波西肉瘤形成的息肉样外观，低倍镜下观察好象化脓性肉芽肿样的结构。免疫组化显示梭形细胞CD34阳性，CD31阳性。四、恶性血管肿瘤（一）上皮样血管内皮瘤上皮样血管内皮瘤是一种具有转移潜能的血管肿瘤，由短索状和巢状排列的上皮样内皮细胞构成，基质呈黏液透明样，有时可见钙化和骨化。其组织学特点如图所示，左上图显示网纤维染色时，肿瘤组织内有丰富的网织纤维。右上图显示，瘤细胞呈短索状或小槽状分布。肌质呈黏液透明变性。左下图显示，瘤细胞呈圆形、多边形或略带梭形，常见胞质内管腔或空泡形成。右下图显示，有时管腔内或空泡内有单个或多个红细胞。细胞核成空泡状，核仁不明显，核分裂像少见或不见。1/3病例中会出现瘤细胞核的不典型性表现为核大不规则，核仁明显，可见核分裂像。 （二）血管肉瘤 血管肉瘤是一种瘤细胞在不同程度上重演正常内皮细胞形态和功能特点的恶性肿瘤。多数病例发生于皮肤和浅表软组织，而深部软组织较少发生，与其他类型的软组织肉瘤有所不同。发生于皮肤的血管肉瘤最常见，多见于老年人头顶部，病变初起时呈瘀斑或血肿样，边界不清，易误诊为良性病变。病变进展后，范围变大，可呈斑块状或结节状，伴出血和溃疡形成。 其组织学特点如图所示，左、右上图均显示分化好的血管肉瘤浸润性生长于真皮层和皮肤附件周围。左、右下图均显示血管肉瘤管腔形态和大小不规则，并且相互沟通的倾向，形成交通状的血窦网。 分化良好的血管肉瘤初看似周界不清的血管瘤，但血管肉瘤在真皮下或皮下呈浸润性生长。分隔胶原或脂肪，这是血管肉瘤的一大组织学特点，并且可以见到呈簇状或者呈片状分布的梭形细胞。除了分化良好的区域外，少数病例部分区域可呈分化较差的表现，内皮细胞出现明显异型性，核分裂像易见，并见束状或片状分布的梭形细胞，这时血管网的结构则不明显，有时难以与纤维肉瘤或肉瘤样癌相鉴别。血管肉瘤在临床上因注意与上皮样肉瘤、恶性黑色素瘤、卡波西肉瘤、纤维肉瘤和梭形细胞癌相鉴别。（三）上皮样血管肉瘤上皮样血管肉瘤是一种瘤细胞呈上皮样的血管肉瘤，多发生于深部软组织。大体表现为肿瘤体积一般较大，出血明显，周界不清。好发于老年人，男性多见，多位于四肢深部软组织，尤以下肢多见，也可发生于实质性脏器。镜下表现为成片的上皮样肿瘤细胞，核大，空泡状，核仁明显，可见核分裂像。少数细胞内可见空泡，内含红细胞。部分区域可以见到不规则的分支状血管性腔系。由于上皮样血管肉瘤瘤细胞具有上皮样结构的特点，故在临床上应注意与几种具有上皮样细胞形态的肿瘤相鉴别。如上皮样肉瘤样血管内皮瘤，上皮样血管内皮瘤和上皮样肉瘤。本表显示了上皮样血管肉瘤与这几种具有上皮样细胞特点的肿瘤的鉴别要点。需注意的是这几种肿瘤免疫组化均可CD31、CD34、CK阳性。故在鉴别诊断时，应认真观察病变的组织学形态表现，如肿瘤的生长方式、血管的形成与否，这对肿瘤的鉴别诊断十分重要。学习收获：1.血管肿瘤是软组织肿瘤中较为复杂的病变。病变类型多，各亚型间鉴别困难。2.诊断时要多取材全面观察，注意病变特点并结合免疫组化得出正确的诊断结果。 脂肪组织肿瘤中山大学附属第一医院病理科 李智思考脂肪瘤与脂肪瘤样脂肪肉瘤、脂肪垫、错构瘤如何鉴别？脂肪母细胞瘤与黏液性脂肪肉瘤如何鉴别? 多形脂肪瘤与分化良好的脂肪肉瘤如何鉴别？一、概述（一）良性肿瘤WHO2002年版的分类，良性脂肪组织肿瘤主要有五大类，即经典型脂肪瘤、脂肪瘤的各种亚型，脂肪瘤样肿瘤、脂肪瘤病和冬眠瘤。脂肪瘤样的各种亚型包括有血管脂肪瘤、肌脂肪瘤、软骨样脂肪瘤等。脂肪瘤样肿瘤包括有肌间脂肪瘤、神经脂肪瘤等。（二）恶性脂肪肿瘤即脂肪肉瘤，是成年人最常见的软组织肉瘤之一。分为五个亚型，这五种亚型在生物学行为和组织病理学上均有各自不同的特点。与1994年WHO分类相比，2002年版的脂肪肿瘤中增加了肌脂肪瘤、软骨样脂肪瘤和混合性脂肪肉瘤。将发生于肾脏的血管平滑肌脂肪瘤和发生于骨膜后的髓脂肪瘤不再列如软组织脂肪肿瘤中。将分典型脂肪瘤、分化好的脂肪肉瘤视为一种中间型局部侵袭性肿瘤。二、良性脂肪肿瘤脂肪瘤由成熟脂肪细胞组成的良性肿瘤是成年人最常见的软组织良性肿瘤。根据其发生部位，大致可以分为三种类型：浅表型脂肪瘤、深部脂肪瘤、关节旁或骨旁脂肪瘤。临床上，大多数病例表现为缓慢生长的无痛性肿块，常见于四肢和躯干。当体积较大时，可因压迫周围神经引起疼痛。大体：浅表性脂肪瘤多有菲薄的纤维包膜，球形或分叶状，大小不一，但多小于5cm，很少超过10cm；深部脂肪瘤外形不规则，体积较大，超过5cm。镜下：与正常脂肪组织相似，脂肪细胞大小形态一致，间质血管丰富，但受脂肪细胞挤压而不清晰。可出现梗死、出血、钙化、囊性变等继发改变。脂肪瘤细胞之间含有较多胶原纤维时，又可称为纤维脂肪瘤。当间质有广泛黏液变形时，又称为黏液脂肪瘤。伴有软骨或骨化时称为软骨或骨脂肪瘤。 鉴别诊断1.脂肪瘤样脂肪肉瘤：发生于深部软组织内；体积较大，超过10cm；脂肪细胞大小不一致；小叶间或细胞间有纤维性间隔，并见到核深染的梭形或不规则细胞，有时可见脂母细胞；MDM2+。2.脂肪垫：无包膜；富于胶原，且脂肪组织与胶原纤维如夹心饼样混合分布。3.错构瘤：除脂肪组织外，尚有厚壁血管或平滑肌等其他成份。（一）肌内或肌间脂肪瘤又称为浸润型脂肪瘤。多见于肢体的大肌肉，肿瘤大小不一，直径可达20cm，切面为黄色的脂肪组织，夹杂于红色肌肉之间。无包膜，边界不清晰，外形不规则。镜下：脂肪组织于横纹肌组织内或肌束间呈弥漫性浸润性生长，脂肪组织内可见有厚壁血管。（二）神经脂肪瘤病神经脂肪瘤病，是一种神经外膜脂肪和纤维组织的过度增生，增生脂肪组织和纤维组织位于神经束之间，或围绕神经，使受累神经增大，可伴有巨脂症。常在出生或年幼时即发现病变，但均于30岁以内就医，女性多见。表现为掌、腕和前臂屈侧逐渐增大的肿块，尤以左手常见。1/3患者可以出现巨脂症。 其镜下表现如图所示。病变由增生的脂肪和纤维组织浸润和包绕神经外膜和神经束膜，并分隔神经束，位于神经束膜周围的纤维组织呈同心圆状围绕神经生长。（三）肌脂肪瘤肌脂肪瘤是由成熟脂肪组织和数量不等的平滑肌组织组成的少见亚型，也称为脂肪平滑肌瘤。患者均为成年人，女性多见，好发于盆腔、腹膜后和腹壁。少数发生于皮下，一般体积较大，边界清晰，有完整的包膜，直径可达15cm。镜下表现如图所示，病变由数量不等的成熟脂肪和平滑肌构成，且以平滑肌成份为主（21）。平滑肌穿插于脂肪细胞之间，形成筛孔状结构。脂肪细胞无异型性，瘤组织内可见厚壁血管。（四）软骨样脂肪瘤软骨样脂肪瘤是由成熟脂肪组织和成槽状排列的胞浆红染细胞、多空泡状脂肪母细胞样细胞混合构成的特殊亚型。肌质呈软骨黏液样变性。好发于中青年，女性多见以肢体近端最多见。为局部缓慢增大的无痛性肿块，可位于皮下，浅间膜或肌间。结节状或分叶状，多数有包膜，切面淡黄色或淡褐色。镜下表现如图所示，肿瘤由嗜伊红的细胞、多空泡状脂肪母细胞样细胞和成熟脂肪所构成。嗜伊红细胞体积较小，周围有黏液样肌质，似软骨样，空泡细胞似脂肪母细胞。左上图显示肿瘤边界清晰，右上图和左下图显示呈软骨样的脂肪细胞。右下图则显示肌质黏液样、软骨样。免疫组化，瘤细胞S100阳性，个别病例CK阳性，但EMA阴性。嗜伊红细胞PAS阳性，肌质黏液染色阳性。鉴别诊断：1.骨外黏液样软骨肉瘤：发生于深部软组织；瘤内不含有成熟脂肪组织；不足40%病例弱表达S-100。2.软组织脊索瘤：多发生于手足部位；胞质呈空泡状，但无脂肪性空泡；免疫组化S-100、CK、vimentin强（+）。3.黏液样脂肪肉瘤：有分枝状血管；有各种分化阶段的脂肪母细胞；没有呈巢状分布的嗜伊红、软骨样细胞。（五）血管脂肪瘤血管脂肪瘤是发生于皮下的富含毛细血管型小血管的脂肪瘤。小血管内常见透明血栓，本瘤好发于1525青年人，男性多见，罕见于儿童或50岁以上者。2/3病例为多发，多位于前臂皮下组织，有包膜，直径在2厘米以下，切面呈黄色，有时带有不同程度的红色。镜下表现如图所示，肿物由成熟脂肪和毛细血管网构成，比例不一，血管在包膜下更为显著。（六）脂肪母细胞瘤/脂肪母细胞瘤病又称胚胎性或胎儿性脂肪瘤。是发生于儿童的类似于胎儿脂肪的良性肿瘤。主要发生于3岁以下婴幼儿，偶见于青年人。多表现为位于肢体的无痛性肿块，脂肪母细胞瘤仅局限于皮下，而脂肪母细胞瘤病则常累及深部组织，而且更为多见。肿块大体表现为球形或分叶状，淡黄色，切面呈黏液样或胶冻样。镜下表现如图所示，肿物由小而不规则的脂肪小叶构成。小叶间是粗细不等的纤维间隔，小叶内脂肪细胞成熟度不等。从较原始的星状和梭形间叶细胞到硬介样脂肪母细胞，直至成熟的脂肪细胞。肌质呈黏液样，间质含有丰富血管，但不形成明显的丛状血管网。脂肪母细胞瘤主要应与黏液性脂肪肉瘤相鉴别。除了年龄和细胞遗传学两者存在差异外，在组织学上小叶状结构、丛状血管网形成均有助于两者的鉴别诊断。（七）梭形细胞脂肪瘤梭形细胞脂肪瘤是由成熟脂肪组织、梭形细胞和绳索样胶原条索所构成的特殊亚型。多发生于4565岁男性，女性少见，多表现为位于颈后、肺部和肩背部的皮下无痛性结节，也可发生于真皮内或肌肉内，多有较长的病史。大体观察肿块呈分叶状或结节状，周界清晰，可有包膜，切面呈黄色、黄白或灰白色，质地不等。镜下表现如图所示，肿物由成熟脂肪细胞、梭形细胞、折光性绳索样胶原纤维所组成。梭形细胞形态一致，无异型性，见不到核分裂像，多呈波浪状或平行排列，瘤内血管较少，多为厚壁小血管。部分病例中可见散在的类似花环样多核巨细胞，形态介于梭形细胞脂肪瘤和多形性脂肪瘤之间。免疫组化vimentin和CD34（+）。（八）多形性脂肪瘤多形性脂肪瘤是发生于皮下，含有核深染畸形巨细胞和小花样多核巨细胞的脂肪瘤。形态上可与梭形细胞脂肪瘤有过渡，本瘤好发于45岁以上男性，位于皮下组织，生长缓慢。以颈、肩部、背部多见。大体表现肿物呈球状或结节状，周界不清，切面黄色，与一般脂肪瘤相似。镜下表现如图所示，除了成熟脂肪细胞外，肿瘤内还散在分布核深染单核或多核畸形巨细胞，胞质呈嗜伊红色，部分细胞的核位于胞质周边排列，成为小花样细胞。多形性细胞间含有较丰富的胶原纤维，部分区域内可见到梭形细胞脂肪瘤成份，两者之间可以有过渡。（九）冬眠瘤冬眠瘤是由棕色脂肪细胞组成的脂肪瘤，可发生于任何年龄，但多以青年人为主。好发于大腿、肩背部，偶见原本没有棕色脂肪的部位。大体表现为皮下无痛性肿块，大多数为单结节、分叶状，有包膜，质地较实。切面呈棕色、黄褐色或淡黄色，如左图所示。镜下表现如右图所示，肿瘤周界清晰，有小叶状或片状分布的多变形和内源性瘤细胞构成。瘤细胞的包膜较厚，核小而圆，深染居中，胞浆丰富，嗜伊红颗粒状或呈多空泡状，并可见成熟脂肪细胞。免疫组化：S-100（+）。三、恶性脂肪肿瘤脂肪组织发生了恶性肿瘤，称为脂肪肉瘤。是由不同分化程度和异形性的脂肪组织组成的恶性肿瘤，是成年人最常见的软组织肉瘤之一，好发于中老年人。发病高峰在4060岁之间，儿童少见，10岁以下极为罕见。（一）非典型脂肪瘤性肿瘤/分化良好的脂肪肉瘤是一种局部侵袭性的恶性间叶肿瘤，占全部脂肪肉瘤的40%45%。由成熟脂肪细胞，偶见非典型核深染的细胞和脂肪母细胞所构成的肿瘤。根据WHO2002年版的分类，形态学上分化良好的脂肪肉瘤可分为四个主要亚型：脂肪瘤样脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤、炎症性脂肪肉瘤、梭形细胞性脂肪肉瘤。1.脂肪瘤样脂肪肉瘤：是分化好的脂肪肉瘤中最常见的亚型，其镜下特点如图所示。肿瘤由大多数成熟的脂肪细胞样细胞和少数散在的脂肪母细胞，并由纤维组织分隔成大小不等的小叶所构成，如左上图所示。在间质内可见多少不等的核深染，外形不规则的异形梭形细胞和畸形核细胞，如右上图所表。左、右下图均显示脂肪母细胞，应注意本瘤的特征除了散在的核深染、畸形核以及脂肪母细胞外，极似脂肪瘤。故在诊断时应多处取材，全面观察，以鉴别诊断。2. 硬化性脂肪肉瘤：多位于腹膜后和腹股沟区、睾丸旁，也可见于四肢的肌肉或深部软组织。本瘤由成熟的脂肪细胞和致密的粗胶原素构成。间隔中散在有核深染的奇异细胞和少数多空泡脂肪母细胞。如图所示，肿瘤组织中可见成熟脂肪细胞和致密的胶原素，散在分布核深染的畸形细胞。3. 炎症性脂肪肉瘤：此亚型为罕见亚型，最常发生于腹膜后。病变由散在的脂肪母细胞和单核或多核深染的间质细胞，以及在成熟脂肪背景内数量不等的淋巴细胞和浆细胞构成。 由于脂肪母细胞及不典型核的细胞在本型中是罕见的，故易被误诊为脂肪瘤或脂肪肉芽肿性病变。主要是与非脂肪细胞病变作鉴别诊断。当涉及脂肪成分缺乏的一些病例,奇异的多核间质细胞,代表有用的诊断线索,应疑为炎症性脂肪肉瘤。4.梭形细胞脂肪肉瘤：在纤维性和/或粘液背景的组织中,由非常纤细的增生的神经样梭形细胞和含有脂肪母细胞的不典型性脂肪瘤性成分构成。（二）去分化脂肪肉瘤去分化脂肪肉瘤的组织学表现如图所示。去分化成分还可以是其他异源性成分，如横纹肌肉瘤、骨肉瘤或软骨肉瘤等。异源性成份常常有各自的免疫组化特点。 （三）黏液性圆形细胞脂肪肉瘤黏液性圆形细胞脂肪肉瘤是由圆形或卵圆形的原始间充质细胞和不同数量的硬结样子母细胞所构成。伴有显著的黏液样机制和特征性的分支状血管。黏液性圆形细胞脂肪肉瘤，多发生于四肢的深部软组织。多于2/3的病例发生于大腿的肌肉内，罕见于腹膜后或皮下组织。黏液性圆形细胞脂肪肉瘤的发病年龄比其他类型平均年轻10岁，发病高峰在4050岁之间。一般瘤体较大，直径可达15cm或更大。境界清楚，多结节状，位于深部肌肉内。圆形细胞脂肪肉瘤实际上是一种分化差的黏液性脂肪肉瘤，与明显较差的预后有关。圆形细胞区的特征是实体成片的原始圆形细胞，核浆比高和显著的核仁,没有黏液样基质。鉴别诊断：粘液性部分同粘液性纤维肉瘤和肌肉内粘液瘤进行鉴别；圆形细胞部分同PNET/尤文肉瘤和淋巴瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等进行鉴别。（四）多形性脂肪肉瘤多形性脂肪肉瘤是含有不等量的多形性脂肪母细胞的高度恶性肿瘤，是脂肪肉瘤中最少见的类型。多形性脂肪肉瘤多发生于老年人，好发于四肢，而躯干和腹膜后较少见。其镜下特点如图所示。瘤细胞排列紊乱，呈高度异形性，细胞怪形怪状，可见不规则多角形、梭形、圆形以及单核、多核瘤巨细胞。有时在瘤巨细胞内可见透明小体，PAS染色阳性。有时也可见到少数硬结样细胞和成熟脂肪细胞。一般看不见明显的黏液样区域，常见坏死及出血，核分裂项比较显著。免疫组化，瘤细胞vimentin阳性，S-100蛋白少于半数的病例阳性。（五）混合型脂肪肉瘤混合型脂肪肉瘤显示黏液样圆形细胞脂肪肉瘤和分化的脂肪肉瘤相混淆的特征。或者黏液样脂肪肉瘤或多形性脂肪肉瘤相混淆的特征。真正混合型肉瘤是罕见的，主要发生于老年人，大多数病例发生在腹膜后。更罕见有报告发生于纵隔和肢体深部软组织的。病人常出现大的无痛性肿块。镜下特点如图所示，表现为分化好的脂肪肉瘤和圆形细胞脂肪肉瘤相混淆。诊断混合型脂肪肉瘤时，应注明不同的组织学类型，以提示肿瘤的生物学行为。学习收获：1.脂肪瘤的预后与肿瘤的组织学类型、分化程度、肿瘤的部位、大小和治疗方法均有密切的关系。2.在临床诊断时应多取材，全面观察，注意病变的特点。3.鉴别与其它相似病变的区别，做出正确的诊断。 恶性纤维组织细胞瘤（多形性未分化肉瘤） 中山大学附属第一医院病理科 韩安家思考恶性纤维组织细胞瘤的组织学特征有哪些？如何鉴别诊断？一、概述恶性纤维组织细胞瘤分为以下两类：1.非典型纤维黄色瘤。2.恶性纤维组织细胞瘤：车辐状多形性型、粘液型、巨细胞型、炎症型。二、非典型纤维黄色瘤(皮肤多形性未分化肉瘤)主要见于老年人，好发于日晒部位的皮肤如头颈部，特别是鼻、面颊和耳等部位。本瘤与阳光照射和放疗密切相关（5%50%病例曾有放疗史，且间隔时间10ys）。孤立性结节或溃疡，直径一般2cm，预后较好。 （一）组织学膨胀性生长的真皮内结节，紧邻表皮，表皮可萎缩或溃疡。肿瘤可压迫皮肤附件，但极少广泛累及皮下。不浸润深部软组织。肿瘤邻近区域可呈日光性弹力纤维增生，血管扩张和毛细血管增生。瘤组织呈多形性MFH，虽然部分病例可呈单形性束状排列似纤维肉瘤。奇异瘤细胞排列杂乱无章，Storiform少见。细胞呈梭形或圆形。多核、多形性、正常和病理性核分裂易见。偶见细胞浆内有中性脂肪沉积。可伴灶性出血。炎症细胞、破骨巨细胞或骨样组织少见。免疫组化：显示纤维母细胞/肌纤维母细胞表型vimentin(+), actin灶性(+)。（二）鉴别诊断1.MFH：直径2cm,广泛浸润皮下及深部软组织，坏死和血管浸润。2.恶性黑色素瘤。3.平滑肌肉瘤（多形型）。4.皮肤癌。三、恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤有四型：车辐状多形性型、粘液型、巨细胞型、炎症型。发病年龄一般在5070岁，男性多见。20岁以下诊断MFH要慎重。多发于下肢，特别是股部，其次是上肢和腹膜后（特别是炎症型MFH）。位于四肢的肿瘤，多表现为无痛性肿块。病程可数月或更长。腹膜后的多有复杂症状，如厌食、乏力和体重下降等。偶尔出现发热和外周血白细胞增多。肿瘤一般为单个、分叶状，直径510cm，2/3位于肌肉内，小于10%局限于皮下。邻近骨的肿瘤可引起轻微的骨膜反应或皮质侵蚀，大体肿瘤似乎边界清楚，但多有肌肉或筋膜浸润。切面呈灰白色，可间杂黄色、棕色、透明胶冻状。常伴出血坏死。（一）车辐状多形性型高度变异的形态学，特别是瘤细胞排列杂乱无章，但常有Storiform-pleomorphic过渡区。瘤细胞胖梭形，异型性明显，可见多量核深染、形状不规则的多核巨细胞，胞浆嗜酸似肌母细胞分化，部分胞浆因含中性脂肪而呈小空泡状，病理性核分裂易见。常伴继发性成份如黄色瘤细胞和慢性炎症细胞（淋巴细胞、浆细胞为主）。肿瘤间质和继发改变变异较大。多数间质为纤细的胶原纤维丝。可呈灶性粘液变。骨或软骨化化生。免疫组化：主要排除其它肉瘤和癌。瘤细胞表达纤维母细胞相关抗原。可灶性表达CK, desmin, NF。电镜：有原始间叶细胞、纤维母细胞和肌纤维母细胞特征。鉴别诊断：可与间变性癌、多形性脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、多形性平滑肌肉瘤、多形性横纹肌肉瘤等鉴别。预后：复发率19%31%；转移率31%35%；5年生存率65%70%。复发和转移多在诊断后12年内，少数发生于5年后。常见转移部位：肺(90%)、骨(8%)和肝(1%)；淋巴结转移（4%17%）。7q32的扩增常伴随预后不良。（二）粘液型恶性纤维组织细胞瘤粘液样区域（至少50）和细胞区混杂存在，尽管二者比例在不同的病例有所不同。粘液样区域瘤细胞可呈高分化低分化（多形性，核分裂活跃和多核瘤细胞），偶尔瘤细胞胞浆内出现空泡似脂肪母细胞。但粘液染色(+)，而脂肪染色(-)。预后较车辐状多形性型好。复发率占2/3的病例；但转移率仅1/4病例。鉴别诊断：可与结节性筋膜炎、粘液瘤、粘液性脂肪肉瘤等做鉴别。粘液纤维肉瘤于1970s用于描述表浅软组织的低级别肿瘤。目前该名称描述粘液样纤维母细胞/肌纤维母细胞性肿瘤且包括低级别高级别的病变。（三）巨细胞型又称软组织的恶性巨细胞瘤。多结节肿瘤由梭形、圆形和破骨样巨细胞组成。结节间为致密的纤维血管组织。继发性出血和坏死常见。瘤细胞多形性和核分裂易见。异型的巨细胞是本瘤的特征，尽管部分很似破骨细胞。50%病例可有灶性骨样组织或成熟骨，多位于肿瘤结节周边。鉴别诊断：可与骨巨细胞瘤累及软组织、低恶性潜能的软组织巨细胞瘤鉴别。预后：表浅部位（仅累及皮下）约2/3复发，但仅1/6转移；深部肿瘤的复发率为40，转移率为50。（四）炎症型罕见肿瘤，丰富的黄色瘤细胞和中性白细胞浸润。黄色瘤细胞有良性和恶性成份。恶性表现为瘤细胞体积巨大，奇异的核，且吞噬大量中性白细胞。急慢性炎症细胞浸润，以急性为主。可见梭形瘤细胞呈束状或storiform。肿瘤间质可见纤细的血管。鉴别诊断：可与黄色肉芽肿性肾盂肾炎和淋巴瘤（间变性大细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤）鉴别。预后：50的病例复发；1/3的病例转移。学习收获：1.恶性纤维组织细胞性肿瘤主要有非典型纤维黄色瘤和经典型恶性纤维组织细胞瘤。2.其中经典型包括：车辐状多形性型、粘液型（又称高级别粘液性纤维肉瘤）、巨细胞型、炎症型。 纤维组织细胞性肿瘤中山大学附属第一医院病理科 韩安家思考良性纤维组织细胞瘤变异型有哪些？如何鉴别诊断？良性纤维组织细胞瘤变异型有哪些？一、概述软组织的纤维组织细胞性肿瘤是一类非常复杂，且有争议的肿瘤家族。该肿瘤主要由纤维母细胞和组织细胞两种成份构成。肿瘤的发病年龄可是是从婴幼儿到老年人，男性较女性多见。肿瘤的组织学类型包括良性纤维组织细胞瘤、交界性纤维组织细胞瘤（中间型纤维组织细胞瘤）和恶性的纤维组织细胞瘤。生物学行为：良性的纤维组织细胞瘤罕见复发。对于中间型的纤维组织细胞瘤少数可以出现复发，但转移极为少见。对恶性的纤维组织细胞瘤其复发和转移明显多见。临床治疗上，对大多数良性的纤维组织细胞瘤采取局部的手术切除。对中间性的纤维组织细胞瘤和恶性的纤维组织细胞瘤采用广泛切除。特别是恶性纤维组织细胞瘤往往还要辅助治疗，包括放疗和化疗。二、良性纤维组织细胞性肿瘤（一）纤维组织细胞瘤纤维母细胞和组织细胞排列成片块状或束状。伴有多少不等的炎症细胞、泡沫细胞和含铁血黄素细胞。主要位于真皮和皮下浅层，少数位于深部软组织。位于皮肤，也称为真皮纤维瘤。原来的名称如皮肤组织细胞瘤、硬化性血管瘤等已废弃。1.临床表现：多见于青少年或中年人，主要位于四肢，多为孤立、缓慢生长、无痛性结节。1/3病例为多发。直径为数毫米至数厘米，一般3cm。病变部位皮肤呈红色、红棕色、蓝黑色。累及深部软组织很少见（约3/1000），且年龄2040岁；瘤体较大，大多5cm。2.组织学（1）皮肤纤维组织细胞瘤：真皮或皮下的结节，边界欠清，与真皮内胶原交错分布，表皮可增生。梭形的纤维母细胞和圆形的组织细胞呈片块状或束状排列。局部可呈storiform。伴有不等量的淋巴细胞、泡沫细胞，可出现多核巨细胞或Touton巨细胞。少数病例血管及间质呈明显的玻璃样变。可有灶性出血。有报道肿瘤可引起间质反应，多为成熟的平滑肌增生。 （2）深部纤维组织细胞瘤：瘤组织多呈明显的storiform，部分区域可呈血管外皮瘤样结构（尤其在眼眶）。缺乏继发性成分如泡沫细胞。间质常伴粘液样变或玻璃样变。偶有骨化。纤维组织细胞瘤细胞无多形性或核分裂像。偶有个别细胞核深染，胞浆透明或嗜酸，称为“怪异细胞”。可能为变性所致，不影响预后。3.免疫组化：组织细胞标记如AAT,lysozyme, CD68阳性；Desmin, actin多呈灶性阳性。4.预后：局部切除，复发率5%。深部纤维组织细胞瘤，复发率约10%。眼眶的可达57%。5.鉴别诊断：（1）结节性筋膜炎：疏松、粘液变，血管分布不均，核分裂多见。（2）神经纤维瘤：S-100蛋白(+)。（3）平滑肌瘤：actin, SMA强(+)。（4）隆突性皮肤纤维肉瘤：CD34(+)。（二）纤维组织