经皮椎间孔镜在腰椎间盘突出症治疗中的应用.doc

经皮椎间孔镜在腰椎间盘突出症治疗中的应用沙 宇，周红刚，马海军，许春晓，卢正楷 （河南省直第三人民医院骨科 河南 郑州 450006） 摘要：目的 探讨经皮椎间孔镜TESSYS系统在腰椎间盘突出症椎间盘切除术中的临床应用价值。方法 统计2008年6月至2010年6月2年间，通过经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗单纯腰椎间盘突出、合并侧隐窝及椎间孔狭窄和腰椎间盘突出症术后复发的患者78例。术前、术后及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分(visual analog score,VAS)评估疼痛程度，术前、术后及末次随访采用JOA评分评估腰椎功能改善情况。结果 所有患者的临床症状均得到明显缓解，腰痛VAS评分从术前的(7.251.56)分下降到（2.161.57）分，JOA评分（Japanese orthopaedics association，JOA）术前为（10.063.25）分，随访终末评分为（24.152.80）分，手术优良率91.2%。结论 经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术有比较广泛的临床适应症，对偏外侧型椎间盘突出症；或者合并椎间孔、侧隐窝狭窄以神经根症状为主的腰椎管狭窄症，具有手术时间短、出血少，住院时间短的优点；和传统的开放手术相比疗效无明显差别。关键词：腰椎间盘突出症；经椎间孔；内窥镜；椎间盘切除术 随着工作环境，生活方式的改变以及人口老龄化社会的到来，腰椎间盘突出症的发病率有不断上升的趋势，腰椎间盘突出症的治疗手段也更加多样化，无创、微创是发展的趋势。我们从2008年开始使用经皮椎间孔镜TESSYS系统治疗各种腰椎间盘突出症患者78例，现报告如下。1 资料与方法1.1 入选标准 病例纳入标准：腰痛和（或）下肢放射痛，经过严格保守治疗6个月无效或者加重；急性腰椎间盘突出合并明确神经根损害，有肌力下降和皮肤感觉障碍等。X线、CT、MRI等影像学证据支持腰椎间盘突出症的诊断。排除标准：各种滑脱等引起的腰椎不稳、中央型椎间盘突出引起的马尾神经损害、感染、肿瘤和畸形等病例。1.2一般资料 本组共78例，男42例,女36例,年龄1976岁,平均45.8岁；病程5天3年,平均7个月；L45 51例,L5S1 18例，L34 4例，L45 和L5S1双节段突出的5例；初次接受手术治疗72例,术后复发的椎间盘突出6例；术前均进行腰椎正侧位、过伸过屈动力位X线片了解腰椎稳定性，按照Mexerding分类，伴有腰椎不稳的不进入本组病例。MRI提示本组病例椎间盘均有退变，合并椎管狭窄的12例均伴有间歇性跛行，下肢感觉异常的29例，肌力下降的25例，其中胫前肌力34级的17例，跖屈肌力4级的8例。1.3 手术方法 本组病例均使用Joimax公司的椎间孔TESSYS系统，术中需C臂X光机监视。 标记后正中线和髂嵴位置，根据患者胖瘦、椎间孔的大小、突出椎间盘位置选择进针路线，一般旁开10-14cm。我们通常会在术前通过体表用数根克氏针确定椎间孔的位置，为确保穿刺的准确性在穿刺的同时随时用C臂X光机确认工作通道的安全性。采用1%的利多卡因局部麻醉，由浅入深直至关节突关节囊，以减轻术中的不适感，在工作套管植入的过程及术中，可根据需要增加利多卡因用量，由于操作范围有限，麻醉剂不会超过使用剂量。通过局麻进针点，穿入18G的穿刺针经椎间孔至椎间隙。18G的针里插入22G的针，向椎间盘里注射1-2ml的青兰胭脂红对比显影液，显示椎间盘的内部结构，了解纤维环是否完整，同时把椎间盘染色成蓝绿色，以利于术中的组织辨认。通过穿刺针置入导丝，然后置入由小到大的绿、黄、蓝三种不同直径的导杆、导管和环锯。在此过程中注意应逐级扩大工作通道，注意病人的反应，有无碰触到神经根，保证始终在椎间孔内操作。放置7.5mm的工作套管后，即可用椎间孔镜配套各种夹钳取出突出的髓核。由于是直视下操作，可以清楚辨认神经根、硬膜、染色的椎间盘，术中患者应始终保持清醒。全部摘除椎间盘后还要转动工作套管，仔细检查有无游离的椎间盘碎块；再用Trigger-Flex双极射频消融技术，修复封闭破损的纤维环。术后切口不常规放置引流管，术后继续应用抗生素1次，第二天即可在腰围保护下下地活动。1.4 随访及疗效评定 观察手术时间，统计手术出血量，术中及术后并发症，术后定期随访（3个月、6个月、12个月），复查CT或MRI。临床结果评定采用VAS (visual analogue score)评分及JOA评分，计算JOA评分改善率。改善率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（29-术前JOA评分）100%，达到75%以上者疗效为优，5074%为良，2549%为中，以下为差。统计学分析应用SPSS 13.0统计软件进行。所有评价指标术前、术后随访数据均采用s表示。进行配对t检验，设P0.05为有显著差异。2 结 果 78例患者均顺利完成手术，5例行双节段手术，8例行双侧椎间孔扩大椎间盘取出，其余65例均采用单节段单侧椎间孔治疗。术中出血510ml,平均6ml；手术时间30120min,平均50min；术中X线暴露时间27126s,平均59s。术中神经根损伤致术后麻木加重2例，经营养神经、针灸等治疗3个月后恢复。无感染、硬膜撕裂等并发症。术后随访6个月36个月，平均16个月。末次随访时腰腿痛VAS评分较术前显著降低(P0.01),JOA评分的优良率91.2%。表1 78例患者术前及末次随访时评分比较(s)指标术前末次随访VAS腿痛(分)7.851.512.451.50VAS腰痛(分)7.251.562.161.57JOA评分10.063.2524.152.80（与术前比较P0.01）3 典型病例患者，男，56岁，9年前因腰椎间盘突出在当地医院行椎板切除，髓核摘除术，20天前，劳累后突发剧烈腰痛，放射至左下肢。查体：腰4、5间隙压痛明显，放射至左小腿；左踝关节、左踇趾背伸力3级；左下肢直腿抬高实验30阳性。局麻下应用TESSYS系统，左侧后方入路，取出脱出于椎管的椎间盘组织。术后疼痛即刻缓解，6个月后随访效果满意。图1 CT显示复发突出图2 正侧位X线未见腰的腰4、5椎间盘 4、5滑脱不稳表现 图3 MRI显示突出的椎图4 置入穿刺针并间盘及局部瘢痕情况注射显影剂 图7 逐级置入导杆和导管 图8 逐级置入环锯 图5 置入工作套管侧位 图6置入工作套管正位 图9 监视器显示染色图10 术中体位和套管位置的椎间盘组织图11夹钳取出游离的整块 图12术中取出的游离组织块椎间盘组织 4 讨论微创已经成为脊柱疾病治疗的趋势，临床常用的脊柱内镜系统主要有三种：MEDS、YESS和TESSYS系统。后路椎间盘镜系统MEDS (Micro Endo Disc System)，通过后入路椎板间隙，取出突出的髓核组织、去除肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素，也可以植入椎弓根钉及Cage，后路椎间盘镜可以治疗腰椎间盘突出症，对侧隐窝狭窄、中央管狭窄等腰椎管狭窄症也有明确的减压效果；缺点是需要破坏黄韧带、椎板等脊柱的稳定结构，对椎间孔内的和极外侧的椎间盘突出操作困难。YESS(Yeung endoscopic spine system)系统经安全三角区直接进入椎间隙，对包容性和韧带下突出的椎间盘取出容易，但对于游离进入椎管的椎间盘取出困难，同时对于中央椎管狭窄、侧隐窝及椎间孔狭窄的患者难以有效处理, YESS系统的主要优势是操作相对简单，适合初学者，出现神经根、硬膜损伤的机会少1。对比以上两种内镜系统，椎间孔镜TESSYS系统有以下优点：a)损伤小：皮肤切口约68mm，出血少，侧方肌间隙入路，避免后路手术对椎板黄韧带等脊柱稳定结构的干扰；不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。b)安全性高：均采用局部麻醉，术中能与病人交流，出血很少，椎间盘经过染色，容易辨认，手术视野清晰，有效避免误操作的风险。c)康复时间短，并发症少,手术创伤小，术后次日即可带腰围下地活动。每种内镜系统各有优缺点，应根据病人的具体情况，椎间盘突出的位置，椎管及椎间孔退变情况选择合适的手术方式2。 应用TESSYS系统需要注意的问题有： （1）入路和体位 术前常规拍摄腰椎正侧位、过伸过屈位X线片，薄层CT扫描，MRI横断位及矢状位扫描，了解突出的性质、位置、椎间孔的大小和髂嵴高度。手术体位均采用侧卧位，这样有利于手术操作，不影响患者呼吸；同时有利于C型臂的正、侧位透视及投射位转换。在操作的过程中应注意保持无菌原则。我们选择侧后方入路经肌间隙直接到上关节突前缘，利用术中的透视和导丝的正确使用，导管和工作套管的保护，可以安全彻底的摘除进入椎管和椎间孔内的椎间盘组织。张西峰等经过测量皮肤穿刺点距离后正中线的距离是18.081.88cm，距离上关节突的距离是13.701.69cm，通道路径无血管内脏神经等结构3，说明该通道的安全有效性。（2）适应症的选择 首选适应症就是椎间孔型、外侧型椎间盘突出压迫神经根者，或者突出到椎管内的椎间盘组织。由于腰椎椎间孔较大，给工作套管提供了冠状面上和横断面上的移动的空间，我们对游离型的椎间盘向椎间隙水平上下移位者，通过工作套管的移动也能顺利取出。对于退变较重合并椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄而椎体间稳定的腰椎管狭窄患者，通过环锯的使用，通过扩大椎间孔和侧隐窝，也能有效增加椎管容积，减轻或者消除间歇性跛行等症状，本组中8例双侧椎间孔减压的患者均是腰椎管狭窄患者，术后疗效满意。有报道合并椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄和高髂嵴的L5S1中央型椎间盘突出症患者，利用椎间孔镜减压取出髓核，术后满意率与腰椎板开窗髓核切除术相当4。对于复发型椎间盘突出患者，仍采用后路手术治疗难度较大，主要是硬膜和周围组织的瘢痕粘连，分离困难，很容易导致硬膜撕裂和神经根损伤，我们选择椎间稳定的椎间盘突出复发患者行椎间孔镜治疗，本组有6例，手术减压彻底。徐少克报道利用经皮内窥镜对复发性椎间盘突出治疗的整体满意度81.2%，由于不需特别处理瘢痕组织,不破坏更多的脊柱结构，若无节段结构性不稳定,单纯经皮侧方入路内窥镜下减压术是处理复发性椎盘突出的较好方法5。（3） 由于椎间孔的操作空间相对有限，周围毗邻神经根和硬膜等重要结构，术中良好的视野至关重要。我们对每例患者术中均进行青兰胭脂红对比显影液椎间盘造影，一方面了解纤维环破裂情况，还可以更清楚的分辨各种组织；大量的生理盐水冲洗和Trigger-Flex射频消融技术进行创面止血，都可以达到良好的术野暴露。经皮椎间孔镜腰椎间盘切除技术有比较广泛的临床适应症，尤其对外侧型椎间盘突出，合并椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄以神经根症状为主的腰椎管狭窄症有一定优势；对于经后路椎间盘摘除术后复发的病例也有很大的应用价值，具有手术时间短、出血少，住院时间短的优点。本组病例随访时间平均只有16个月，远期疗效尚有待进一步观察。参考文献1 Yeung AT,Tsou PM.posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique,outcome,and complications in 307 consecutive cases.spine,2002,27(7):722-731.2 周跃，李长青，王建，等. 椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症. 中华骨科杂志，2010，30（3）：225-231.3 张西峰，王岩，