胸穿及闭式引流.doc

一、胸腔穿刺术 （）适应证 1、诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。 2、治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。 （二）方法 1、患者反向坐在椅子上，健侧手臂搭在椅背，头枕在手臂上，患侧上肢伸举过头顶；或取半侧卧位，患侧向上，患侧手臂上举过头，以使肋间相对张开。 2、穿刺抽液宜取叩诊实音处，一般在肩胛下角第78肋间，或腋中线第56肋间。包裹性积液穿刺部位应根据X线透视或超声检查定位。 3、气胸抽气，一般取半卧位，穿戒点取第23肋间锁骨中线处，或第45肋间腋前线处。 4、术者应严格执行无菌操作，戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。局部麻醉应浸润至胸膜。 5、进针应沿下一肋骨之上缘缓慢刺入，与穿刺针相连的乳胶管应先以止血钳夹住。当穿过壁层胸膜进入胸腔时，可感到针尖抵抗突然消失的“落空感”，然后连接注射器，放开乳胶管上的止血钳，即可抽液或抽气（抽气时亦可在证实抽出胸腔积气时连接人工气胸器，行连续抽气）。 6、抽液完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布按压13nin，并胶布固定。嘱患者卧床休息。 7、危重伤病员穿刺时，一般取平卧位，不宜为穿刺而过于移动体位。 （三）注意事项 1、穿刺抽液量 以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜同断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。 2、穿刺过程中应避免患者咳嗽及体位转动，必要时可先服可待因。术中若出现连续咳嗽或胸闷、眼花、出冷汗等虚脱表现，应立即停止抽液，必要时皮下注射肾上腺素。 3、液、气胸胸腔穿刺后，应继续临床观察，可能数小时或一二天后，胸腔液、气体又增多，必要时可重复穿刺。 二、胸腔闭式引流术 （一）适应证 1、外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。 2、气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在50以上时）。 （二）手术器材 胸腔闭式引流手术包、消毒大头（蕈状）导尿管或直径810mm的前端多孔硅胶管、消毒水封瓶一套。 穿刺闭式引流时需直径4mm、长30cm以上的前端多孔硅胶管、直径5mm以上的穿刺套管针、水封瓶等，消毒备用。 （三）胸腔闭式引流术的操作方法 1、术前先做普鲁卡因皮肤过敏试验（如用利多卡因，可免作度试），并给予肌内注射苯巴比妥钠0.lg。 2、患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。积液（或积血）引流选腋中线第67肋间进针，气胸引流选锁骨中线第23肋间。术野皮肤以碘酊、酒精常规消毒，铺无菌手术巾，术者戴灭菌手套。 3、局部浸润麻醉切口区胸壁备层，直至胸膜；沿肋间走行切开皮肤2cm，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度不宜超过45cm，以中号丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布；纱布外再以长胶布环绕引流管后粘贴于胸壁。引流管末端连接于消毒长橡皮管至水封瓶，并用胶布将接水封瓶的橡皮管固定于床面上。引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。 4、注意事项 （1）如系大量积血（或积液），初放引流时应密切监测血压，以防病人突然休克或虚脱，必要时间断施放，以免突发危险。 （2）注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲。 （3）每日帮助患者适当变动体位，或鼓励病人作深呼吸，使之达到充分引流。 （4）记录每天引流量（伤后早期每小时引流量）及其性状变化，并酌情X线透视或摄片复查。 （5）更换消毒水封瓶时，应先临时阻断引流管，待更换完毕后再重新放开引流管，以防止空气被胸腔负压吸入。 （6）如发现引流液性状有改变，为排除继发感染，可作引流液细菌培养及药敏试验。 （7）拔引流管时，应先消毒切口周围皮肤，拆除固定缝线，以血管钳夹住近胸壁处的引流管，用1216层纱布及2层凡士林纱布（含凡士林稍多为佳）覆盖引流口处，术者一手按住纱布，另一手握住引流管，迅速将其拔除。并用面积超过纱布的大块胶布，将引流口处的纱布完全封贴在胸壁上，4872h后可更换敷料。 （四）套管针胸腔穿刺引流术的方法 穿刺闭式引流主要适用于张力性气胸或胸腔积液。 1、咳嗽较频者，施术前需口服可待因0.030.06g，以免操作时突然剧烈咳嗽，影响操作或针尖刺伤肺部。 2、穿刺部位同胸腔闭式引流术入口处。 3、皮肤常规消毒，铺无菌手术巾，常规局部麻醉直至胸膜层。 4、入针处皮肤先用尖刀做一0.5cm的小切口，直至皮下；用套管针自皮肤切口徐徐刺入，直达胸腔；拔除针芯，迅速置入前端多孔的硅胶管，退出套管；硅胶管连接水封瓶；针孔处以中号丝线缝合一针，将引流管固定于胸壁上。若需记录抽气量时，需将引流管连接人工气胸器，可记录抽气量，并观测胸腔压力的改变。 5、注意事项 （1）整个操作应该严格无菌程序，以防止继发感染，穿刺引流处应以无菌纱布覆盖。 （2）严格执行引流管“双固定”的要求，用胶布将接水封瓶的胶管固定在床面上。 （3）其他注意事项同胸腔闭式引流术。 胸膜反应胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症，通过对患者进行护理干预，胸膜反应可明显减少。主要表现为连续咳嗽、头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉、血压下降、胸部压迫感、虚脱甚至意识障碍等症状。处理方法：1.胸穿前详细询问患者既往史，如是否有过手术及对疼痛的耐受性，见到血液是否有头晕、出冷汗、晕倒在地等进行了详细的病史询问，并同时术前给阿托品0.5mg肌肉注射，预防胸膜反应。2.耐心细致讲解胸穿目的，介绍操作方法及过程，以解除患者的思想顾虑和紧张情绪，并交待注意事项，如穿刺中避免咳嗽、讲话和转动身体，对精神极度紧张的患者适当使用镇静剂。3.要求实习生、进修生及刚人科青年医生术前多接触患者，取得患者信任。4.使患者坐在床上拍手抱头伏于舒适小桌上进行胸穿，术前给予支持疗法，鼓励患者进食，防止发生低血糖反应，以便与胸膜反应相区别。如病情允许先治疗并发症待好转后再行胸穿。5.准确定位，认真查阅超声检查报告，了解胸腔积液的程度,离体表的距离，有无纤维素渗出等。穿刺时患者的体位必须和超声定位时保持一致。局麻、穿刺针尖要锐利、不带钩，沿肋间下缘逐层浸润麻醉，避免损伤血管、神经；着系抽液，不可过多过快，首次不超过1000mL。6.一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射11000肾上腺素0.30.5mL,防止休克胸腔闭式引流术：【适应症】 1.张力性或交通性气胸、血胸、血气胸、脓胸、脓气胸。 2.胸外科手术后。 【禁忌症】 1 、有出血倾向，未经纠正时不宜操作 2 、需要穿刺的部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。 3 、不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。 【器械与药物】 1.切开包一个（包括消毒盘一个、止血钳 3 个、 10 毫升注射器一个、持针钳一个）。 2.刀片一块、刀柄一个、引流管一条、水封瓶一个、生理盐水 1000 1500 毫升、 1 普鲁卡因 6 毫升。 3.缝合针一根、缝合线一条、消毒纱布一包。 【操作方法及步骤】 1.术前可给患者适量镇静剂，如安定 5 10 毫克。 2.患者取斜卧位，置管部位应根据临床体征， X 线胸片或超声检查确定。胸部手术后应取胸腔最低位置管引流。 3.局部常规消毒，消毒范围半径 15 厘米，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局部浸润麻醉，胸膜层应浸润完全。 4.先做胸腔穿刺，确定引流位，在肋间隙做皮肤切口，用血管钳分开肌层后行钝性分离，剪开胸膜进入胸腔。将备好的消毒粗橡胶管或硅胶管（或一次性引流管）放入胸腔，引流管留入胸腔的长度一般不超过 4 5 厘米。用缝线将引流管固定于胸壁皮肤上，妥善包扎，引流管接无菌水封瓶或一次性胸腔引流袋。 【注意事项】 1.保持引流管通畅（水柱波动与否），注意勿使受压、扭转和脱