老年外伤性颅内血肿患者的临床特点.doc

老年外伤性颅内血肿患者的临床特点老年外伤性颅内血肿患者的临床特点山东医药 2000年第15期第40卷 论著作者：庞琦徐广明王成伟张珑曹箐箐张庆林单位：山东医科大学第二附属医院山东济南250033关键词：老年人颅内血肿摘要：对146例老年颅内血肿患者的致伤原因、临床表现、影像学检查结果、治疗方法及预后等因素进行了回顾性分析。结果表明，致伤原因中坠落伤占49、车祸伤占25、打伤占11、原因不明占15。临床表现轻重不一，在各种血肿中，慢性硬膜下血肿80例、急性硬膜外血肿11例、硬膜下血肿9例、急性脑内血肿14例、急性硬膜下血肿合并脑内血肿25例、亚急性硬膜下血肿7例。颅脑CT扫描均发现颅内有不同密度的阴影。136例行手术治疗、10例保守治疗。存活132例，死亡14例。提示老年颅内血肿的常见原因为坠落伤，临床表现可不典型，以慢性硬膜下血肿最多见，颅脑CT扫描最具诊断价值，手术清除血肿是最主要的治疗措施。患者伤后意识水平、治疗及时与否与其预后密切相关。- 中图分类号：R651*15文献标识码：Aabstract：The cause，clinical presentation，radiological finding，method of treatment and prognosis were retrogradely studied in 146 elderly patients with traumatic intracranial hematoma.The main cause of injury were falls（49）and traffic accidents（15）.80 of the 146 patients were diagnosed with chronic subdural hematoma，7 subacute subdural hematoma，9 acute subdural hematoma，11 acute epidural hematoma，14 acute intracerebral hematoma and 25 acute subdural hematoma complicated with intracerebral hematoma.CT scan demonstrated positive findings in all patients.One hundred and thirsty-six patients were treated surgically and 10 with medication.One hundred and thirsty-two patients survived and 14 died.The result suggests that elderly patients with traumatic intracranial hematoma may have atypical symptom.CT scan is the most valuable diagnostic method and evacuation of hematoma the most effective treatment.The consciousness level，the timing of operation are correlated with the prognosis of the patients.Key words：Elder Intracranial hematoma老年人颅脑外伤的自然过程与青壮年相比有其自身的特点。一般认为颅脑外伤的死亡率和致残率随年龄增长而增高，而且老年人颅脑外伤后更易形成颅内血肿。现将我们收治的146例老年性颅内血肿患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨该病的临床特点。1 临床资料本组146例中，男117例，女29例；年龄6086岁，平均67.2岁。致伤原因为坠落伤72例（49），车祸伤37例（25），打伤16例（11），原因不明21例（15）。临床表现多为头痛、头晕、呕吐，出现意识障碍42例，眼底水肿35例。入院时格拉斯哥评分（GCS）1315分77例，912分45例，58分21例，35分3例。头颅CT检查发现颅内高密度血肿影68例，低密度62例，混杂密度16例。X线平片检查显示颅骨骨折56例。血肿类型为急性硬膜外血肿11例，急性硬膜下血肿9例，急性脑内血肿14例，急性硬膜下血肿合并脑内血肿25例（其中6例为双侧），亚急性硬膜下血肿7例，慢性硬膜下血肿71例（其中10例为双侧），另有9例开始为硬膜下积液，以后演变为硬膜下血肿。手术治疗136例，其中开颅血肿清除61例，钻孔引流75例；余10例行保守治疗。结果存活132例。按照GCS评分判定，级：死亡；级：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态；级：重残， 需他人照顾；级：中残，生活能自理；级：良好，成人能工作、学习。本组级14例，级4例，级5例，级11例，级110例。2 讨论从本组资料来看，老年人颅内血肿的主要原因为意外伤害，其中以坠落伤和车祸伤最多，分别占49.3和25.3；另外，有相当一部分患者就诊前没有明确的外伤史，可能由于伤后症状轻微，或受伤时间较长，受伤过程易被忽略。但仔细询问病史，多可发现有轻微外伤史。由于外伤力量轻微，不至于引起颅骨骨折和颅内血管破裂，而且老年人硬脑膜与颅骨内板粘连较紧而不易剥离，因此硬膜外血肿的发生率较低，本组只有11例，占7.5。随着年龄增长，人脑组织逐渐出现萎缩，据计算，脑组织体积减少200g，颅腔容积可增加611，蛛网膜下腔的扩大使脑皮层引流至静脉窦的桥静脉受到牵拉，此时即使受到轻微外伤也易造成桥静脉破裂出血，形成硬膜下血肿，本组146例中，硬膜下血肿占66，与文献报道一致1。老年颅内血肿以慢性硬膜下血肿最常见，本组占55。该型血肿对脑组织不造成明显损害，易被忽略，但经过一定时间后患者常出现谵妄、智能减退、头痛及锥体束征等，其中精神症状和对侧肢体瘫痪较常见。由于其临床症状多不典型，易误诊为脑卒中、脑炎及精神病等1。因此，对老年人头部外伤后有上述表现者，应首先考虑颅内血肿，并及早行CT检查。本组有9例慢性硬膜下积液患者，经保守治疗症状加重，后来证实积液转变为硬膜下血肿。其原因可能是脑脊液潴留于硬脑膜下腔，牵拉桥静脉，轻微外伤使之断裂出血。实验表明，于硬膜下腔脑脊液中形成的血凝块，易发展成具有包膜的硬膜下血肿，而在生理盐水中形成的血凝块即使置入硬脑膜下腔，也很少形成包膜2。CT问世前，颅内血肿的诊断主要靠病史、临床表现、颅骨平片、脑血管造影及头颅超声波检查等手段，易造成误诊及漏诊。随着CT的出现及广泛应用，从根本上改变了对颅脑外伤的诊断状况。通常，在CT上发现的病理征象，同临床症状的严重程度呈正相关。CT显示颅内血肿密度的高低，可帮助临床医师判断血肿发生的时间，并可做为制定治疗方案的依据。颅脑外伤后可发生迟发性病变，如迟发性颅内血肿及外伤性脑梗塞等，因此，除在外伤当时行CT检查外，还应在伤后3日、23周和3个月复查CT。本组病例均进行了CT扫描，确诊率达100。对于急性颅内血肿，如患者身体状况允许，应迅速开颅清除血肿。亚急性和慢性硬膜下血肿手术治疗疗效较为理想。对液化完全的慢性硬膜下血肿，我们多采用细孔钻颅引流及头皮小切口钻颅引流术。对于出血量不多、症状不明显者，可在CT监测下行保守治疗。研究表明，影响老年外伤性颅内血肿预后的因素与青壮年类似，包括受伤至治疗的时间、瞳孔变化、GCS、立即昏迷或中间清醒时间、CT表现、术后颅内压及手术方式等3，但由于老年人外伤前常有多器官机能不足，且机体反应降低，因此伤后常使既往的内脏疾病加重，加上机体对脑实质机械性损伤的耐受性降低，增加了老年人重型颅脑外伤的合并症、后遗症及死亡的发生率，有些患者甚至很难区分其脑损害是由于脑外伤所致还是继发于过去的脑梗塞及其他并发症。肺部感染是该病术后最易发生也最难控制的并发症，故术后应联合应用大剂量抗生素。另一严重并发症是心脏病，条件允许者术前应行心电图检查，术中及术后行心电监测。本文死亡的14例中，有3例死于术后肺部感染，1例死于心脏疾患。因此，防治术后并发症也是降低老年人脑外伤后病死率和致残率的重要因素之一。参考文献1，Kach K，Imhof HG，Kunzi W，et al.Difference of acute and chronic epidural hematoma.Unfallchirurg，1992，95（9）：426.2，Sipos L，Major O，Afra D.Chronic extradural hematomaof 33