肝豆状核变性的临床.doc

肝豆状核变性的临床、头颅、MRI和CT脑与神经疾病杂志 2000年第1期第8卷 论著及经验交流作者：张玲如赵翕平刘文单位：张玲如（南京医科大学附属脑科医院210029）；赵翕平（南京医科大学附属脑科医院210029）；刘文（南京医科大学附属脑科医院210关键词：肝豆状核变性；mri；ct摘要 肝豆状核变性系常染色体隐性遗传的 铜代谢障碍所致的家族性变性病。 对我院近5年收治的31例肝豆状核变性患者回顾性研究。 结果14岁以下发病19例， 1534岁发病12例， 影像学检查异常率 为96.77%， 主要表现对称性底节区异常信号(或低密度)， 此外还有丘脑、 脑干等部位的 异常信号， 为肝豆状核变性的诊断提供了可靠的依据。肝豆状核变性(md)是一种常染色体隐性遗传、铜代 谢障碍所致的变性病。我院94年99年4月共收治31例，均有影像学检查资料(其中住 院17例，门诊14例)。现对这一组病人的临床、影像学检查作一回顾性分析。临床资料一、 一般资料： 男21例， 女10例， 男女=2.11。 发病年龄834岁， 平均1 4.4岁， 其中14岁以下19例， 1534岁12例。 病程最短4个月， 最长14年， 平均1年8个月 。 父母为近亲婚配4例。二、 临床表现： 30例有锥体外系症状体征， 表现为口齿不清、 流涎、 手抖， 肢体 肌张力呈铅皮样或齿轮样增高； 大部分肢体有不自主多动， 3例表现肢体及躯干扭转痉挛 ； 部分病例有强哭强笑； 腱反射亢进、 巴彬斯基征阳性8例， 4例轻偏瘫； 有明显精神 症状5例， 表现发呆少语、 行为怪异3例， 哭闹冲动、 傻笑2例； 肝功能异常6例， 3例 肝硬化， 其中1例伴有腹水； 肾损害2例； 皮肤黝黑3例。三、 辅助检查眼科裂隙灯检查k-f环19/19例阳性。血铜氧化酶17/17例降低， 1026u/l(正常人90200u/l)， 血铜氧化酶光密度0.03 0.19(正常0.34)。影像学检查： 本组每例均查头颅mri或ct。 其中1例既查头颅ct， 又查mri。 查头颅mri 25例， 1例未见明确异常信号， 仅表现左侧半球皮层下萎缩； 24例异常信号， 部位在 双侧豆状核、 壳核22例， 尾状核头部12例， 丘脑13例， 脑干14例， 双额叶及小脑各1例 。 异常信号均呈片状或条块状， 边缘欠清19例， 较清5例， 均为长t1、 长t2信号。 头颅ct 7例， 6例异常， 表现为对称性双壳核低密度3例， 双豆状核、 右侧尾状核头部 低密度各1例， 脑萎缩2例， 正常1例。讨论肝豆状核变性又称wilson病， 系常染色体隐性遗传的铜代谢障碍所致的家族性疾 病， 本组31例中无1例有明确的家族史， 4例父母为近亲结婚， 因此md散发病例不少见。 md最常侵犯儿童或青年人， 本组14岁以下发病19例， 1534岁12例， 与文献相符。md的诊断既往主要根据青少年发病、 锥体外系症状、 精神改变或原因不明的肝硬化、角膜k-f环阳性、 血铜氧化酶低来诊断。 目前分子生物学迅速发展， 对md已可作基因诊断 。 但这种检查只有少数医院能做， 血铜氧化酶及血清铜、 尿铜的测定也不普及。 头颅ct 或mri对md的诊断具有重要意义， 阳性率高， 本组头颅mri 25/25例异常， 头颅ct6/7例异 常， 影像学阳性率达96.77%， 尤其表现为双侧对称性底节区异常信号或低密度更具诊断意 义。 目前， 头颅mri及ct已基本普及， 对md的诊断提供了十分有利的条件。肝豆状核变性的mri表现主要由于过量铜离子沉积引起的胶质增生及局灶水肿的反应 ， 由于铜离子沉积物的刺激， 受累区星形胶质细胞增生肥大， 呈长t1、 长t2信 号， 即在t1加权像上呈低信号， 在t2加权像上呈高信号， 以豆状核(壳核及苍白球) 最多见， 其次是丘脑、 尾状核头及大脑白质， 脑干也不少见， 偶见于小脑齿状核。 本 组查mri 25例， 24例有异常信号， 对称性豆状核、 壳核异常信号22例， 尾状核头部12例 、 丘脑13例、 脑干14例， 双额叶及小脑各1例， 呈长t1、 长t2信号， 与文献相符 。md的头颅ct表现为壳核、 苍白球对称性低密底区， 尾状核萎缩致双额角扩大、 小脑内 低密度区、 脑干萎缩致环池明显增宽1。 本组查头颅ct 7例， 6例异常， 对称 性壳核低密度3例， 双豆状核、 右侧尾状核头部低密度各1例， 脑萎缩2例， 仅1例正常， 与文献相符。 mri具有较高的对比分辩力， 对信号变化敏感， 没有骨伪影的影响， 对肝 豆状核变性脑部病灶的显示明显优于ct2， 头颅ct对脑干、 小脑的病灶不能很 好地显 示。 本组有1例头颅ct表现为双底节区低密度灶， 而mri除双底节区外还有脑桥内异常信号 。表现为双底节区异常信号或低密度的病变还有一氧化碳中毒、 霉变甘蔗中毒及多发性硬 化。 因此本病尚需与这些疾病鉴别。 一氧化碳中毒严重者6天内头颅ct脑髓质可见广泛低 密度区， 伴脑室、 脑质受压、 变小， 可同时伴苍白球低密度区。 苍白球低密度区为卵 园形小片状， 多两侧对称， 但可为单侧， 边界清楚， 直径在1cm以内。 md 头颅ct表现主要是基底节区低密度， 以壳核受累为著， 壳核出现对称性带状或弓形向外新 月形低密度区域或(和)尾状核头、 丘脑对称性卵园形低密度区。 两者低密度 区的形态分布不同， 结合病史及临床很容易鉴别。 霉变甘蔗中毒的ct表现也为两侧基底节 出现低密度影， 在苍白球为类园形， 壳核为带状， 豆状核为扇形， 尾状核头也可受累 。 且霉变甘蔗中毒后遗症主要表现锥体外系症状， 与肝豆状核变性极易混淆。 但详细询问有霉变甘蔗中毒病史， 角膜k-f环阴性及血铜氧化酶不低可资鉴别。多发性硬化的磁共振表现一般在侧脑室周围类园形或融合性斑块， 还可见于半卵园中心 、 胼胝体等， 脑干、 小脑、 脊髓内亦可见斑点状不规则ms斑。 这种影像学改变很容易 与md鉴别。 但少数重者在丘脑、 壳核、 尾状核显示非血源性异常铁沉积， 呈短t2信号 ， 与md很相似。 我们遇到1例男性29岁， 以精神症状2年、 视力下降2周入院 。 头颅mri表现两侧底节壳核、 两侧内囊、 两侧小脑齿状核及脑桥内分别见对称性异常信 号， 呈等t1、 长t2改变， 影像科诊断： 肝豆核变性待排除， 但该例有视力障碍、 眼 科裂隙灯检查角膜k-f环阴性， 血铜氧化酶正常(130u/l)， 诊为ms， 予激素治疗症状缓 解。 根据有视神经损害， mr异常信号不是呈长t1、 长t2改变， 而是等t1、 长t2改变， 白质也累及， 角膜k-f环阴性及血铜氧化酶正常可以将这类ms与md鉴别， 激素治 疗有效更支持了ms的诊断。对于首发症状不是锥体外系症状的md病人， 往往容易误诊。 本组1例女性19岁， 因渐起 发呆少语、 行为怪异、 动作迟缓被我院精神科收治， 头颅mri示两侧豆状核、 尾状核头 部对称性异常信号， 呈长t1、 长t2改变， 进一步查角膜k-f环阳性， 血铜氧化酶20u/l， 确诊为md。 另1例表现为双下肢无力1年， 头颅mri示双豆状核及尾状核头对称性 异常信号， 双侧脑室对称性扩大， 再查血铜