新生儿窒息复苏的热点与挑战.doc

新生儿窒息复苏的热点与挑战虞人杰 作者单位：100016：北京，清华大学第一附属医院儿科随着复苏进展与热点的讨论与2005年国际新生儿复苏协议、国际新生儿复苏指南及美国心脏协会/美国儿科学会(AHA/AAP)2005年新生儿复苏指南主要改变的发表，新生儿复苏有了新的依据和发展。也给我国新生儿窒息复苏工作提出新的挑战。文献报告全世界每年400万新生儿死亡病例中5岁者约为23，其中8与出生时的窒息有关。我国妇幼卫生监测结果显示：2005年前三位死因为早产、出生窒息及肺炎，窒息仍为第2死因。虽然我国卫生部，于2003年已启动新生儿窒息复苏培训项目，多年来我国复苏工作也取得新的成绩。但在窒息复苏理念，窒息复苏规范，热点问题的前瞻性随机对照研究，扩展培训(使广大县、乡基层的围产工作者能受益)，复苏器械、设备开发等方面，都存在一定的差距。为此，从新生儿复苏环境、用氧、温度管理(包括早产儿及复苏后)、通气策略和装备、胎粪吸引及窒息效果检查等部分热点问题进行讨论，并期望找出我国在这方面的差距，以结合国情、应对挑战、创造条件、努力提高我国新生儿窒息复苏的质量，进一步降低新生儿窒息的病死率和伤残率。一、现状与挑战Leone等报告，2004年797个医疗单位中70来自级新生儿重症监护单位(NICU)，人工通气设备 中51使用气流充气式气囊，40自动充气式气囊，T形组合(T-piece)复苏器14；使用脉搏氧饱和度仪 52，产房中有浓度氧42，最初复苏时77用纯氧，68的单位用氧饱和度仪调整吸入氧浓度；32的单 位应用C0：检测器确定气管导管的位置；29使用，塑料袋包裹早产儿进行保温；76单位在复苏中用持续 气道正压给氧(CPAP)或呼气未正压(PEEP)。与此相比，目前我国新生儿窒息复苏环境和干预方法需要进一步提高，且复苏方法对生后即刻新生儿(尤其是早产儿)也不尽理想，大多数的产房或手术室存在的问题是：(1)大部分基层单位不能使新生儿处于合适的中性环境温度；(2)不能进行持续的生命体征的监护，心率只能靠听诊器听或触诊脐血管的搏动来判断；(3)氧合状态则根据患儿的肤色进行估计；(4)绝大多数单位无浓度氧，仍用纯氧且未经加温和湿化；(5)加压给氧无压力检测，不能控制PIP及PEEP等。 二、新生儿复苏的热点问题 1复苏用氧问题：新指南指出：解决新生儿复苏过程中关于给氧的所有问题，目前尚无足够的依据。 (1)对足月新生儿：该指南推荐当患儿有紫绀或者在复苏时需要正压通气时给100的氧；然而，研究认为复 苏时用低于100浓度的氧也可能获得成功；如果用低于100农度的氧复苏时，在生后90s内仍无改善应 该提高氧浓度至100；如果无氧源时，可用空气氧进行正压通气。(2)对于小平产儿(100次min，须纠正通气中存在的任何问题并使用100氧。尚无信服的证据证明：复苏时短暂应用100氧对干产儿有伤害，一组研究显示早产儿(33周)暴露于80氧时的脑血流比暴露于空气时偏低。有动物实验资料表明相反 的结果，特别是用空气较用纯氧时血压及脑血流降低。Saugstad等一篇荟萃分析中分析5个研究的1737 例新生儿，其中881例用21浓度的氧，856例使用纯氧，新生儿病死率分别为8.0与13.0；5 min Apgar 评分各为(6.631.9)分与(6.451.9)分(P0.05)；90 s时心率各为(11624)次min与(11125)次min(P001)；出现第1次呼吸时间分别为(1.83.2)mln与(2.33.7)min(P001)。各项指标均显示21氧均比纯氧好。JVento等对830例足月窒息儿进行随机对照双盲研究，结果显示生后72 h与对 照组(无窒息组)相比，两组均有血还原型谷胱甘肽(GSH)降低，氧化型谷胱甘肽(GSSC)，OxR(纯氧)组更为明显，且与高氧血症呈正相关，28 d时OxR组CSSC、SOD仍处于高水平。血CSHCSSC比值是反映机体过氧化与抗氧化之间平衡的指标之一，RAR(空气)组此比值为539，与正常对照组5012比较，差异无统计学意义，而OxR组为155，明显低于对照组。这反映了再灌注期间的高氧状态产生的大量氧自由基抑制了机体的抗氧化系统，并且这种继发于高氧血症的氧化应激状态可持续到生后4周。但目前尚无纯氧复苏患儿预后随访的报告。Saugstad等在“新生儿复苏用氧，多少才足够?”的述评中指出：目前尚缺乏足够的证据以确定新生儿复苏时初始氧的使用浓度，他们的观点认为新生儿复苏时初始时应避免使用纯氧。临床 数据已表明与空气复苏比较，纯氧有下列不利：(1)增加新生儿死亡率(约40)；(2)至少在生后4周内提高了氧化应激；(3)增加了心肌和肾的损伤；(4)延迟康复(显著降低5min Apgar评分和心率，第一次啼哭或 呼吸时间延迟)；(5)增加复苏和给氧的时间；(6)与儿童期白血病及癌症发生风险的增高相关。动物实验也显示：(1)增加神经系统损伤及脑损伤；(2)诱发肺、心和脑部炎症；(3)提高肺阻力和反应性；(4)提高氧化 应激；(5)激活转录因子。Tyree等”用新生猪进行的缺氧缺血脑损害模型研究显示：与21空气氧比较，使用100的氧增加了缺氧缺血脑干神经细胞死亡几率，100的氧可引起脑干细胞的毒性并可看到明显的远 期的神经系统不良后果。以上结果虽尚未定论，但目前在窒息复苏中要避免用纯氧。 目前我国传统应用的 自动充气式气囊做面罩或气管导管正压人工呼吸时均带有储氧管或袋，能提供90100氧浓度，不接储 氧管或袋能提供40氧浓度。因此不接储氧管或袋的气囊行正压人工呼吸时，对需要复苏的足月儿或早产 儿复苏时初始使用40农度的氧应该是安全的，当然，也应进一步研究来证实。2温度管理：(1)保温：100次min)的胎粪污染新生儿可观察，先不用气管吸引；而羊水胎粪污染新生儿“无活力：时仍需要进行气管插管气管导管连接胎粪吸引管吸引胎粪。目前，国内已生产胎粪吸引管，但此理念及吸引技术尚待积极的推广。三、窒息复苏检查和质量的评估窒息复苏检查和质量的评估方面要注重实效。ODonnell等2006年报告采用回顾分析产房复苏录像122例次，其中经口气管插管31例60例次，观察不同层次医生气管插管成功率(用气流信号、CO：检测及胸片核实)、导管插入气管的时间及副反应。62(3760)成功，3组成功率和插入时间分别为：住院医生24，(4913)s，主治医生78，(3213)s，资深医生86，(2517)s。23例次不成功，13例次放弃未通过，10例次位置不正确。还观察到单用临床评价恶化时间需长，而用氧饱和度仪在插管操作一半时间内能监察到恶化。得出经验愈多，成功率愈大时间愈短，气流信号、C02检测是测定气管导管的位置要比临床评价更好，需要加强产房复苏新生儿的监察。Carbine等”报告录像可用于新生儿窒息复苏质量的评估，其 对100例次高危复苏儿进行录像，全部复苏人员均有新生儿窒息复苏培训(NRP)合格证书，评估遵守NRP情况，结果有54复苏违背NRP指南(包括吸引技术、给氧技术、面罩正压胸廓扩张差，再评估及用药等不适当，12例气管插管仅7例一次成功，4例在20s内完成，最长插管时间为50 s)。提示虽取得上岗证，但还要不断更新知识及定期进行