护士考试——老年透析患者操作过程中的护理.doc

医学教育网免费提供护士考试老年透析患者操作过程中的护理老年患者由于疾病的影响，血管的脆性大，容易滑动，体型偏胖的老年患者血管深、不易触及，这时应由经验丰富的资深护士穿刺，避免由于穿刺失败增加病人的痛苦。为老年患者穿刺时，笔者认为应该先把穿刺针上的夹子打开，穿刺时见回血即停止进针，否则，容易刺破血管造成血肿。另外，动静脉内瘘穿刺点的选择应该有计划性，护士应保护好透析患者的生命线。为老年透析患者设定合适的超滤量，脱水不宜过多、过快，避免选择面积大、高通量的透析器，血流量应由刚上机的160ml/min，观察一段时间，整理无不适反应后，逐渐加至200240ml/min.如透析过程中需要输入液体，应根据药物的不同调节滴速，一般应控制在30滴/min.长时间的透析可能使老年患者不能耐受，医护人员根据病人情况适当减少每次透析时间，缩短透析间期，保证高质量的透析。观察生命特征。老年透析患者多有心血管系统的并发症。因此，在透析过程中，对老年透析患者生命体征的监测显得尤为重要。应做到透析前，透析中每小时，透析后分别监测生命体征的变化，如波动较大可以视情况适当增加监测次数，发现异常时及时报告医生，避免不良后果的发生。对有心肺疾患的患者可给予持续低流量氧气吸入，以确保透析过程平稳安全。透析结束后，对于凝血机制欠佳的老年人，应适当延长压迫穿刺点的时间，动态观察止血的时间来适当增减肝素的用量。患者透析结束后，不宜快速起身，应该在床上休息一会再起来，避免直立性低血压的发生，待患者自觉无不适时再离开血透室。血液透析之并发症：常见的并发症有透析中低血压、低血氧、肠胃道出血、感染症及神经系统方面之异常，此外长期透析造成老年人之忧郁症也必须注意。（一）透析中低血压：这是血液透析过程中最常见的并发症。在老年人症状常突发且严重，会导致意识丧失、抽筋，而不一定会出现流冷汗、心悸、不安的前兆；严重时会产生抽搐、脑梗塞、心肌梗塞、吸入性肺炎及血管通路阻塞等后遗症，所以老年人透析中的低血压绝不可轻忽。透析中低血压常见于有糖尿病、左心室肥大、严重郁血性心衰竭、或血液透析前服用降血压药物的老人等。其发生最主要是因为透析时快速移除血管内水分，而心肺血压感受器反射较差及自主神经反应功能低下，使血管阻力来不及增加，若老年人尚有心脏功能异常会使低血压表现更为明显。老年人在透析中产生低血压的治疗方式（例如：迅速给予静脉输液、使用氧气、暂停脱水等）与一般病人相同。针对发生透析中低血压者，应追查可能原因且设法矫正之；也宜常常评估干体重（dry weight）的设定值是否适当，尤其在食欲很差营养不良的老人或是开始透析治疗后食欲明显改善之老人更应如此；并尽量避免血液透析中超过滤（或脱水）速度大于每小时一公升。（二）透析中缺氧：有90%病人会在开始血液透析的15分钟内发生血氧下降，而在透析开始后一至二小时恢复5.透析中血氧下降对一般人并无大碍，但若发生在心肺功能不好的老年人便很危险。透析中缺氧发生之机制不是十分清楚，可能和所使用的透析膜与白血球之间的交互作用所引起之补体反应有关；此外，也可能和透析初期白血球蓄积在肺部微血管有关。（三）肠胃道出血：尿毒会造成血小板功能低下、凝血功能异常，且血液透析时会使用抗凝血剂，也会造成出血倾向。憩室炎、血管发育异常及癌症等造成肠胃道出血的原因较常发生在老年人，且老人较常使用某些药物（如：非类固醇性抗消炎药）亦增加了出血的机会。一般可使用乙型组织胺受器阻断剂（H2 blocker）或氢离子帮浦阻断剂（proton pump inhibitor）来治疗上消化道的溃疡性出血；内视镜检查有助于确定出血原因并可施行局部止血治疗。而憩室炎及血管发育异常则是老年人下消化道出血的常见原因，般以保守性支持疗法为主。当病患有出血倾向或正在出血时，血液透析就必须使用较低剂量的肝素或甚至不使用。腹膜透析可避免抗凝血剂的使用，所以较不像血液透析有加重出血倾向的问题。（四）心血管疾病：是血液透析病人死亡的最主要原因。近年来研究发现左心室肥大、高副甲状腺素、高血脂、高C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、低白蛋白、高钙磷乘积等，都是预测心血管疾病发生的危险因子。因为老年人本来就较易有动脉粥状硬化、缺血性心脏病等问题，再加上透析病人因贫血、高血压、副甲状腺机能亢进、铝沉积、血中半同胱氨酸浓度偏高及尿毒症本身等因素，使其有较高之机会发生心血管疾病。而减少心血管疾病危险因子的方法包括：控制血压、血脂与血糖、预防副甲状腺机能亢进、适当补充维生素、以血红素生成素改善贫血、使用生物兼容性高的透析膜及重碳酸透析液减少透析中缺氧、保持两次透析间体重增加不超过5%等。（五）感染症：败血症及肺部感染占血液透析死亡原因的第二位。尿毒症老人因老化或合并疾病之影响使器官功能衰退，使宿主对病原菌之抵抗力降低，感染症容易发生。此外各种注射或透析用导管（例如：双腔导管、腹膜透析管）之放置与照护过程如有失当，也都容易成为病原入侵之途径。尿毒症老人罹患感染症时未必有明显发烧、白血球增加等典型之症状，可能以谵妄、体温过低、日常生活活动功能减退等来表现，诊断上需有足够之警觉性；使用抗生素治疗时需评估是否需调整给药剂量或频率以及透析后是否需施打补充剂量。（六）透析不足：老年人容易发生透析不足，其主要原因是蛋白摄取不足导致透析前尿素氮较低，而被医师调降透析剂量。在开立透析处方时，不宜以血中尿素氮与肌酸酐值作为决定血液透析剂量的惟一标准，应该同时考虑尿素氮动力学（Kt/V）或尿素减少率（urea reduction ratio，URR）。根据美国K/DOQI之治疗建议，血液透析病人之Kt/V至少要达到1.2才算足够。此外，老年人在透析中并发症较多，例如：透析中低血压、心律不整等，而较常提早结束透析时间，此亦常造成透析量不足。（七）营养不良：血液透析之老年人中可能有高达20%有营养不良，造成的原因有：欠缺照顾、低收入、社交隔绝、营养认知缺乏、消化吸收不良、牙齿不好、忧郁、药物作用、味觉不敏感、易恶心、慢性便秘、多慢性病并发症及住