调节水电解质酸碱平衡药的合理应用.doc

北医三院 段京莉写在课前的话机体内环境的体液、电解质的平衡和稳定对于保证机体健康非常重要。各种疾病可导致它们的失衡。电解质方面较为重要的为钠和钾，它们分别是维持细胞内、外和体液渗透浓度的阳离子。此外，钾离子对保持正常的神经肌肉兴奋性有重要作用。一、水、电解质平衡调节药（一）口服补液盐（ ORS ） 是世界卫生组织推荐的治疗性腹泻脱水有优异疗效的药物，处方组成合理，价廉易得，方便高效，其纠正脱水的速度优于静脉滴注。此疗法不仅适用于医疗条件较好的城市，更适宜于边远的地区。该药虽为口服制剂，但要强调规范的配制方法，使含量准确以确保疗效。 1 、药理学 口服补液盐含有氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠（或枸橼酸钠）和葡萄糖。除具有补充水、钠和钾的作用外，尚对急性腹泻有治疗作用。本品含有葡萄糖，肠黏膜吸收葡萄糖的同时可吸收一定量的钠离子，从而使肠黏膜对肠液的吸收增加。 其制剂有 2 种：口服补液盐 和口服补液盐 。它们的电解质浓度基本相同，如下图所示。 2 、适应证 用于防治腹泻、呕吐、经皮肤和呼吸道等液体丢失引起的轻、中度失水，可补充水、钾和钠。 3 、禁忌证 少尿或无尿；严重失水、有休克征象；严重腹泻，粪便量超过每小时 30ml/kg ；葡萄糖吸收障碍；由于严重呕吐等原因不能口服者；肠梗阻、肠麻痹和肠穿孔。 4 、不良反应 常见恶心、呕吐、咽部不适、胸痛等以及高钠血症、水钠潴留。 5 、注意事项 (1) 各种水肿性疾病、忌钠盐性疾病、高钾血症、高血糖症患者慎用。 (2) 腹泻停止后即停服。 (3) 严重脱水时应用静脉输液法。 (4) 应注意随访检查血压、体重、血电解质（主要为 Na+ 和 K+ ）、失水体征、粪便量。 (5) 妊娠期妇女及哺乳期用药资料尚不明确。 (6) 老年人应用无特殊注意事项。 (7) 儿童用药：一般不用于早产儿；婴幼儿应用本品时需少量多次给予，并在口服补液盐应用间期予以哺乳或日常喂养。 (8) 当剂量超过一日 100ml/kg 时，需给予饮水，以免发生高钠血症。 6 、用法和用量 口服。将口服补液盐 I （每包 13.75g ）或口服补液盐 （每包 13.95g ）的散剂溶于 1000ml 的凉开水中，搅匀，充分溶解后口服。 (1) 成人轻至中度失水：一次 500ml ，酌情调整剂量；或按 50ml/kg 计算总量，分次于 4 6 小时内服完；总量一日不得超过 3000ml 。其余应予静脉补液。 (2) 儿童轻度失水：开始时 50ml/kg ， 4-6小时内服用，直至腹泻停止；或按体重一日口服 50 160ml/kg ，分次于 6 小时内服完。 氯化钠和葡萄糖氯化钠注射液在组成成分、药理作用及适应证等方面有哪些异同点呢？（二）氯化钠 SodiLlm Chloride 1 、药理学 氯化钠是一种电解质补充药物。钠和氯是机体重要的电解质，主要存在于细胞外液，对维持正常的血液和细胞外液的容量和渗透压起着非常重要的作用。正常血清钠浓度为 135 145mmol/L ，占血浆阳离子的 92 ，总渗透压的 90 ，故血浆钠量对渗透压起着决定性作用。正常血清氯浓度为 98 106mmol/L ，人体中钠、氯离子主要通过下丘脑、垂体后叶和肾脏进行调节，维持体液容量和渗透压的稳定。 氯化钠静脉注射后直接进入血液循环，在体内广泛分布，但主要存在于细胞外液。钠离子、氯离子均可被肾小球滤过，并部分被肾小管重吸收。由肾脏随尿排泄，仅少部分从汗排出。 渗透压测定示意图2 、适应证 用于各种原因所致的低渗性、等渗性和高渗性失水，高渗性非酮症糖尿病昏迷，低氯性代谢性碱中毒。浓氯化钠主要用于各种原因所致的水中毒及严重的低钠血症。 3 、禁忌证：妊娠高血压者。 4 、不良反应 输液容量过多和滴速过快，可致水钠潴留，引起水肿、血压升高、心率加快、胸闷、呼吸困难、急性左心功能衰竭。不适当给予高渗氯化钠可致高钠血症。过多、过快输注低渗氯化钠，可致溶血及脑水肿。 5 、注意事项 (1) 下列情况慎用：水肿性疾病，如。肾病综合征、肝硬化、腹水、充血性心力衰竭、急性左心衰竭、脑水肿及特发性水肿等； (2) 根据临床需要，检查血清中钠、钾、氯离子浓度；血液中酸碱浓度平衡指标，肾功能及血压和心肺功能。 (3) 儿童用药及老人用药：补液量和速度应严格控制。 (4) 浓氯化钠不可直接静脉注射或滴注，应加入液体稀释后应用。 6 、用法和用量 (1) 高渗性失水：所需补液总量 (L)= 血钠浓度 (mmol/L) 一 142/ 血钠浓度 (mmol/L) 0.6 体重 (kg) ，第一日补给半量，余量在以后 2 3 日内补给，并根据心肺肾功能酌情调节。在治疗开始的 48 小时内，血 Na+ 浓度每小时下降不超过 0.5mmol/L 若患者存在休克，应先予氯化钠注射液，并酌情补充胶体，待休克纠正，血钠 155mmol/L ，血浆渗透浓度 350mOsm/L ，可予低渗氯化钠注射液。待血浆渗透浓度 155mmol/L ，血浆渗透浓度 350mOsm/L ，可予 0.6 低渗氯化钠注射液。待血浆渗透浓度 155mmol/L ，血浆渗透浓度 350mOsm/L ，可予 0.6 低渗氯化钠注射液。待血浆渗透浓度 330mOsm/L ，改用 0.9 氯化钠注射液。一般第一日补给半量，余量在以后 2 3 日内补给，并根据心肺肾功能酌情调节。 (2) 等渗性失水： 原则给予等渗溶液，如 0.9 氯化钠注射液或复方氯化钠注射液，但上述溶液 Cl-浓度明显高于血浆，单独大量使用可致高氯血症，故可将 0.9 氯化钠注射液和 1.25 碳酸氢钠或 1.86 乳酸钠以 7 ： 3 的比例配制后补给。后者 Cl-浓度为 107mmol/L ，并可纠正代谢性酸中毒。补液量可按体重或血细胞比容计算，作为参考。按体重计算：补液量 (L)= 体重下降 (kg) 142/154 ；按血细胞比容计算：补液量 (L)=( 实际血细胞比容一正常血细胞比容体重 (kg) 0.2)/ 正常血细胞比容。正常血细胞比容男性为 48 ，女性为 42 。 (3) 低渗性失水： 严重低渗性失水时，脑细胞内溶质减少以维持细胞容积。若治疗使血浆和细胞外液 Na+ 浓度和渗透浓度迅速回升，可致脑细胞损伤。一般认为，当血 Na+ 低于 120mmol/L 时，治疗使血 Na 十上升速度在每小时 0.5mmol/L ，不超过每小时 1.5mmol/L 。当血 Na+ 低于 120mmol/L 时或出现中枢神经系统症状时，可给予 3 5 氯化钠注射液缓慢滴注。一般要求在 6 小时内将血： Na 十浓度提高至 120mmol/L 以上。补钠量 (mlmol/L)=142 一实际血 Na+ 浓度 (mmol/L) 体重 (kg) 0.2 。待血 Na+ 回升至 120 125mmol/L 以上，可改用等渗溶液或等渗溶液中酌情加入高渗葡萄糖注射液或 10 氯化钠注射液。 (4) 低氯性碱中毒： 给予 0.9 氯化钠注射液或复方氯化钠注射液 ( 林格液 )500 1000ml ，以后根据碱中毒情况决定用量。 氯化钾的药理学说法错误的是（）窗体顶端A. 钾在细胞代谢、维持细胞内液渗透压等方面都起重要作用B. 机体缺乏钾时，适时应用氯化钾补充可使各种缺乏钾所引起的症状恢复C. 钾 90 由肝脏排泄D. 10 由肠道排泄。窗体底端A. 钾在细胞代谢、维持细胞内液渗透压等方面都起重要作用B. 机体缺乏钾时，适时应用氯化钾补充可使各种缺乏钾所引起的症状恢复C. 钾 90 由肝脏排泄D. 10 由肠道排泄。正确答案：C解析：钾90由肾脏排泄，10由肠道排泄。（五）氯化钾 PotassiLlm 1 、药理学 钾在细胞代谢、维持细胞内液渗透压、保持细胞内外酸碱平衡、神经冲动的传递、肌肉收缩、心肌兴奋性、自律性和传导性及正常脏器功能的维持等方面都起重要作用。机体缺乏钾时，适时应用氯化钾补充可使各种缺乏钾所引起的症状恢复。钾 90 由肾脏排泄， 10 由肠道排泄。 2 、适应证用于防治低钾血症，治疗洋地黄中毒引起的频发性、多源性期前收缩或快速心律失常。 3 、禁忌证：高钾血症者、急慢性肾功能不全者。 4 、注意事项 (1) 本品严禁直接静脉注射。 (2) 下列情况慎用：急性脱水；代谢性酸中毒伴有少尿时；慢性肾功能不全；家族性周期性麻痹 ( 低钾性麻痹应给予补钾，但需鉴别高钾性或正常性周期麻痹 ) ；肾前性少尿；传导阻滞性心律失常，尤其应用洋地黄类药物时；大面积烧伤、肌肉创伤、严重感染、大手术后 24 小时和严重溶血等可引起高钾血症情况；肾上腺性异常综合征伴盐皮质激素分泌不足；接受保钾利尿剂的患者；胃肠道梗阻、慢性胃炎、溃疡病、食道狭窄、憩室、肠张力缺乏，以及溃疡性结肠炎患者。 (3) 用药期间需作以下随访检查：血钾、血镁、血钠、血钙、酸碱平衡指标、心电图、肾功能和尿量。 (4) 妊娠期妇女用药资料尚不明确，动物试验未见补钾对怀孕动物有不良作用。 (5) 老年人肾脏清除 K + 功能下降，应用钾盐时较易发生高钾血症。 5 、药物相互作用 (1) 肾上腺糖皮质激素类药尤其是具有较明显盐皮质激素作用者、肾上腺盐皮质激素和促肾上腺皮质激素 (ACTH) ，因能促进尿钾排泄，与本品合用时降低钾盐疗效。 (2) 抗胆碱药物能加重口服钾盐尤其是氯化钾的胃肠道刺激作用。 (3) 非甾体类抗炎镇痛药加重口服钾盐的胃肠道反应。 (4) 与库存血 ( 库存 10 日以下含钾 30mmol/L ，库存 10 日以上含钾 65mmol/L) 、含钾药物和保钾利尿药合用时，发生高钾血症的机会增多，尤其是有肾损害者。 (5) 血管紧张素转换酶抑制剂和环孢素 A 能抑制醛固酮分泌，尿钾排泄减少，故合用时易发生高钾血症。 (6) 肝素能抑制醛固酮的合成，尿钾排泄减少，合用时易发生高钾血症。另外，肝素可使胃肠道出血机会增多。 6 、用法和用量 (1) 静脉滴注： 1) 成人：一般用法为将 10 氯化钾注射液 10 15ml 加人 5 葡萄糖注射液 500ml 中滴注 ( 忌直接静脉滴注与推注 ) 。一般补钾浓度不超过 3.4g /L(45mmol/L) ，速度不超过 0.75g /h(10mmol/h) ，一日补钾量为 3 4.5g (40 60mmol) 。在体内缺钾引起严重快速室性异位心律失常时，钾盐浓度可升高至 0.5 1 ，滴速可达 1.5g /h(20mmol/h) ，补钾总量可达一日 10g 或以上。如病情危急，补钾浓度和速度可超过上述规定。但需严密动态观察血钾及心电图等，防止高钾血症发生。 2) 儿童：一日按体重 0.22g /kg(3.0mmol/kg) 或按体表面积 3.0g /m2 计算。 (2) 口服：钾盐用于治疗轻型低钾血症或预防性用药。 1) 成人：一次 0.5 1g (6.7 13.4mmol) ，一日 2 4 次，餐后服用，一日最大剂量为 6g (80mmol) 。氯化钾缓释片不要嚼碎应吞服。对口服片剂出现胃肠道反应者宜用溶液，稀释于冷开水或饮料中，分次服用。 2) 儿童：宜用溶液，一日 1 3g /m2(15 40mmol/m2) 或 0.075 0.22g /kg(1 3mmol/kg) ，稀释于冷开水或饮料中，分次服用。 乳酸钠林格注射液与碳酸氢钠在组成成分、药理作用及适应证等方面有哪些异同点呢？二、酸碱平衡调节药 （一） 乳酸钠林格注射液 1 、药理学 本品为乳酸钠、氯化钠、氯化钾和氯化钙的灭菌水溶液。 乳酸钠的终末代谢产物为碳酸氢钠，可纠正代谢性酸中毒。氯化钠、氯化钾和氯化钙则可调节电解质的失衡。降解乳酸的主要脏器为肝及肾脏，当体内乳酸代谢失常或发生障碍时，其疗效不佳。 2 、适应证 调节体液、电解质及酸碱平衡药。用于代谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水病例。 3 、禁忌证：下列情况应禁用： (1) 心力衰竭及急性肺水肿； (2) 脑水肿； (3) 乳酸性酸中毒已显著时； (4) 重症肝功能不全； (5) 严重肾衰竭有少尿或无尿。 4 、不良反应 (1) 有低钙血症者 ( 如尿毒症 ) ，在纠正酸中毒后易出现手足发麻、疼痛、搐搦、呼吸困难等症状，常因血清钙离子浓度降低所致； (2) 心率加速、胸闷、气急等以及肺水肿、心力衰竭表现； (3) 血压升高； (4) 体重增加、水肿； (5) 过量时出现碱中毒； (6) 血钾浓度下降，有时出现低钾血症表现。 5 、注意事项 (1) 下列情况应慎用： 糖尿病患者服用双胍类药物 ( 尤其是苯乙双胍 ) ，阻碍肝脏对乳酸的利用，易引起乳酸中毒。 水肿患者伴有钠潴留倾向时。 高血压患者可增高血压。 心功能不全。 肝功能不全时乳酸降解速度减慢，以致延缓酸中毒的纠正速度。 缺氧及休克，组织血供不足及缺氧时乳酸氧化成丙酮酸进入三羧酸循环代谢速度减慢，以致延缓酸中毒的纠正速度。 酗酒、水杨酸中毒、型糖原沉积病时有发生乳酸性酸中毒倾向，不宜再用乳酸钠纠正酸碱平衡。 糖尿病酮症酸中毒时乙酰醋酸、 - 羟丁酸及乳酸均升高，且常可伴有循环不良或脏器血供不足，乳酸降解速度减慢。 肾功能不全，容易出现水、钠潴留，增加心血管负荷。 (2) 用药时应做下列检查及观察： 血 pH 和 ( 或 ) 二氧化碳结合力； 血清钠、钾、钙、氯浓度测定； 肾功能测定，包括血肌酐、尿素氮等； 血压； 心肺功能状态，如水肿、气急、发绀、肺部啰音、颈静脉充盈，肝-颈静脉反流等，按需作静脉压或中心静脉压测定； 肝功能不全表现黄疸、神志改变、腹水等，应用于乳酸钠前后及过程中，经常随时进行观察。 (3) 药物过量时可能形成水肿或体内离子失去平衡。 (4) 孕妇及哺乳期妇女用药：孕妇有妊娠中毒症者可能加剧水肿、增高血压。 (5) 儿童用药：按年龄、体重及病情计算用量。 (6) 老年患者用药：老年患者常有隐匿性心肾功能不全，应慎用。 6 、药物相互作用 与其他药物合用时，注意药物 ( 如大环内酯类抗生素、生物碱、磺胺类 ) 因 pH 及离子强度变化而产生配伍禁忌。由于本品含有钙离子，与含有枸橼酸钠的血液混合时会产生沉淀。 7 、用法和用量 静脉滴注成人一次 500 1000ml ，按年龄体重及症状不同可适当增减。给药速度：成人每小时 300 500ml 。 （二）碳酸氢钠 1 、药理学 口服能迅速中和或缓冲胃酸，并可使血浆内碳酸根浓度升高，中和氢离子，从而纠正酸中毒和碱化尿液。 本品经静脉滴注直接进入血液循环后血中碳酸氢根离子与血中氢离子结合生成碳酸，进而分解成二氧化碳和水，前者经肺呼出。 2 、适应证 用于代谢性酸中毒，碱化尿液以预防尿酸性肾结石，减少磺胺药的肾毒性，及急性溶血时防止血红蛋白沉积在肾小管，治疗胃酸过多引起的症状；静脉滴注对巴比妥类、水杨酸类药物及甲醇等药物中毒有非特异性的治疗作用。 3 、禁忌证：禁用于吞食强酸中毒时的洗胃。 4 、不良反应 大量注射、存在肾功能不全或长期应用时，可出现心律失常、肌肉痉挛、疼痛、异常疲倦虚弱、呼吸减慢、口内异味、尿频、尿急、持续性头痛、食欲减退、恶心、呕吐等。 5 、注意事项 (1) 对胃酸分泌试验或血、尿 pH 测定结果有明显影响 (2) 下列情况慎用：少尿或无尿；钠潴留并有水肿时；原发性高血压。 (3) 下列情况不作静脉内用药：碱中毒；各种原因导致的大量胃液丢失；低钙血症时。 (4) 长期或大量应用可致代谢性碱中毒，并且钠负荷过高引起水肿等，以及妊娠期妇女应慎用。本品可经乳汁分泌，但对婴儿的影响尚无有关资料。 6 、药物相互作用 (1) 合用肾上腺皮质激素 ( 尤其是具有较强盐皮质激素作用者 ) 、促肾上腺皮质激素、雄激素时，易发生高钠血症和水肿。 (2) 与苯丙胺、奎尼丁合用，后两者经肾排泄减少，易出现毒性作用。 (3) 与抗凝药如华法林和 M 胆碱酯酶药等合用，后者吸收减少。 (4) 与含钙药物、乳及乳制品合用，可致乳 - 碱综合征。 (5) 与西咪替丁、雷尼替丁等 H2 受体拮抗剂合用，后者的吸收减少。 (6) 与排钾利尿药合用，增加发生低氯性碱中毒的危险性。 (7) 本品可使尿液碱化，影响。肾对麻黄碱的排泄，故合用时麻黄碱剂量应减小。 (8) 钠负荷增加使肾