胰腺癌护理查房.doc

_汇报病史 患者 17床 王永青 男 30岁 因确诊“胰腺癌肝转移5月余，入院化疗”，于5月23日入院 患者于2012年9月在南京市二院查乙肝两对半示大三阳，以“病毒性肝炎”住院治疗 2012年11月29日PET/CT表示：胰头钩突大小约3.32.7cm的结节状FDG代谢异常增高占位，考虑恶性病变，符合胰腺癌的表现。 2012年12月3日于我院行“开腹探查术”，术中见：肝脏左右叶可及散在大小直径0.5-1.0cm灰白色结节，取肝脏结节病理示肝脏腺癌 2012年12月10日行超声内镜下神经阻滞镇痛治疗后，转入我科于12月13日开始予“吉西他滨1.8+特罗凯”治疗四周期，并予超声聚焦治疗。 2013年3月22日复查CT提示病情进展，“予白蛋白紫杉醇+普来乐”化疗一个半周期既往史： 既往有“乙肝”病史，目前服用“阿德福伟”抗病毒治疗，否认“高血压”“冠心病”“糖尿病”史，否认外伤及输血史，否认药物食物过敏入院查体： 由家属推轮椅入院，神志清，精神萎 T:37 ， P:80次/分 ， R:15次/分BP:120/75mmHg， 压疮评分：17分，barthel评分：67分，NRS评分：4分，防跌倒评分：3分，遵医嘱予以护理等级二级，自理能力三级 主诉中上腹疼痛，予美施康定60mg po q12h 患者全身皮肤黏膜黄染，巩膜黄染明显，腹部膨隆，双下肢水肿明显 无发热咳嗽，无恶心呕吐，饮食、睡眠欠佳，两便正常，心理状态焦虑抑郁。实验室检查及其他诊断性检查结果 5月24日 血常规:白细胞：22.62109/L 中性粒细胞计数：18.42109/L 血红蛋白：102g/L 血生化：谷草转氨酶：126.7U/L ，乳酸脱氢酶：739U/L 谷氨酰转肽酶：412.7U/L，碱性磷酸酶：461.2U/L 总胆红素：203.1U/L ，直接胆红素：134.5umol/L 总蛋白：55.5g/L，白蛋白：25g/L 凝血功能：凝血酶原时间：14.8s ，部分凝血酶活化时间：40.1s D-二聚体：28.68mg/L，凝血酶时间：21.7s 纤维蛋白原：1.56g/L 肿瘤标志物：癌胚抗原：77.09ug/L 糖链抗原-199:291.5KU/L 5月24日 CT：胰头癌，伴肝内多发转移 目前主要治疗方案： 1、饮食：优质蛋白，低盐低脂饮食 2、药物治疗： 肝酶升高，予以天晴甘美、思美泰保肝治疗 护胃，兰索拉唑 白蛋白低，予输入白蛋白对症治疗 斑蝥酸钠抗肿瘤治疗及营养支持治疗 抗感染：舒普深 呋塞米、螺内酯减轻水肿 腹腔穿刺放腹水缓解患者腹胀。护理诊断 1.疼痛：与疾病过程有关 2.营养失调：低于机体需要量，与饮食减少或恶心、呕吐、吸收不良及肿瘤消耗有关 3.体液过多：与肝功能减退，门静脉高压有关 4.有感染的危险：与机体抵抗力降低有关 5.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、皮肤水肿有关 6.便秘：与长期卧床活动减少有关 7.自理能力受限：与身体虚弱及卧床休息，活动减少有关 8.活动无耐力：与身体虚弱有关 9.有受伤的危险：与患者神智淡漠，身体虚弱有关 10.知识缺乏：缺乏疾病相关知识 11.预感性悲哀：与病情重，疾病发展有关 12.潜在并发症：多脏器功能衰竭，消化道出血，肝性脑病，静脉血栓护理措施 1、休息与体位： 指导患者卧床休息，腹水伴腹胀，给予半卧位，双下肢水肿，给予抬高下肢，并注意经常更换体位、多活动下肢、行踝泵运动、行深呼吸及有效咳嗽咳痰，预防压疮、肺部感染及下肢静脉血栓的发生。 2、饮食：给予优质蛋白高维生素，低脂肪低盐饮食，避免粗糙、辛、刺激食物，少量多餐 3、疼痛护理：正确评估疼痛，教会患者使用疼痛评分法表达疼痛，指导患者运用放松技术如听音乐、看电视、深呼吸等转移注意力以缓解疼痛，使用止痛药物应采用三阶梯原则 4、腹水护理： 体位：卧床休息，抬高下肢，大量腹水者可取半卧位。 避免腹内压骤增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 限制水钠摄入：低盐或无盐饮食，钠限制在每天500-800mg，进水量限制在生天1000ml左右。 用药护理：使用利尿剂时注意维持水、电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。 病情观察：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重，监测血清电解质和酸碱度的变化。 皮肤护理：保持皮肤清洁，水肿部位交替使用气垫，勤翻身；皮肤瘙痒者可用硼酸水涂擦，剪短病人指甲，防止抓伤；保持床铺的干燥平整，防止擦伤。 腹水量大需要腹腔穿刺放腹水的患者应做好放腹水的护理。 5、基础护理：加强皮肤护理，晚期胰腺癌的病人大多有皮肤搔痒症。责任护士向病人解释搔痒的原因，嘱其尽量避免抓痒，以免抓破皮肤引起感染，并常用温水擦浴。加强静脉置管的护理避免静脉炎的发生 6、安全护理：按护理级别巡视病房，依据患者的跌倒评分结果采取相应的护理措施，给予防跌倒的醒目标示，加护栏，保持病室内环境、物品的整洁，无杂物。并经常巡视病房，减少安全隐患。 7、病情观察 1）观察疼痛的性质、程度、部位及伴随症状 2）观察黄疸、体温情况 3）观察患者神志情况，警惕肝性脑病发生 4）观察有无出血、水肿、详细记录出入量 5）观察皮肤有无压疮前期临床表现 8、