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谈慢性鼻窦炎的诊治题 目: 谈慢性鼻窦炎的诊治 姓 名: 王依帆 学 院: 动物医学院 专 业: 动物医学 班 级: 动医113 学 号: 17111304 指导教师: 武枫林 职称: 副教授 2012 年 6月1日南京农业大学教务处制【摘要】 探讨鼻窦炎的有效治疗方法，为临床治疗慢性鼻窦炎提供依据。鼻窦炎,主要临床表现为流脓涕量多,常伴有鼻塞,嗅觉减退及头痛1。易演变为慢性，慢性鼻窦炎治疗困难，部分患者经手术治疗效果欠佳，且复发率较高2。【关键词】 鼻腔疾病 慢性鼻窦炎 鼻部解剖 CT扫描引言: 在鼻腔疾病及鼻窦疾病的发生中，鼻部解剖基础、生理基础是很重要的因素之一1。多数疾病的发生是基于结构的异常。慢性鼻窦炎的病因及发病机制非常复杂，本文从人体解剖学基础论述慢性鼻窦炎的病因及具体致病机制进行如下论述。一、 了解鼻旁窦的位置、结构鼻旁窦是位于鼻腔周围的颅骨内且开口于鼻腔的含气空腔。腔内衬以黏膜并与鼻腔黏膜相移行，能调节吸入空气的湿、温度，对发音起共鸣作用。鼻旁窦包括上额窦、额窦、筛窦和蝶窦四对。1. 额窦：位于额骨眉弓的深方，左右各一，底向下，尖向上呈三棱锥形，额窦口位于窦底部，开口于中鼻道。眶的内上角为额窦底部，骨质最薄，急性额窦炎时此处有压痛。2. 筛窦：位于鼻腔外侧壁上方与两眶之间，由筛骨迷路的小气房组成，可分为三组，前筛窦、中筛窦开口于中鼻道，后筛窦开口于上鼻道。3. 蝶窦：位于蝶骨体内，左右各一，各通过其前壁的孔开口于蝶筛隐窝。4. 上额窦：是鼻旁窦中最大的一个，位于上颌骨体内，开口于中鼻道。因开口于其内侧壁最高处，远高于窦底，故引流不畅，同时窦腔大，窦底邻接上颌磨牙牙根，此处骨质最薄，有时牙根可突入窦内，仅以黏膜与窦相隔，故牙与上颌窦炎症均可互相累及，由于这些解剖学关系，鼻旁窦的炎症中以上颌窦炎为多见5。二、慢性鼻窦炎的定义鼻窦炎是指鼻窦粘膜的化脓性炎症。其发病率占鼻科总发病率1/41/5。 慢性鼻窦炎是指鼻窦黏膜炎症持续12周以上， 具有鼻塞、鼻分泌物、头部慢性钝痛、嗅觉减退等症状的疾病1。从解剖特点看与鼻窦炎发生关系 上颌窦: 发育早，窦腔大， 底低， 自然开口高，处于额筛引流通道下方，发病率最高。筛窦：发育早，吸入气流的首先冲击部（前筛），发病率次于上额窦。额窦：位于筛窦之上，感染来源于额隐窝，发病率位于第三。 蝶窦：位置最深，常规检查不易，发病率最低5 。从病理生理角度看鼻窦炎1.急性鼻窦炎：可经药物治愈不留明显窦粘膜损伤。2.复发性鼻窦炎：反复发作的急性鼻窦炎，炎症可治愈不留窦粘膜损伤。3.慢性鼻窦炎：单纯药物治疗无法缓解的持续性鼻窦疾患3。慢性鼻窦炎（分期角度）包括（1）复发性鼻窦炎（2）慢性鼻窦炎三、慢性鼻窦炎的临床表现 慢性鼻窦炎的诊断主要诊断有三个方面：1）累及鼻窦粘膜的炎症反应，具备鼻阻塞、流涕（前或后鼻漏）、面颊疼痛或肿胀感、嗅觉减退或丧失4个症状中的2个或2个以上，其中鼻阻塞、流涕（前或后鼻漏）2者必备其一；2）内镜可见鼻息肉，源于中鼻道的黏脓性分泌物，源于中鼻道的粘膜水肿阻塞，此3个体征可以单独或同时存在；3）CT可见窦口鼻道复合体或鼻窦粘膜增厚4。四、慢性鼻窦炎的致病内因及外因分析1 环境因素1.1 病原微生物病原微生物是重要的致病因素，多与其他致病因素并存。（1）细菌。正常鼻窦内可以有细菌存在，主要为凝固酶阴性葡萄球菌，还有肺炎球菌等其他条件致病菌2，现在认为主要是需氧菌感染所致，包括流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌等。细菌可通过其鞭毛、荚膜等自身毒力以及所释放的毒素、胶原酶和蛋白酶等侵袭粘膜上皮，趋化中性粒细胞、淋巴细胞等炎性细胞，促进前列腺素、组胺等递质的释放，导致粘膜损伤。（2）病毒。慢性鼻窦炎的致病病毒主要是鼻病毒，其次为流感病毒和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等。在病毒引起上呼吸道感染后，大量分泌物阻塞窦口，引起继发性窦腔感染。（3）真菌。健康人的鼻腔存在一定数量的真菌，如曲霉菌、念球菌等，一般不致病，由于抗生素广泛使用以及环境改变，真菌侵袭成为慢性鼻窦炎发病的重要因素之一。当免疫力低下或局部诱导时，真菌可以大量生长，阻塞窦口，加重局部微环境的恶化2。1.2 环境污染物 慢性鼻窦炎的病变黏膜上皮及表层细胞内存在空气颗粒物，此颗粒物的存在可使纤毛倒伏脱落，清除率下降。这种损伤与慢性鼻窦炎的发生可能有关4。 1.3 药物 减充血剂（如奈唑啉、麻黄素等）的长期频繁应用，也可损伤纤毛并抑制其运动功能其机制为：减充血剂可使黏膜纤毛上皮变性、脱落,线粒体及内质网等细胞器变性，炎性细胞浸润，纤毛摆动频率下降，清除功能减退。再者，某些吸收促进剂（如牛磺褐霉素钠），可使离体人鼻黏膜纤毛运动不可逆的静止。1.4 创伤及其他因素 鼻窦外伤、骨折、鼻窦黏膜挫裂、鼻腔填塞物放置过久、游泳呛水、鼻窦气压伤、胃食管反流等都可以直接或间接的诱发鼻窦炎。还有，当对头颈部恶性肿瘤作放射性治疗也可损伤鼻窦黏膜，导致窦内积脓3。2.宿主部因素2.1 变态性真菌性鼻窦炎 变应性真菌性鼻窦炎是机体对真菌的特异性免疫反应。现在认为其不属于感染性疾病，而是一种由于变态反应引起的一系列鼻窦阻塞性病变。鼻窦内真菌存在和全身变态反应，这二者共同构成AFS的主要病理基础。变应性真菌性鼻鼻窦炎的HE染色可见特征性的变应性粘蛋白，即在淡嗜酸性或淡嗜碱性无定形的基质中分布有大量的嗜酸粒细胞，真菌菌丝散布于粘蛋白周围，而组织内无真菌侵入1。 真菌的致病机制：先真菌使机体抗原致敏，在鼻腔或鼻窦黏膜再捕获真菌后，引起局部免疫反应，嗜酸性粒细胞攻击真菌菌丝并脱颗粒，从而使黏膜损伤和组织重构，并分泌高浓度的主要碱性蛋白。局部高浓度的碱性蛋白可产生细胞毒性作用，使细胞壁破裂，造成细胞损伤，局部黏膜功能减退3。2.2 免疫功能低下 免疫力低下是鼻窦炎发病的重要因素之一。在糖尿病、白血病、器官移植等长期应用免疫抑制剂等的免疫力低下患者，常伴细菌真菌等病原微生物感染。正常情况下，中性粒细胞通过髓内过氧化物酶、卤化物系统可以有效地杀伤白假丝酵母菌、曲霉菌等，防止播散性感染的发生。辅助T细胞可以产生干扰素，白细胞介素2等激活巨噬细胞，上调呼吸爆发作用。免疫力低下时由于体内的免疫细胞减少，呼吸爆发作用减弱，对真菌抑制清除功能减弱，真菌大量繁殖，破坏局部组织，释放真菌毒素引起窦腔内局部炎症。长期应用糖皮质激素或广谱抗生素，亦可破坏正常菌群关系，可以引起继发真菌感染1。四、对慢性鼻窦炎的预防与保健的主要方法a.鼻过敏的治疗与控制b.上呼吸道的感染和预防和及早就医c.有鼻窦炎的症状时要找专科医生及时治疗4综上所述，慢性感染性鼻窦炎主要是外因（环境性因素，如病原微生物、环境污染物、药物及创伤）和内因（宿主局部因素，如获得性黏液纤毛功能障碍、鼻内结构异常和增生物；宿主系统性因素，如变态反应、先天性黏液纤毛功能障碍、免疫功能低下和神经内分泌失调）相互作用的结果。可以是内因或外因中的一个因素为主要致病因素，也可是内因或外因的几个因素综合引起。所以，各种病因机制相互交叉且相互影响。因此对慢性鼻窦炎致病因素及发病机制的认识理解应该是一个整体的认识过程。随着科学技术不断进步，对慢性鼻窦炎的病因及发病机制的认识会不断提高，将为临床治疗提