膝关节骨性关节炎.doc

膝关节骨性关节炎的中西医治疗方法膝关节骨性关节炎(osteoarthritis, OA)又称膝关节增生性关节炎、退行性关节炎、退行性骨关节病等,是一种以关节软骨变性或丢失及关节边缘和软骨下骨质再生为特征的慢性关节炎症。该病始发部位在软骨,以老年人群最为常见,男女均可发病。60岁以上人群50%X线片有骨性关节炎的表现,其中35% 50%有临床表现;75岁以上者80%有骨性关节炎症状。随着人类寿命的延长,骨性关节炎的发病率逐渐上升,故越来越受到广大医务工作者的重视。如何有效地预防OA发生,延缓疾病进展,改善临床症状,提高患者生活质量,成为骨科治疗的重点。病因1.慢性劳损：长期姿势不良，负重用力，体重过重，导致膝关节软组织损伤。 2.肥胖： 体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。 3.骨密度：当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。4.外伤和力的承受： 经常的膝关节损伤，如骨折、软骨、韧带的损伤。异常状态下的关节，如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时，当关节承受肌力不平衡并加上局部压力，就会出现软骨的退行性变。正常的关节和活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的。 5.遗传因素：不同种族的关节受累情况是各不相同的，如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见，但有色人种及国人中少见，性别亦有影响，本病在女性较多见。资料表明表患有Heberden结节的妇女，其母亲和姊妹的骨性关节炎发病率远比无此病的家属要高2-3倍。 临床表现1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。 2.膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。 3.膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。 4.关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。 5.膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，是出现关节肿大，多因骨性肥大 造成，也可关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。 诊断要点1.反复劳损或创伤史。 2、膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。 3、后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。 4、膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。 5、膝关节正、侧位照片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆起变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。治疗措施OA的发生、发展是一个长期逐渐退变的过程,在不同的疾病阶段,患者的临床表现各异。目前治疗方法很多,可根据疾病的严重程度、患者年龄和活动量采取不同治疗措施。1.非手术治疗（保守疗法）包括理疗、药物、注射疗法和中医中药治疗等。一般治疗：合理饮食、适当补钙:骨量的维持在很大程度上与营养及矿物质的合理摄入密不可分,故应多食高钙食物。控制体重:体重超重增加了膝关节软骨的局部负荷,使关节软骨更易磨损和破坏,故对于膝关节OA患者控制体重有助于减轻症状、延缓疾病的进程。锻炼和休息:适当锻炼,避免剧烈运动,减少膝关节负重;勿频繁上下楼梯和蹲起,减少关节软骨所受压力;应用膝关节支具、手杖和拐杖能减轻受累关节的压力,改善关节功能;减震鞋亦能减轻下肢关节的受力及行走时的疼痛,且有可能延缓关节的退变进程;尽早进行股四头肌锻炼,以保持膝关节稳定性,减少股四头肌萎缩。物理疗法：热敷、超短波和水疗、针灸、电针等理疗措施可以改善人体血液和淋巴循环,加强局部组织的供氧和营养供给,加快病理产物的清除,有利于炎症病灶的消散和吸收,且具有较好的止痛效果。但这些方法仅能缓解症状,并不影响疾病的进程。Thamsborg等通过脉冲电磁场治疗膝关节OA 83例,每周治疗5 d,每日2 h,共26周。结果表明, 65岁的患者在关节疼痛、日常生活的改善方面取得了良好效果。药物治疗：西药：非甾体类抗炎药是目前临床治疗骨性关节炎的常用药物,尤其适用于存在长时间僵硬、肿胀、局部发热等炎症表现者。传统的非甾体类药包括阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛等。其作用机制为抑制体内炎性物质前列腺素合成,通过与环氧化酶结合,阻断该酶催化花生四烯酸转化为前列腺素,从而发挥止痛、消炎作用。新一代非甾体类药塞来昔布等为高选择性环氧化酶-2抑制剂,具有良好的抗感染、止痛效果,且胃肠道不良反应少。Mastbergen等应用塞来昔布治疗早期和晚期膝关节OA的研究表明,该药能够增加OA软骨基质蛋白多糖的含量,延缓软骨退变的病程,对损害软骨有一定的修复作用,有利于关节软骨代谢。玻璃酸钠:目前用于临床关节内注射。中药治疗:中药内服:中药内治法通过活血止痛、温通经络、祛寒除湿、补益肝肾、强壮筋骨,而缓解临床症状,达到标本兼治的作用。肝主筋，肾主骨。肝肾充盈则筋劲强，关节滑利。在中年以年，肝肾逐渐亏虚，气血不足，筋骨失其所养，筋软骨萎，或兼遭风寒湿邪内侵，易发本病。若膝部外伤、劳损，气血运行不畅，经脉受阻，致使筋骨失养而发病。 疼痛明显者，应适当休息，减少负重活动。治疗以药物治疗为主，可配合理筋手法、离子导入等。药物治疗治法：补肝益肾，舒筋活络。1.主方：补肾壮筋汤（钱秀昌伤科补要）处方：熟地黄12克，当归12克，牛膝10克，山萸肉12克，茯苓12克，续断12克，杜仲10克，白芍10克，青皮5克，五加皮10克。水煎服，每日1剂。疼痛明显者，加细辛5克、制川乌10克。肾阳虚者，加淫羊藿12克、肉苁蓉15克、巴戟天12克。肾阴虚者，加女贞子12克。气虚者，去青皮，加黄芪20克。血虚者，加鸡血藤15克、首乌30克。 2.外用方：海桐皮汤（吴谦等医宗金鉴）处方：海桐皮6克，透骨草6克，乳香6克，没药6克，当归5克，川椒10克，川芎3克，红花3克，威灵仙3克，甘草3克，防风3克，白芷2克。煎水熏洗患处。 3.骨质增生丸（广东中医学院外伤科学）处方：熟地黄60克，鸡血藤45克，骨碎补45克，肉苁蓉30克，鹿衔草30克，淫羊藿30克，莱菔子15克。共为细末，炼蜜为丸，每丸9克，每次服12丸，每日23次，开水送服。 4.中成药： 骨仙片，口服，每次46片，每日3次，开水送服。 壮骨关节丸，口服，每次6克，每日2次，早晚饭后开水送服。5.中药外治:中药外治遵循“通则不痛”的原则,一般选用具有温通功效的药物,煎水熏洗患部或加工后热熨、敷贴于患处,使药力直达病灶,以改善局部循环,促进病理渗出物吸收,达到抗感染、止痛的目的。手术治疗(1)膝关节镜下探查并清理术：此术是用于诊断治疗膝关节疾病比较安全实用的新技术，治疗OA具有损伤小,直观,操作简单,对关节功能影响小,术后康复快,并发症少而轻,必要时可重复操作等优点,且可于镜下直视关节内部结构的病理变化,并行相应处理,如磨损关节面修整、半月板修切、粘连松解、清除病理性关节软骨等,使软骨面再生修复。术中以大量并保持一定压力的09%氯化钠注射液灌洗关节腔,不但清除了软骨、坏死组织碎屑、炎性介质,同时改善了关节的内环境,使滑膜炎症迅速消退,正常的滑液分泌得以恢复治疗轻、中度膝关节OA具有肯定的效果(2)膝关节置换人工膝关节置换术是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所代替，是将已磨损破坏的关节面切除，如同装牙套一般，植入人工关节，使其恢复正常平滑的关节面。对于疼痛、变形和功能障碍严重者,人工膝关节置换有良好效果,但这种手术对医生的要求较高,手术费用昂贵,因此应严格掌握手术指征。(3)小针刀:根据压痛部位选择35个点局部封闭,后对膝关节周围痛点区施行纵横疏通、铲削和切割等。小针刀治疗一方面能松解组织粘连,消除炎症对神经末梢的刺激,缓解肌肉痉挛,达到松动关节、调整膝关节力学平衡的作用;另一方面可以改善血液循环,消除代谢产物等炎性因子的刺激,使炎症、水肿消失。(4)关节灌洗术:通常认为关节灌洗能创造膝关节新的生理环境,改善临床症状,其治疗机制如下:清除关节内脱落的软骨碎屑及滑膜下骨性小结节所造成的关节内游离体,减轻软骨面磨损及碎屑引起的炎症;缓解关节腔的真空状态,解除关节滑膜的折叠;引流变性的滑液,并对关节起到减压作用;降低关节液中一些炎性介质的浓度;营养关节软骨