锁骨下静脉穿刺后插管困难原因分析及处理.doc

锁骨下静脉穿刺后插管困难原因分析及处理郑春华 刘启明 周胜华 祁述善 沈向前 李旭平（中南大学湘雅二医院心导管室，湖南 长沙 410011）【摘要】 目的 分析我院心导管术中锁骨下静脉穿刺成功后插入导丝或导管困难的原因，总结其处理经验。方法 我院心导管术中锁骨下静脉穿刺1400例次，其中6例穿刺成功后插入导丝或导管困难，静脉造影发现3例为静脉嵴存在，3例为静脉畸形，分别采用锁骨下静脉远端穿刺、锁骨上静脉穿刺、导丝导管塑形和更改穿刺血管后处理成功。结果 6例患者均插管成功，手术顺利，未见并发症。结论 锁骨下静脉穿刺后插管困难者行静脉造影可帮助判断其原因，采取相应措施可处理成功。关键词 锁骨下静脉； 穿刺； 处理中国图书分类号 R540.4+6 文献标识码 AAnalysis and treatment of the troubles for intubation after the puncture of subclavian vein ZHENG Chunhua，Liu Qimin，ZHOU Shenghua，et al.The second Xiangya hospital,Central South University,Changsha,410011,china【Abstract】 objective To analyse the causes of the difficulties of inserting the guide fila or the catheter after the puncture of subclavian vein during the cardiac catheter operation in our hospital and then summarize the experiences of treatment. Method 1400 cases were given the puncture of subclavian vein during the cardiac catheter intervention, of which 6 cases had difficulties in inserting the guide fila or the catheter .Phlebography found that 3 cases had Crests，3 had Venous malformation. After puncturing at the distant of the subclavian vein or the vein above the clavicle, the moulding of the guide fila or the catheter and redirecting the puncture vein, the operations were succeeded.Result 6 patients were all intubated successfully, and the operations were performed smoothly, without any complications. Conclusion Phlebography may be helpful at judging the causes for those who have the difficulties in intubating after the puncture of subclavian vein , taking corresponding methods may be successful for their treatment.【Key words】 subclavian vein; puncture; treatment 锁骨下静脉插管是心导管术中常用来植入心脏起搏器、冠状静脉窦电极插入或临床上测量中心静脉压、胃肠外营养快速扩容等治疗的有效途径。此静脉直径约12cm，操作简单，成功率高。我院自1994年2月心导管术时行锁骨下静脉穿刺术1400例，对其中6例插管困难的原因进行分析并总结其处理经验。1 资料与方法1.1 本组1400例锁骨下静脉穿刺患者，其中男性750例，女性650例，年龄394岁，均为心导管术（人工永久性心脏起搏术、临时心脏起搏术、射频消融冠状静脉窦电极插入术、中心静脉压测定等）者，其中左锁骨下静脉穿刺50例次，右锁骨下静脉穿刺1350例。1.2 进针点与体位 锁骨中、内1/3交界处，锁骨下方约1cm处为进针点，采用头低25、仰卧位，上肢置于身体两侧，头部转向穿刺部位对侧，或将枕头放置于背下，使穿刺部位充分暴露。穿刺采用seldinger法穿刺。1.3 穿刺成功后插管困难的处理方法：常规方法穿刺成功后插入导丝或导管困难者，均注入造影剂810ml行静脉造影，帮助判断其原因，采用锁骨下静脉远端穿刺、锁骨上静脉穿刺、导丝导管塑形等处理措施，穿刺处理，非永久性起搏器植入者改用颈内静脉穿刺处理。2 结果 6例插入导丝导管困难者， 3例为锁骨下静脉嵴形成，3例为锁骨下静脉迂曲畸形。其中2例采用同侧锁骨下静脉远端穿刺成功，1例采用锁骨上静脉穿刺插管，1例导丝导管塑形插管，2例分别采用对侧锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺插管成功。3 讨论 锁骨下静脉位于第一肋、锁骨和前斜角肌之间的三角内，成弓形，为腋静脉的直接延续，位于第一肋的外侧缘，在胸锁关节的后方与颈内静脉合成头静脉后汇入上腔静脉。该静脉双侧均在同侧锁骨的后方，其体表投影为胸锁关节上缘略斜向下外与锁骨中、内1/3交点处之间的连线，且静脉长度和外径无显著性差异。由于左侧有胸导管注入静脉角，左头臂静脉较长，我院除埋藏式心律转复除颤器（ICD）和抗心衰起搏器植入常规左侧操作外，其他心脏起搏电极插入、冠状静脉窦电极插入等心导管术多采用右侧操作。 1952年Aubaniac首创使用锁骨下静脉穿刺技术。随着心导管介入治疗技术的迅速发展，锁骨下静脉以其位置恒定，管径粗和离右侧心腔近等优势，为其提供了快速而有效的静脉通路。导管经锁骨下静脉行经短，而且沿途弯曲少而圆缓，易于电极导管到位，又易于引入双极起搏导管。由于前斜角肌将该静脉与伴行动脉、神经前后隔开，而且导管受肩、颈关节活动和呼吸的牵拉小，可大大降低血肿、感染和电极脱位的发生率【1】。锁骨下入路中，针头刺入静脉弓的远侧端，导丝和导管需折过静脉弓的弯曲入头臂静脉。锁骨下静脉远端穿刺时，由于是从腋静脉向锁骨下静脉移行处插入电极导线，故有作者称之为锁骨下静脉远端穿刺法【2】。在锁骨上入路时，针头刺入锁骨下静脉弓的近侧部，无需较大弯曲即可进入右侧头臂静脉，直下上腔静脉和右侧心脏。静脉内膜损伤和静脉穿通伤的可能性很小【3】。穿刺时，病人头尽量转向对侧显露锁骨上窝，在胸锁乳突肌锁骨头外缘处、锁骨上方1cm处进针，针尖方向朝向前内下，指向胸锁关节，宜贴紧锁骨后行进，约2cm左右即有突破感，进入静脉可见到通畅的回血，此时缓慢导入套管12cm16cm，使管尖达到上腔静脉末端，拔出针芯，固定套管。造成导丝导管插入困难的原因有很多，如锁骨下静脉内膜嵴形成，锁骨下静脉迂曲畸形及静脉痉挛等。静脉内膜嵴是指颈内静脉与锁骨下静脉交界处在静脉腔内出现向头臂静脉入口方向的嵴状内膜突起，其形态大多呈月芽状，游离缘较基底部为薄。在静脉角内有19%的可见到内膜嵴，28%的颈内静脉出口瓣膜降入静脉角的腔内【4】，这两种情况均可影响颈内静脉和锁骨下静脉的有效出口径及静脉血的回流，也增加了静脉置管时操作损伤瓣膜和内膜嵴的可能。在向血管内插送导引钢丝时，一旦遇到阻力决不能再往前送，应首先拔出导丝，观察导丝是否有损伤，再抽吸穿刺针验证针头是否在血管里，对弯曲血管应使用小弯或大弯J形导丝。如果仍有阻力，可通过穿刺针注射少量造影剂在透视下观察，这有助于正确判断血管走向以及血管弯曲的部位和范围。确定插入导丝或导管困难的原因后，可采用锁骨下静脉远端穿刺、锁骨上静脉穿刺、导丝导管塑形等措施，穿刺处理。非永久性起搏器植入者改用颈内静脉穿刺处理。本组6例病人经上述处理后，全部穿刺插管成功，从而为以后处理同类问题积累了经验。参考文献1 那开宪，刘庆山，杨家声等。经锁骨下静脉行埋藏式心脏起搏器安置112例的体会。中级医刊，1995，30（11）：6