芬太尼和一氧化二氮联合用于结肠镜镇痛的临床观察.doc

芬太尼和一氧化二氮联合用于结肠镜镇痛的临床观察广州市花都区人民医院 张羽明 彭伯坚 谭克益【摘要】目的 探讨芬太尼和一氧化二氮联合应用于结肠镜检查的临床效果方法 选择我院同期进行结肠镜检查的成人志愿者180例，ASA分级1-2级，年龄18-65岁，体重40-75kg,随机分成3组，每组60例。A组：单独应用芬太尼；B组：单独应用一氧化二氮；C组：芬太尼和一氧化二氮联合应用。结果 C组的镇痛和镇静效果明显优于A、B两组。（P0.05）见表二，且C组不良反应明显少于A、B两组（P0.05）见表一。A、B组两组不良反应无明显差异，。结论 小剂量的芬太尼和一定量的一氧化二氮能使患者在清醒，无痛苦状态下完成结肠镜检查。【关键词】 芬太尼 一氧化二氮 结肠镜检查 镇痛芬太尼和一氧化二氮联合用于结肠镜检查国内尚未见报道，我院试用后发现此方法对受检者腹痛的镇痛效果好，且保持受检者清醒，改善结肠镜检查的操作条件。我院自2007年10月以来在门诊开展此项无痛肠镜检查，效果良好。本研究比较三种不同给药方法的镇痛效果及对呼吸循环的影响。旨在寻求一种安全、有效而患者又易于接受的结肠镜检查方法。资料与方法一般资料 选择我院同期进行结肠镜检查的成人志愿者180例，ASA分级1-2级，年龄18-65岁，体重40-75kg,随机分成3组，每组60例。分别行结肠镜检查。A组：单独应用芬太尼；B组：单独使用一氧化二氮；C组：芬太尼和一氧化二氮联合使用。方法 A组术前3分钟静脉注射枸椽酸芬太尼0.05毫克，3分钟后开始行结肠镜检查；有体动或痛苦表情时再追加同等剂量，B组术前3分钟开始吸入一氧化二氮，流量4升/分，需同时吸入等流量的氧气，至患者觉头晕时开始行结肠镜检查，过程中患者若有痛苦表情或肢体动作，再给同流量的一氧化二氮吸入，至患者安静；C组术前3分钟静脉注射芬太尼0.05毫克，随后开始吸入一氧化二氮，流量4升/分，至患者觉头晕开始结肠镜检查，过程中患者苦有痛苦表情或肢体动作，再给同流量的一氧化二氮吸入，至患者安静，结肠镜由同一医师操作。枸椽酸芬太尼用湖北宜药公司的药，剂量0.1mg/支，麻醉机采用德国Drag麻醉机，密秘式面罩吸入一氧化二氮（吸入一氧化二氮时需同时吸入同流量的氧气）。分别记录术前、中、后平均动脉压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图。采用视觉模拟评分（CAV），Ramesay镇静评分评估患者镇痛和镇静效果，副反应，记录各组操作完成时间，患者的配合情况（能否按医师指示转动体位），操作完成情况（能否完成检查），以及询问如有必要是否愿意再次接受结肠镜检查。观察及镇痛评估 、采用视觉模拟评分（VAS）评估镇痛效果：0分为无痛，小于4分为轻度疼痛，56分成中度疼痛，大于7分为重度疼痛，10分为剧痛。、Ramsay镇静评分：1分为不安静、烦燥；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，呼唤不醒。5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中24分镇静满意，56分镇静过度。评估结肠镜检查成功率，询问患者是否愿意接受复查。术后观察有无呼吸抑制、嗜睡、头昏头晕、恶心、呕吐、低血压等不良反应。统计分析 数据以均数标准差（XS）表示，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，P0.05为显著性差异。结 果三组患者的性别、年龄、体重等差异无统计学意义。B组检查后MAP比检查前明显降低（P0.05）；A、C两组检查前、中、后MAP比较差异无统计学意义。B组检查后HR比检查前明显降低（P0.05）A、C组检查前、中、后HR比较，差异无统计学意义。A组与B、C组检查前、中、后SPO2比较，差异无统计学意义（表1）。C组检查时间明显较A、B组短，检查当中PrinceHenry疼痛评分明显较A、B组低，检查成功率及愿意接受受复查率C组明显高于A、B组（P0.05）（表2）。Ramsay镇静评分显示C组镇静良好。镇静程度明显优于A、B两组（P0.05）（表2）。表1：三组患者检查前、中、后MAP、HR、SPO2的变化（XS）指标 组别 例数 检查前 检查中 检查后MAP(mmhg) A组 60 83.5211.81 80.8511.17 82.759.95 B组 60 84.3711.04 83.2510.85 76.739.95 C组 60 84.2710.01 84.119.04 83.688.8HR(次/分) A组 60 82.5111.35 78.8010.35 82.7510.57 B组 60 80.7010.90 78.8010.35 72.8010.90 C组 60 82.5010.11 82.409.9 82.359.98SPO2（%） A组 60 98.750.65 98.950.80 99.050.80 B组 60 99.100.55 98.950.80 99.050.80 C组 60 99.080.65 99.070.44 99.060.57注：与C组比，P0.05表2 三组检查后的评估组别 例数 检查时间 Ramsay 疼痛评分 检查成功 愿意接受复查(min) (分) （分） 例（%） 例（%）A组 60 9.652.78 1.680.89 2.680.37 46(77) 27(45)B组 60 8.853.41 1.860.99 2.450.28 48(80) 30(50)C组 60 6.852.42 3.670.49 0.800.12 60(100) 48(80)注：C组与A、B组比，P0.05；C组与A、B组比，P0.01。表3 三组不良反应发生情况（例）嗜睡 恶心呕吐 头昏头晕 呼吸抑制 总计A组 7 5 9 0 21B组 9 9 11 2 31C组 2 4 4 0 10注：组间比较，P0.05讨 论纤维结肠镜的临床应用起始于上世纪60年代末，目前结肠镜不仅用于诊断，而且也用于临床治疗。如息肉摘除、止血、异物取出、肿瘤治疗、结肠扭转和肠套叠的复位及假性肠梗阻的治疗等。结肠镜常规检查操作过程中因肠痉挛、人为肠拌及精神焦虑的影响，患者有一定的痛苦，很多患者因恐惧不愿接受结肠镜检查，最终延误了病情。常规结肠镜检查，不但给患者带来极大痛苦，恐惧和心理创伤，而且也影响检查和镜下治疗质量，有时甚至可能诱发脑卒中、心肌梗死、肠穿孔等严重并发症。因此，实施全麻下无痛肠镜检查是临床的普遍需求。而随着社会的进步,人们对舒适要求越来越强烈.国外在消化道内镜检查时使用镇静剂以消除患者的恐惧和痛苦感,异丙酚和咪唑安定是常用的药物1.2.3.国内已有使用异丙酚应用于结肠镜检查，异丙酚和芬太尼联合用于结肠镜检查一氧化二氮应用于结肠镜检查。但都难于达到理想要求，芬太尼是中枢性镇痛药，镇痛作用快而强烈、持续时间短，本研究中B组患者常需反复多次静注芬太尼以维持较佳的镇痛效果，常出现镇静过度发生循环和呼吸抑制，循环抑制主要表现为MAP和HR下降，（见表1）。这与芬太尼的药理作用有关，也与检查中刺激迷走神经有关。因结肠镜检查是肠系膜牵拉痛，单一应用芬太尼于结肠镜检查效果欠佳（见表2）。一氧化二氮是一种常用的气体麻醉药，其作用特点是镇痛作用强而麻醉作用弱，可产生良好的镇痛效果，它在血液溶解度低，诱导，苏醒迅速，停药1-4分钟内完全清醒，单一应用一氧化二氮吸入麻醉于结肠镜检查有麻醉，止痛作用，能使患者在基本清醒的状态下发挥作用，镇痛效果较好，但需要反复响应吸入，什么时候要重吸入难以掌握，本研究A组中患者常有痛苦表情和肢体动作，实际当中难于实现无痛肠镜。而从研究结果可以看出，芬太尼和一氧化二氮联合用于结肠镜检查镇痛效果明显，检查时间缩短，明显提高检查成功率，患者易于接受（表2）。在肠镜检查过程中，机体反应最强烈是置镜入肝曲、脾曲和降乙交界肠段时，需适当加深麻醉，随后的检查过程中麻醉深度只需维持稳定，不体动就行。我们采用预先静注少量芬太尼，在芬太尼药效达到高峰时，再吸入一氧化二氮。这样，可以显著减少芬太尼的用量，从而减少对呼吸循环的抑制。二药合用既可克服单用芬太尼或一氧化二氮置管时强烈反应及需反复多次给药等缺点，又可减少不良反应的的发生，因此，我们认为，芬太尼和一氧化二氮联合用于结肠镜检查，是一种既安全又有效的方法。能使患者在清醒、无痛苦状态下完成结肠镜检查。当然，在门诊做无痛结肠镜时也必须备有必要的应急措施，配备必要的抢救药品及气管插管的准备，并且镇静应由麻醉医师实施，还要嘱患者当天不要骑车，驾驶，以防意外。参 考 文 献1、Danehmed Tk, Bell GD,Logan RFA. Sedation for upper gastronintestinal endoscopy Results of nationwide surver, Gut, 1991.32:12-15.2、Cokhavatia S, Neguyen L, Williams R, etal.Sedation analgesia for gastrointestinal endoscopy. AMJ. Gastroenterology,1993,88(3):393-396.3、Bartelsman JFWM, Sars PRA, TytagaT GNJ. Flumazenil used for reversal of midazolaminduced sedation in endoscopy. Out patients. Gastrointest Endose.1990,36:9-124、张婉雯，欧阳同伟等。异丙酚静脉麻醉辅助结肠镜检查的应用研究。中华消化内镜