陈旧性骨折, 合并关节错位畸型愈合的手法整复病例.doc

盧文瑞75陳舊性骨折、合併關節錯位畸型癒合的手法整復病例盧文瑞育源堂中醫診所摘 要意外傷害造成肢體骨折，於第一時間內（整復黃金期）錯過正骨手法復位，而拖延時日超過23週以上者，稱之陳舊性骨折；骨折斷端有錯位形態（包括成角、重疊、旋轉或合併關節錯位等）而伴有功能障礙者稱骨折畸形癒合。陳舊性骨折經過一段時間後血腫已消、骨痂已漸長成，再加上斷端常在關節部位，易形成日復功能障礙，故若距離發生骨折時間不甚長或許可再做復位手法，儘量令患者患肢恢復外觀及功能性的健全與完整。以下是兩則正值青春期的少年骨折案例，年輕男孩正值成長期骨鈣豐沛、骨傷部結痂恢復迅速，其中一位失治已過一個多月、另一位也延遲三週（20多天）以上，但由於及時施與正確的手法，一案已痊癒、一案結稿前仍在恢復中，其中一例為上肢、是當下矯正成功；另一例為下肢、則是以漸進式矯正方式為之。骨傷科的復位法當然首重黃金時期，但中醫往往少有機會接到新鮮骨折案例，反而常會接到後遺症的案例，故拯救陳舊性骨折也是中醫傷科醫師必備的技術。關鍵詞：陳舊性骨折 骨折合併關節錯位畸型癒合 陳舊性骨折手法整復正骨手法 骨痂前 言陳舊性骨折之畸型癒合常影響肢體形態與功能，臨床常見外觀畸形肢體縮短、關節活動度受限、關節間運動不協調、同時使某些肌肉相對鬆弛而削減了肌力。大多數骨折端畸形癒合都是手法處置不當、或未經整復就打石膏所致.，經過一段時日發覺外觀變形或活動功能障碍，即形成陳舊性骨折。若能掌握有效的治療期限，以正骨手法復其位、加以小夾板固定之、並配合內外用藥、以及復健功能鍛鍊；治療期間定期用光追蹤檢查，則陳舊性骨折之畸型癒合是可防治的。第一例：史密斯氏陳舊性骨折（骨折後39天）姓名：劉倫 病歷号碼：8501168956 （男、年齡85年次）初診日期：97/8/12自訴：7/6騎自行車跌倒、於 醫院急診室照完光，未經復位手法處理即打石膏固定。拖延一個多月以上的固定，造成手部畸型微腫手腕僵硬不能上下屈伸、前後旋轉困難、活動僵硬不利 症狀右手腕呈掌屈狀，橈骨端向掌側下陷、尺骨端高隆；作背伸及腕部旋後姿困難附圖一 病名陳舊性史密斯氏骨折畸形癒合治則：矯正其橈骨畸型及尺橈關節錯位固定夾板材料硬紙壓墊一只、弧型尺橈側紙夾板一副、木夾板一對、束帶三條、綳帶、急性期吊粉膏整復手法：病人仰躺姿勢1.一助手與醫師對面位，一手抓握下臂、一手扣住患肢肘窩彎90度，與醫師做反方向牽拉10分鐘（按：因骨痂已生成必須靠持續的牽伸力，將骨折端之錯位增生的骨痂破壞掉）（圖二）2.醫師一手持續牽拉橈骨斷端；另一手掌根移至患肢橈骨背側高隆的骨折端作下按（要有鈍挫力）的動作（圖三）（說明：史密斯氏骨折屈折線會隆在橈骨背側上）牽拉遠端的手做上提的動作。當時的復位情形敘述（持續牽伸：助手位於患肢肘側，令肘屈90度，一手扣肘彎、一手拉住手臂，醫者站立於患肢橈骨折遠端，兩人以相反方向做牽伸，約10分鐘牽伸力不變的情形下、醫者右手掌根置於橈骨斷端、左手握住橈側腕部持續牽伸並右上提之力）右手腕掌根以身體重力做下鈍壓的挫力，剎時有一骨痂被撕開的響聲凸隆的骨折端復平。固定包紮方法另一助手抓握遠端骨折處手腕，醫者上藥包紮，放置背側壓墊再一層包紮、兩側紙壓墊、及上下夾板三條束帶外層綳帶包紮再以三角巾吊起手臂複診（初期、亞急性期，中期，恢復期等手法、用藥原則處方）及復健功法（即復健處方）說明本篇病案以手法復位為主，故後續治療限於篇幅恕不贅敘第二例：左腳踝外旋型骨折合併距骨向外錯位之陳舊傷2、王 鈞 病歷号碼：8008245610（男、年齡80年次）初診日期：97/8/25 主訴20多天前騎機車與人擦撞跌倒，造成左腳踝嚴重挫傷。當時瘀腫迅速，到醫院急診室拍-ray，得知小骨（左腓骨）骨裂，主治醫師說須手術打鋼釘固定；但當醫師得知患者並沒有手術意願，之後即以打半片的型石膏固定、並囑咐回家休養。之後經親友介紹到中壢某家知名國術館治療。國術館師傅以草藥膏及簡單的木板固定（天換一次藥）就這樣經過三個星期，每次換藥，師傅都說傷部復原情況良好，並建議不用持枴杖可以自如行走；可是已過三週多了，感到腫脹依然、足背血色黯瘀難退、踝部腫兩脚不等長，行走疼痛而跛行。故來求診。望診：左脚踝前內側有擦傷的傷口、脛腓關節明顯比健側脹腫許多、並見患肢短於健肢約1.5，腓骨遠端到踝跟區仍有瘀腫、皮色瘀黯，足底有瘀紫斑。左腓骨症狀：-ray顯示腓骨遠端斜形骨折、腓脛關節間距過寬、距骨嵌插並向外移腓側端（距骨旋翻外扭錯位以致腓脛骨關節變寬、腓骨旋轉骨折）如附圖（一四）病名：陳舊性踝關節旋轉性骨折、合併脛腓距骨關節錯位病因病狀診斷分析：腓骨遠端斜形骨折乃由於患者騎車與對方來車擦撞時，左脚踝蹠區（或足踝部內側）勾到障碍物，因而產生一向外翻外旋的暴力。此外翻外旋轉的暴力，導致距骨外旋剪力將腓骨端旋扭而斷折，這種旋扭暴力易形成斜形骨折。又由於左踝關節經此向外旋扭的暴力，造成距脛腓關節的韌帶撕裂傷、而使脛腓關節鬆脫錯位；之前國術師傅處置不當，又過早允許患肢不撐枴杖行走，導致距脛腓關節受到體重和地面上反作用的壓力而使腓骨嚴重移位、距脛腓關節錯位角度加大、造成患肢變短（故有長短脚的現象）治療原則（診斷評估）此一案情乃車禍當時造成踝關節外翻外旋而致腓骨旋轉性的骨折，所以若遇一急性期的新鮮性腓骨折案例，則正骨手法當以牽伸內翻內旋法來矯正腓骨之外翻外旋而致旋轉性骨折，並加以歸擠法矯正腓脛距骨關節之錯縫；但由於拖延日久受傷已過20多天，雖然已經沒有紅腫熱痛急性發炎之情形；但以患者年齡來判斷乃正值青春期，骨折端的（骨痂）形成力迅速，故欲矯正旋扭性的斜形骨折並非易事；又踝端（距脛腓關節）嚴重移位、長短腳明顯，顯示踝部韌帶必有撕裂鬆脫的現象，故兩相權宜之下考慮採取漸進式矯正方式，以矯正腓脛距關節錯位、並以適當位的夾板固定以恢復其鬆弛的韌帶為主，否則錯位的踝關節將造成日後不良姿態，會連帶膝、髖關節的正常位置也影響。整復手法：【復位手法變化】1.趴姿消腫手法：先消患肢的瘀腫硬化、紓解肌群僵攣2.牽伸法、踝跟關節拉拔法：破壞關節內粘連組織及骨折端畸型癒合骨痂3.踝部屈伸法內翻內旋法：因足踝外旋外翻致骨折，故反方向矯正之4.托跟按距法：矯正距骨畸型5.牽伸拉拔法歸擠腓脛法：令距跟骨關節復位、腓脛關節錯縫歸位6.膝及髖關節調整手法：因為不正常行走已影響上面的膝髖關節，故必須加調膝、髖的關節位。固定夾板材料（固定法如附圖六）內外側硬質紙製壓墊二片、長20、寬3.5小夾板四支（鋁製壓條亦可）、束帶三條、型石膏囑咐手法矯正時期勿踩地行走、並須持枴杖，約一至一個半月治療計劃及經過8/26脚跟短於健肢，先矯正令其等長8/289/13趴姿消腫手法、牽伸法、踝跟關節拉拔法、踝部屈伸法內旋法、托跟按距法、歸擠腓脛法、膝及髖關節調整手法。 上述之手法交替搭配使用9/15踩地試驗踝關節外觀內踝脛距關節較凸、脚形有點外旋外翻治療手法加強踝關節的牽伸及內翻內旋。9/16治則患者趴姿，患肢置放於治療床緣、踝跟離床牽伸法令鬆解後跟腱、並小調距骨之向前小錯位。9/20牽伸拉踝背伸歸擠腓脛關節9/30卸除型石膏板，練習持枴杖踏地行走。10/210/4（光片追蹤踝關節已漸恢復、骨折端間隙也變小）圖七、八治療手法同前交替搭配、加上舒緩痙攣肌群鬆筋利關節之推拿法10/7起（恢復期）：運用踝關節鬆動法，局部理筋按摩、阻抗鬆動術10/13局部温針（腓骨骨折端以齊刺法加艾灸）加速腓骨斷端癒合。復原情況目前已可去除枴杖行走，仍在治療中討論一般所謂的陳舊性骨折是（1420天）以上未復位者稱之。本文中之二例均是青少年，正值骨頭發育良好的階段，骨痂形成快速、錯位癒合也迅速形成；第二例因為要做漸進式踝關節矯正，所以故意不給予補骨葯而儘量以活血通絡為主、後期再以壯筋補骨為主，並在骨折端做針上灸（温針），以助骨痂的快速成長。第一例的史密斯骨折是屬橈骨掌屈型骨折、骨折端向下（掌側）彎、骨折線在背側，此種骨折必造成尺橈間三角纖維軟骨撕傷及破損，若不矯正則日後腕部欲做背屈、前後旋轉的活動姿勢必定困難；況且本例屬陳舊性骨折，經一個多月骨折端已生滿畸型癒合的骨痂、橈側的屈腕肌、屈指肌群攣縮，患肢活動明顯受限，故牽伸時間加長以破壞畸型癒合的骨痂。不過，醫師（施術者）在做下頓挫的按法時，力道必須控制得當。施力過小則無法矯正畸型癒合；施力過大可能超越橈骨正常水平線，反而造成背伸的克雷斯氏骨折型態，這點非常重要！第二例談及踝部的損傷前，不妨先談談踝關節（脛腓距骨關節）生理結構及損傷種類：踝關節的生理解剖位與木工的榫接很相似：距骨就像榫頭，受腓脛關節（像榫眼）的關節面卡住，而外踝以強勁的前、後脛腓韌帶堅固地附著於脛骨；距骨被強韌的三角韌帶置於內側榫眼。若外來暴力造成內側或外側韌帶斷裂，會降低距骨的穩定性，最常見的損傷是距骨旋轉（內或外旋轉或內翻型）致單側甚或双側踝骨折。踝部損傷較複雜，以暴力作用的方向、程度、及骨折移位的情况，分為種：1.外旋（外轉）型骨折 2.外翻型骨折 3.內翻型骨折 4.垂直壓縮型骨折 5.直接暴力型骨折（第4.5.種型態骨折不是本案例討論範圍，在此不作論述）1. 外旋（外轉）型骨折當小腿不動而足部強力向外旋轉，或足部不動而小腿強力向內旋轉時，暴力由前內方向後外方成弧行旋轉、距骨猛力衝擊外踝即可發生外旋型骨折，易造成腓骨遠端斜形或螺旋形骨折，嚴重者合併距骨向外移位（偏向腓端），甚或內踝（脛骨頭）骨折2. 外翻型骨折暴力使足強力外翻所致，暴力沿前後軸內內下方向外上方成弧行旋轉。外翻所致之暴力作用於踝關節內側時強韌的三角韌帶可能把內踝髁撕脫成橫斷形骨折；重者距骨向外側（腓骨端）移位。3. 內翻型骨折踝部若嚴重內翻暴力由外下方向內上方成弧行旋轉，例如自台階踩空落下來足部處於內翻位，使足內翻而發生內翻型骨折，但此時外踝（腓骨遠端）撕脫斷裂呈橫斷形，嚴重者可能合併距骨向內側（距骨偏向脛骨端）移位或脫位。所以踝部骨折比較複雜，受傷時的不同的暴力、肢體受力方向、不同損傷方向，會造成不同類型的骨折。因此必須詳細詢問當時受傷的姿式、再與光的顯現骨折塊及距骨移位的方向、骨折線的斜、螺旋、橫斷等來判斷骨折較型，這對整復時的手法運用有莫大的助益！因此，由上的分型可知案例主角是屬於外旋型骨折，所以矯正重點在牽伸法、踝跟關節拉拔法、踝部屈伸法內翻內旋法、托跟按距法、歸擠腓脛法、亦即：拔伸牽引醫師一手頂內踝上方、另一手把外踝及跟距骨關節外側向內擠壓。骨折畸形癒合一般在週之內，因骨痂形成尚未堅硬，所以可利用長時間的牽伸手法，令骨折端的畸型骨痂剝離；再依骨折情況進行提、按、推、擠的整復手法，之後並予與合適的局部固定，使骨折在良好的位置下重新癒合。不過若斷端鄰近關節或小兒青少年的骨骺線上的骨折畸型癒合就沒有那麼容易矯正，這是必須注意的，否則不僅整復不成，反而傷了關節周圍韌帶及骨骺。另外在對於橈骨下1/3段骨折造成上下重疊尺橈側成角者，由於接近關節骨痂形成快速，上下的畸形重疊尚好矯正，尺橈側成角的陳舊性骨折則不易復位成功。總 結中醫遇到骨傷科的患者，往往不像西醫急診室或骨科那麼容易遇得到急性的新鮮骨折，反而常會接到後遺症的案例，如果時間拖久已成定型，即使多精良的徒手正骨手法也難起沈疴；但若時間允許，還能及時整復其關節錯位或骨折，那麼就須掌握消腫脹技巧、明辨受傷部位、病機及骨傷角度，確立好施治計劃及手法與固定法，則或許可拯救之；不過最重要的，莫過於醫師的臨床學術經驗與胆識、還要有一顆誠摯想幫助患者心，因為病人的笑容永遠是為醫者最大的慰藉，所以解決了一位患者的病苦，即等於成就了自己的醫術與醫德。附圖說明劉倫圖一（尺骨高隆、手掌屈曲位、不利背伸旋轉）圖二、（手法復位持續牽伸拉拔）圖三、（在牽伸的狀況下做頓挫壓法）圖四、圖五（側面光片）圖四：患肢尺橈錯位，致旋後姿困難，所以在拍lat照時，腕旋角度並無法達到側位標準。自光顯示：橈骨下屈錯位癒合的骨痂已生成，尺橈錯位、尺骨高凸圖五：整復後尺橈關節復平、橈骨下端仍見被破壞的錯位骨痂圖六：A-P正面片的光比較不易看出異樣；但詳細觀察仍可見橈骨縮短、尺橈不齊圖七：為復位後的光片，橈骨縮短的情形已改善橈尺關節的弧線已正常第二例：王鈞圖一：左脚較縮短、脛腓端寬大於右健肢圖二：腓骨旋轉性斜形骨折圖三：脛腓關節鬆寬、距骨向外移位。 圖四：lat位腓骨斜形骨折 圖五：雙腳已等長（可與圖一比較）圖六固定完整圖圖七、圖八說明經漸進式整復手法可見脛腓關節變密、距骨向外移位的角度縮減 腓骨斜斷端間縫亦密合一些（可與圖二、三、四比較） 參考文獻1. 劉華昌：骨折處理，合記圖書出版社，P266-276，1991。2. 整骨手冊，啟業書局，台灣，P224-229，1985。3. 劉壽山：中醫正骨經驗，台灣，昭人出版社，P88-191，1989。4. 中醫骨傷科學，知音，台灣，P313-318，1992。5. 局部觧剖學彩色圖譜 文京，台灣，P199-203，2004。6. 林如高：正骨經騐薈萃，人民衛生出版社，大陸，P218-222，1991。7. 尚天裕：中國接骨學，台灣， 淑馨出版社，P312-323，1999。Medical Case Studies in Healing Practices of Malunited Bones Caused by Old Fracture and Joint SubluxationDr. Lu Wen-RueyBrief IntroductionAbstractOld fracture occurs when a patients fractures of the body caused by accidental injuries cannot be reset immediately or delay healing of fractures more than two to three weeks. Fracture surfaces presenting dislocation (including lift, overlap, rotation and joint subluxation) associated with malfunction problems define as malunion. Malfunction problems may happen to the patient with old fracture after hematoma disappears and callus bones grow. But if the healing of resetting bones can be conducted again no longer than two month of an injury, mulunion and malfunction may not happen to the patient. Ill present the two following cases of old fracture in young adults. Young boys are sufficient in calcium and benefit a rapid growth in callus bones. They respectively missed an immediate treatment over one month and three weeks after their injuries happened. However, an adequate and proper treatment respectively e