阻塞性黄疸的治疗.doc

阻塞性黄疸的治疗全网发布：2011-06-23 21:39发表者：朱刚剑4359人已访问恶性阻塞性黄疸在临床上常表现为皮肤和巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒、白陶土样便、多呈进行性加重及进行性消瘦、衰竭，合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状。在治疗上有外科手术根治切除术和姑息性外科胆肠吻合术；介入治疗包括内镜逆行置管引流（ERCP）或经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），并可辅助以支架置入治疗。对于早期阻塞性黄疸，外科手术治疗是目前最重要的治疗方法之一。手术主要为切除病变，取出合并的结石，胆管改道等。但恶性阻塞性黄疸被发现时多已晚期，且手术创伤大，中重度的阻塞性黄疸患者往往由于高龄、肿瘤的侵蚀、低蛋白血症、肝肾功能损害、营养不良等，使术后并发症及死亡率不容乐观。目前，先采用介入的方法，缓解阻塞性黄疸，使全身情况改善，进一步判断肿瘤分期，有助于判断手术切除率，减少不必要外科创伤，减低术后并发症，对选治疗阻塞性黄疸方案起举足轻重的作用。内镜逆行胆道造影及支架置入 胰十二指肠镜技术是将十二指肠镜经口、胃进入十二指肠，观测十二指肠乳头，行内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP），该技术已由最初的诊断技术发展成为一项集诊断和治疗为一体的内镜技术。 该技术是解除手术无法切除的恶性胆道梗阻很好的一种方法，并且创伤小，术后患者恢复快，对患者体质要求低，主管干扰较小，不会丢失胆汁引起胆汁丢失综合征，与外引流相比内引流符合生理状况，没有长期带管引起的不适，也不会导致水、电解质紊乱。而经皮肝穿刺胆道引流和鼻胆管引流均属外引流，导管容易填塞和脱落，难以长期保留，且胆汁大量流出，可导致水电解质紊乱及消化功能障碍，尤其对中晚期胆管、胰腺肿瘤引起的梗阻性黄疸应用十二指肠镜放置胆道内支架具有近期解除胆道梗阻，缓解黄疸，改善肝功能延长患者生命之效果，具有创伤与风险小，病人易于难受。 胆管癌内镜治疗的方法与患者是否有手术机会密切相关，如果患者可以接受手术治疗，内镜治疗的目的主要是术前减黄，可以放置鼻胆引流管、塑料支架及可回收支架等。 如果患者已不能接受手术治疗，内镜治疗将成为姑息治疗的方法之一，可以在胆管放置支架，首选通畅时间较长的支架，如金属支架。如果患者的生存时间在1年半左右，一般考虑放置金属支架，支架长度一般选择两端超出肿瘤2 cm左右为宜。 胆管结石内镜治疗的方法结石超过1.5cm先碎石，再用取石篮取石，结石直径在0.5cm左右可直接用气囊取石。乳头切开处用1：1万的肾上腺素止血。但仍有部分病人病变侵及乳头无法经十二指肠进行操作或病人不能承受操作的体位和不适感而放弃此项操作。此外，Oddis括约肌切开术（EST）有较多并发症，近期并发症如急性胰腺炎，消化道出血、消化道穿孔、局部感染等；远期并发症如胆结石复发、十二指肠乳头狭窄、胆管炎、胆囊炎、胆囊癌、复发性急性胰腺炎和慢性胰腺炎、肝脓肿等。经皮肝穿刺胆道引流及治疗阻塞性黄疸 对于阻塞性黄疸，经皮肝穿刺胆道引流是目前最常用的治疗手段之一，并且具有较广泛适应征，可用于良、恶性阻塞性黄疸，高位或低位阻塞性黄疸以及轻、中、重度的阻塞性黄疸和外科手术后胆道狭窄、阻塞性黄疸性病变等。尤其对高位左右肝内胆管均有阻塞，重度的阻塞性黄疸，外科手术后，需要作长期胆汁引流（如恶性梗阻性黄疸）更具有优越性。经皮肝穿刺胆道引流术可以对左、右肝内胆管同时进行引流，其退黄、减压速度快；同时还可进行内或外引流术，内引流术除减黄外还可避免胆汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能。经皮肝穿刺胆道引流术可同时对肿瘤组织进行活检。经皮肝穿刺胆道引流简单、实用，创伤性相对小，成功率高，疗效显着、迅速，可做长期胆汁引流。如梗阻的胆道置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担和生活不便，提高生活质量。同时对无法手术者，结合动脉插管化疗栓塞或内放射治疗。可进一步阻塞性黄疸延长生存期或为行二期手术切除提供机会，目前，该项治疗已成为恶性阻塞性黄疸姑息性疗法的理想选择。 适应症较广泛，肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合采用经皮经肝穿刺胆汁引流的介入治疗，经内镜途径失败者亦可通过此方法解除梗阻。据临床估计约有20%的黄疸病例选择采用手术减黄治疗，约20%的恶性梗阻性黄疸病人选用经内窥镜减黄治疗，经皮经肝穿刺胆汁引流约占60%，是最常采用的姑息治疗方法。 患者住院接受介入治疗的费用主要包括：介入治疗手术费、材料消耗费、造影剂、住院费、抗生素、止痛剂、白蛋白、利尿剂等，可能针对胰腺炎、胆管感染等合并症的治疗费用。可以认为，介入治疗减黄是一项较为昂贵的治疗。以北京地区为例，整体费用常在1-5万元，平均大于2万元。价值500元以上的介入消耗品医保承担50%。减黄后病人仍需要继续治疗，包括针对肿瘤的治疗、抗感染、支持治疗、并发症的处理等。总的医疗费用常在10万元以上。所以从一开始就得有计划地适当治疗，提高治疗的效价比。外科治疗 主要适用于肝外胆管梗阻，其优势在于：不仅能解除黄疸同时可以去除造成梗阻的原因，如胰头癌或壶腹周围癌行Whipple手术、取石和T管引流等。较多病例由于病灶较大侵及周围血管不宜作根治性手术治疗，或因患者一般情况较差，有糖尿病、心血管疾病等夹杂症、高龄等不适合手术治疗。治疗上有外科手术根治切除术和姑息性外科胆肠吻合术恶性肿瘤压迫导致梗阻性黄疸的介入治疗 黄疸是胆红素代谢障碍时血浆胆红素浓度增高引起的巩膜、皮肤、黏膜、体液等黄染的一种临床表现。胆红素来自体内衰老的红细胞，其生成、代谢及排泄与肝脏关系密切，任何一个环节发生障碍均可导致血中胆红素浓度升高引起黄疸。 近几年来,介入治疗由于安全微创有效,在临床上被广泛的开展。恶性肿瘤压迫导致梗阻性黄疸的介入治疗一般分三步走:一、 经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）1、外引流先行经皮经肝穿刺胆管，在导丝的引导下，将有多个侧孔（侧孔的数量的多少、位置根据穿刺点和梗阻部位决定 ）的引流管置入扩张的胆管内，导管头端放在梗阻的上方，即可将胆汁引流至体外，降低胆道系统内压力，缓解黄疸。2、内引流在外引流的基础上，或穿刺后在导丝的引导下，直接将引流导管头端要通过狭窄梗阻区，置于梗阻远端的胆管内或十二指肠内，胆汁即经引流导管之侧孔流入梗阻下端胆管，进入十二指肠内。同样侧孔的数量的多少、位置须根据狭窄部位决定。关闭留于体外的引流管即可达到内引流的目的。内引流避免丧失胆汁的弊病。二 、经皮经肝胆管内支架引流术（EMBE） 经PTCD引流1-2周后,患者黄疸导致的症状与体征已基本消退,化验指标基本恢复正常,此时可经PTCD引流管置入胆管内支架于狭窄的胆管内,从而恢复自然的胆管系统。待也就是黄疸明确减轻后再更换为胆管内支架。EMBE治疗梗阻性黄疸的优点：使用的经皮经肝胆道支架输送导管直径只有3mm左右，却能够安全插入直径8-10mm的金属内支架（EMS），因此病人损伤小。EMS有良好的径向张力，可对胆管壁起到有效的支撑作用，从而可抵抗胆管的外来压力并防止支架的移位或脱落。因支架与胆汁的接触面积较少，在支架金属丝周围析出胆泥的危险和导致胆系感染的机会很少。支架的间隙较大，置入的支架即使跨越胆管分支或胰管也不会妨碍胆汁或胰液的排出。可在EMS内再留置一组EMS，从而即可增加支架的张力，也能降低再狭窄率。EMS在早期即可被上皮覆盖而成为胆管壁的一部分。可使以往的一些难治性肝内胆管阻塞的内引流术成为可能。但目前国外部分学者对是否置放支架有不同的看法。三 、经动脉插管化疗(TAC)或化疗加栓塞术(TACE) 经位置浅表的动脉如股动脉、锁骨上动脉等穿刺,插入导管至肝总动脉或肠系膜上动脉造影，显示肿瘤的主要供血动脉及肿瘤部位、数目后行灌注化疗,如有较明确的肿瘤供血动脉则在灌注化疗后用超选择导管超选入肿瘤供血支后行栓塞治疗。从而使肿瘤缩小,胆管狭窄的程度减轻,减少再狭窄的发生。通过临床与放射科结合的综合影像诊断和综合介入治疗，将恶性肿瘤压迫导致梗阻性黄疸使尤其是不能手术的患者，明显改善生存质量，延长生存时间。相关报道经皮肝穿胆管引流 梗阻性黄疸新选择 6月26日，郑州市第三人民医院肝病科为一例胆管癌严重阻塞性黄疸病人，成功实施经皮肝穿胆管引流术（PTCD）。术后，病人情况明显好转。病人出现胆道梗阻71岁的赵先生来自焦作，平时身体比较好。近来，他全身皮肤出现严重黄疸，并伴有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泄、皮肤瘙痒、精神委靡等症状。经郑州市第三人民医院肝病科主任王智卿检查，病人胆管癌已达到晚期，肺、肝脏出现广泛转移。赵先生总胆红素高达400微摩尔（正常3.4220.50微摩尔），这是因胆管癌导致胆道梗阻引起的。为患者放置内、外引流管为缓解病人症状，肝病科在C型臂下为患者实施了经皮肝穿胆道引流术，手术非常成功。医生顺利将胆汁引流出来并外接引流袋，同时，又将一条内引流管置入十二指肠内，不仅使患者胆道压力迅速得到缓解，而且，放置的内引流管能将胆汁引流入肠道，维持了病人的消化功能。肝病科主任王智卿说，随着介入医学的发展和临床工作的更高要求，数字减影血管造影技术应用领域也日益扩大。恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸在失去了外科手术机会的同时，经皮肝穿刺胆管引流胆道引流术越来越广泛地应用于临床。它的目的是通过放置的引流管解除胆道的梗阻，减轻或清除黄疸，为进一步治疗创造条件并改善患者的全身状况，提高生活质量，延长生命。对一些老年高危患者，由于不能切除的恶性肿瘤所致的胆道堵塞，引流术可获得较好的姑息治疗效果。王智卿说，在C型臂或超声引导下的经皮肝穿胆管引流术，是在清晰显示胆管及其周围组织器官的情况下进行，整个穿刺过程安全可视，操作灵活方便，穿刺成功率显著提高，同时并发症也大大减少。掌握适应症王智卿说，经皮肝穿胆管引流术适应症较为广泛，它适用于几种情况：一是胆管癌、