解读射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识.doc

射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识解读作者：霍勇 北京大学第一医院心内科 2010-9-17 17:26:452001年5月，我国第三届全国心力衰竭会议曾提出舒张性心力衰竭（心衰）的诊断标准，2007年公布的我国慢性心衰诊断与治疗指南也对舒张性心衰进行了阐述，但由于对心衰机制研究不充分，难以便捷准确地评估心室舒张功能，舒张性心衰的诊断标准始终不统一。2007年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新的专家共识，规范了舒张性心衰的诊治。在此背景下，2010年8月20日，射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识正式公布。名称之争 目前仍无定论 2005年，ESC、美国心脏病学院和美国心脏学会（ACC/AHA）的指南均放弃了舒张性心衰的提法，改为左心室射血分数正常（HFNEF）或左心室射血分数尚保留的心衰（HFPEF）。名称的改变与心衰是一个综合征，还是两个综合征的观点和争论有关。 一个综合征是指舒张功能不全不是孤立存在的，而是从舒张功能正常发展成受损，进一步发展至收缩功能不全的连续过程，即由HFNEF逐渐演变成射血分数降低的心衰（HFREF）。所谓两个综合征则是指心衰不是单一综合征而是两个，一种是LVEF降低，另一种是LVEF正常但存在特殊机制引起舒张功能不全。 本共识采用HFNEF和HFREF取代舒张性心衰和收缩性心衰。但这不表明有关心衰是一个综合征还是两个综合征的争论已经结束。流行病学 现状不容乐观 国外资料显示，HFNEF在心衰中所占比例为40%71%。与HFREF相比，HFNEF患者年龄更大，男性和肥胖患者更多，高血压和房颤更常见，合并冠心病的相对较少。两项近期研究显示，HFNEF的死亡率略低于HFREF，两者在心衰再住院率和院内并发症无差异。但过去的20年中，HFREF的生存率得到明显改善，而HFNEF却驻足不前。因此，HFNEF人群发病率高于以往的认识，预后也比预想的要差。临床表现 复杂且不确定性凸显 由于肺淤血、气短往往是HFNEF最早出现的症状，但特异性和阳性预测值很低，均不足20%。急性肺水肿、夜间阵发性呼吸困难和奔马律虽然特异性更好，但是它们在HFNEF中的发生率却低于HFREF。值得注意的是，在HFNEF中占了很大比例的肥胖患者或老年人出现气短很难断定与心衰有关，此时如果能获得运动能力下降的客观证据有助于鉴别。住院患者心衰的症状和体征常同时出现，门诊患者往往只有症状而没有体征。左室功能 LVEF仍界定为45% 迄今为止，各临床研究对LVEF界值并不一致，但多在40%50%。2006年美国超声心动图协会和ESC心腔测量的推荐意见中，左心室收缩功能轻度异常的LVEF为45%54%。2007年我国慢性心力衰竭诊断与治疗指南将LVEF界定为45%。 本共识沿用2007年我国的标准，将LVEF45%定义为左心室收缩功能正常或轻度异常。在确定正常或轻度异常左心室功能时，还需补充测量左心室容积，左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）和左心室收缩末期容积指数（LVESVI）分别不能超过97 ml/m2和49 ml/m2。评估工具 舒张功能评估 各有千秋 有创评估指标 舒张功能不全的证据包括：左心室舒缓时间系数（?子）48 ms、左心室舒张末期压力（LVEDP）16 mmHg或平均毛细血管楔嵌压（mPCWP）12 mmHg。左心室舒张期僵硬度指单位容积变化引起压力的变化，数值越高说明僵硬度越大。舒张期左心室僵硬系数（b）0.27可以作为舒张功能不全的诊断证据。 组织多普勒评估 E/E15提示左心室充盈压升高，8则提示充盈压降低或正常。E/E在815时不能肯定舒张功能不全，需要补充和结合其他无创指标来明确诊断。E/E的测量值应取二尖瓣环间隔部和侧壁的平均值。 血流多普勒评估 二尖瓣血流多普勒评估左心室舒张功能存在假正常化，因此不再推荐血流多普勒作为评估左心室舒张功能不全的首选。只有当组织多普勒怀疑左心室舒张功能不全但不能肯定时，或当血浆钠尿肽水平升高时，才使用二尖瓣E/A降低和E峰减速时间延长这两者同步出现或心房收缩期肺静脉逆向血流持续时间-二尖瓣心房收缩期血流持续时间（Ard-Ad）延长作为左心室舒张功能不全的诊断证据。 左心房容积和内径 现认为左心房容积指数（LAVI）是一个能反映HFNEF患者左心室充盈压或舒张功能不全异常且相对不受负荷影响的指标。左心房容积指数的意义大于左心房面积和内径。当E/E在815时，或测量发现患者钠尿肽水平已升高时，LAVI40 ml/m2可作为左心室舒张功能不全诊断的充分证据。而LAVI29 ml/m2是排除左心室舒张功能不全诊断的先决条件。 由于国内一般医院无法测量左心房容积，故本共识建议采用左心房内径4.7 cm作为LAVI40 ml/m2的替代指标。 左心室室壁重量指数 当组织多普勒不能确定左心室舒张功能不全或测量发现患者钠尿肽水平已有升高时，左心室壁重量指数（LVMI）122 g/m2（女）或149 g/m2（男）可作为诊断左心室舒张功能不全的充分证据。 钠尿肽 钠尿肽主要用于HFNEF的排除诊断而非诊断。对临床上有气短而无CHF体征且LVEF正常需要排除HFNEF的患者，如果NT-proBNP120 ng/L或BNP100 ng/L，可基本除外HFNEF；如果再此基础上加之超声左心室充盈指标正常，则可完全排除HFNEF。当钠尿肽用于诊断HFNEF时不能单独作为肯定诊断的依据，必须与其他无创检查技术相结合。诊断分界值为NT-proBNP220 ng/L或BNP200 ng/L。诊断流程 按图索骥 追根溯源 确定诊断的标准包括：（1）有慢性心衰的体征或症状，并排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病；（2）左心室收缩功能正常或轻度异常，即LVEF45%或左心室舒张末期容积指数97 ml/m2；（3）左心室收缩功能异常即左室充盈压升高的证据。具体流程见图。治疗策略 六大方面 不可或缺 积极控制血压 HFNEF患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压130 mmHg，舒张压80 mmHg（，A）。 控制房颤的心率和心律 心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量减低。建议：（1）慢性房颤应控制心室率（，C）；（2）房颤转复并维持窦性心律，可能有益（b，C）。 应用利尿剂 可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前