透析患者甲状旁腺切除术后低钙血症的发生及处理_卞维静(2).pdf

中国血液净化2 0 1 1 年5 月第1 0 卷第5 期 Chin J Blood Purif May 2011 Vol 10 No 5 2 4 6 临床研究 透析患者甲状旁腺切除术后低钙血症的发生及处理 卞维静 张 凌 王文博 谢亚平 李文歌 基金项目 北京市首都医学发展科研基金研究资助项目 2 0 0 9 3 0 2 3 作者单位 1 0 0 0 2 9 北京 中日友好医院肾内科 通信作者 卞维静 1 0 0 0 2 9 北京 中日友好医院肾内科 E m a i l b i a n w e i j i n g 6 5 y a h o o c n 摘要 目的 分析血液透析患者因继发性甲状旁腺机能亢进症行甲状旁腺切除术 p a r a t h y r o i d e c t o m y P T X 后低钙血症的发生及相关影响因素 总结处理经验 方法 回顾近1 0 年行P T X 的 1 1 7 例透析患者 观察术后血清钙的变化 分析术后1 月内最低的血钙水平与术前血清全段甲状旁腺 激素 i n t a c t p a r a t h y r o i d h o r m o n e i P T H 碱性磷酸酶 a l k a l i n e p h o s p h a t a s e A L P 钙及切除的 甲状旁腺数量和病理类型等因素的关系 收集低钙血症的临床表现 统计补充元素钙和骨化三醇的 用量 结果 在 1 1 7 例患者中 低钙血症的发生率为6 1 5 7 2 1 1 7 一般发生在术后 1 天 少 数在术后 1 4周 主要表现为烦躁 多汗 四肢末梢发麻 少数表现为心悸 低血压 肌肉痉 挛 肺水肿甚或腹泻 术后1 天的血钙为 1 9 2 0 3 8 m m o l L 术后血钙与术前血i P T H 负相关 r 0 4 1 6 P 0 0 1 与术前血钙负相关 r 0 7 5 6 P 0 0 1 与术前血A L P 及甲状旁腺切除的数 量和病理类型 甲状旁腺腺瘤 无关 大部分患者在术后1 周口服元素钙 2 5 5 1 6 8 g d 和骨化三醇 1 4 2 0 7 5 g d 即能维持血钙在 2 0 8 0 5 3 m m o l L 结论 成功的P T X 后都有血钙下降 术 前更高的血 i P T H和钙是导致术后低钙血症发生的危险因素 低钙血症的临床表现各异 足量补充钙 制剂和骨化三醇 可以避免和迅速缓解其发生 关键词 低钙血症 继发性甲状旁腺机能亢进症 甲状旁腺切除术 中图分类号 R 3 1 8 1 6 文献标识码 A d o i 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 1 4 0 9 1 2 0 1 1 0 5 0 0 5 Hypocalcemia and its management in dialysis patients after parathyroidectomy BIAN Wei jing ZHANG Ling WANG Wen bo XIE Ya ping LI Wen ge Department of Nephrology China Japan Friendship Hospital Beijing 100029 China Corresponding author Bian Wei jing e mail bianweijing65 Abstract Objective To retrospectively analyze the clinical situation of hypocalcemia after parathy roidectomy PTX in hemodialysis patients with refractory secondary hyperparathyroidism SHPT Methods A total of 117 hemodialyis patients with SHPT average dialysis age 113 8 50 2 months and 51 3 10 7 years old treated with PTX in the recent 10 years were retrospectively analyzed Changes of serum Calcium Ca after PTX were evaluated The relationship between minimum serum Ca within one month after PTX and the factors including serum intact parathyroid hormone iPTH Ca alkaline phosphatase ALP before PTX the number of parathyroid glands removed and the pathology of surgical parathyroid samples were analyzed The symptoms of hypocalcemia and the supplement doses of calcium and active vitamin D VitD were recorded Results Hypocalcemia occurred postoperatively in 72 117 patients 61 5 and hypocalcemia symptoms were found in 23 of the 72 hypocalcemia patients 31 9 Postoperative hypocalcemia usually occurred in the sec ond day after PTX The average serum Ca in the second day after PTX was 1 92 0 38mmol L The symptoms of hypocalcemia were fidget low blood pressure numbness in the ends of extremities palpitation hidrosis pulmonary edema seizures diarrhea etc Minimum serum calcium after PTX correlated negatively with the preoperative iPTH level r 0 416 P 0 000 and serum Ca r 0 756 P 0 001 Most patients were given oral calcium 2 55 1 68g day and cacitriol 1 42 0 75 g day within a week after PTX to maintain normal serum Ca Conclusion Hypocalcemia occurs frequently in patients after successful PTX The risk factors leading to hypocalcemia after PTX are higher serum iPTH level and serum Ca before PTX Hypocalcemia symptoms vary in patients Supplement of sufficient Ca and active VitD is helpful for the prevention of hypocalcemia Key words Hypocalcemia Parathyroidectomy Secondary hyperparathyroidism 中国血液净化2 0 1 1 年5 月第1 0 卷第5 期 Chin J Blood Purif May 2011 Vol 10 No 5 2 4 7 继发性甲状旁腺功能亢进症 s e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m S H P T 是慢性肾脏病 c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e C K D 患者常见且严重的并发症之一 1 大多数患者经过药物治疗能得以控制 但仍有部分 难治性S H P T 患者需要甲状旁腺切除术 p a r a t h y r o i d e c t o m y P T X 2 而成功的P T X 后常常出现低钙 血症 如何预防及纠正低钙血症是 P T X 后需要临床 关注的主要问题 通过对中日友好医院接受 P T X 的 1 1 7 例透析患者的回顾性研究 分析血清钙变化及 相关影响因素 收集术后与低钙血症相关的临床表 现 统计元素钙及骨化三醇用量 探讨 P T X 后预防 及纠正低钙血症的体会 1 对象与方法 1 1 研究对象 从2 0 0 1 年4 月至2 0 1 0 年1 2 月在中日友好医院 共有 1 1 7 例透析患者因难治性S H P T 接受了P T X 其 中男性5 8 例 女性5 9 例 平均年龄 5 1 3 1 0 7 岁 2 5 7 7 岁 透析龄 1 1 3 8 5 0 2 月 2 4 1 8 9 月 其中血液透析1 1 4 例 腹膜透析3 例 原发病 慢性肾小球肾炎7 9 例 多囊肾7 例 肾小动脉硬化 病3 例 慢性肾间质病5 例 系统性红斑狼疮1 例 原因不明2 2 例 1 2 术前处理 术前常规使用日本日立7 6 0 0 型血生化自动分析 仪 以比色法检验血钙 2 1 2 5 4 m m o l L 及血清 磷 1 1 3 1 7 8 m m o l L 酶法检验血清碱性磷酸酶 a l k a l i n e p h o s p h a t a s e A L P 4 0 1 5 0 I U L 使 用美国伯乐公司5 5 0 分析仪酶联免疫吸附法检验全段 甲状旁腺激素 i n t a c t p a r a t h y r o i d h o r m o n e i P T H 1 6 6 2 p g m l 美国 D L S 公司的 i n t a c t P T H 1 0 8 0 0 0 药盒 患者术前以钙离子浓度为1 5 m m o l L 的透析液 进行血液透析或腹膜透析 术前 1 周开始口服元素 钙 1 8 g d 及骨化三醇 0 5 g d 术前 1 天血液 透析 1次 手术主要采取甲状旁腺全切除术 t o l t a l P T X T P T X 部分选择甲状旁腺次全切除术 s u b t o t a l p a r a t h y r o i d e c t o m y S P T X 少数行甲状旁腺全切除 加前臂移植术 t o l t a l P T X w i t h a u t o t r a n s p l a n t a t i o n T P T X A T 1 3 术后处理 将所有切除的甲状旁腺及周围组织按照部位标 识送病理组织学检查 明确切除的数量和病理类型 术后继续服用元素钙 1 8 g d 将骨化三醇增 加至 2 g d 同时以 2 m g k g h 元素钙的速度静 脉点滴葡萄糖酸钙 术后每天检测1 2 次血钙 如 血钙 1 8 m m o l L 或出现疑似低钙血症的相关症状 时 立即静注1 0 葡萄糖酸钙 1 0 m l 增加钙制剂 和骨化三醇的用量 如血钙 2 8 m m o l L 停止静 脉补钙 减少或停用口服钙制剂及骨化三醇 当血 钙稳定在正常水平后 每周检测1 2 次血钙 停 用静脉钙制剂 适当调整元素钙和骨化三醇用量 术后次日患者血液透析时 根据血钙水平调整 透析液的钙离子浓度 最大达2 2 5 m m o l L 1 4 观察和分析指标 收集患者术前最高血 i P T H 钙 磷 A L P 及 术后1 月内最低血i P T H 和血钙结果 明确手术成功 率 成功率定义为术后i P T H 下降率 术前的5 0 3 及甲状旁腺切除的数量和病理类型 低钙血症诊断 标准为血钙 2 1 5 m m o l L 观察术后血钙变化 并与患者年龄及切除的甲状旁腺数量和病理类型 腺 瘤 术前血i P T H 钙 磷 A L P进行相关分析 统计元素钙和骨化三醇用量 1 5 统计学分析 应用 S A S 8 0 软件系统进行统计学的处理 以 P 0 0 5 为差异有统计学意义 计量资料以 x s 表示 部分资料采用相关分析 2 结果 2 1 手术结果 按照定义 3 P T X 成功率为 9 4 1 1 0 1 1 7 平 均切除腺体 3 0 9 0 7 5 个 病理类型 弥漫增 生 5 3例 结节增生 2 6例 腺瘤 3 8例 2 2 血钙水平 所有患者血白蛋白正常 都在术后的不同时期 出现了不同程度的血钙下降 一般在术后1 天 个别 患者在术后的1 4 周 低钙血症的发生率为 6 1 5 7 2 1 1 7 血钙水平最低为0 6 m m o l L 术后1 天 1 周 1 月的血钙平均水平见表1 表1 甲状旁腺切除术后钙水平 n 1 1 7 x s m m o l L 时间 最低钙水平 最高钙水平 平均钙水平 术后1 天 0 6 3 2 1 9 2 0 3 8 术后1 周 0 6 3 5 2 0 8 0 5 3 术后1 月 0 6 2 9 2 3 3 0 4 1 2 3 临床表现 有症状的低钙血症占 3 1 9 2 3 7 2 主要表现 为无力 焦虑 烦躁 口唇或四肢末梢发麻 少 数患者表现为头晕 心悸 喘憋 多汗 肌肉痉 中国血液净化2 0 1 1 年5 月第1 0 卷第5 期 Chin J Blood Purif May 2011 Vol 10 No 5 2 4 8 挛 3 例患者出现腹痛 腹泻 有 2 例患者表现皮 肤湿冷 血压降低 心率增快 双肺水泡音 最 初误诊为心力衰竭 上述表现在足量补充元素钙和 骨化三醇后得到迅速缓解 8 例患者在术后1 周内 由于低钙血症导致的低血压造成动静脉内瘘堵塞 7 8 1 1 4 2 4 影响术后血钙的相关因素 将患者的年龄 甲状旁腺切除的数量 甲状旁 腺腺瘤及术前的血i P T H 钙 磷 A L P 与术后最低的 血钙水平进行单因素相关分析 结果显示 术后血钙 与术前血 i P T H 负相关 r 0 4 1 6 P 0 0 1 与 术前血钙负相关 r 0 7 5 6 P 0 0 1 与患者的 年龄 甲状旁腺切除的数量 甲状旁腺腺瘤 术前血 磷及A L P 无相关性 2 5 元素钙及骨化三醇的用量 所有患者在术后继续补充钙制剂和骨化三醇 一般口服元素钙1 8 g d 和骨化三醇 2 g d 同时 以 2 m g k g h 元素钙的速度静脉点滴葡萄糖酸 钙 再根据血钙水平调整用量 见术后处理补钙方 法 当患者进行血液透析时 调整透析液的钙离 子浓度到1 7 5 2 2 5 m m o l L 元素钙及骨化三醇的 最大用量分别为 9 9 g d 和 4 g d 术后 1 天 1 周 1月的用量见表 2 3 讨论 S H P T 患者在成功实施P T X 后 随着甲状旁腺激 素的下降 骨吸收增加 大量的钙流入骨组织 加上肠道钙吸收减少 最终导致低钙血症的发生 一般在P T X 后1 周内血钙水平最低 4 经过补充钙 制剂和骨化三醇 以及甲状旁腺移植物或残留组织 功能的建立 1 周以后血钙水平可以恢复正常 5 本研究结果也显示在 1 周以后 血钙水平逐渐恢复 正 常 P T X 后低钙血症的发生率有明显差异 S t r a c k e 等 6 研究报道 在其 4 6 例行 T P T X 的患者中仅 3 例 发生P T X 后低钙血症 而M i t t e n d o r f 等 7 报道 低 钙血症的发生率达 9 7 本研究低钙血症发生率为 6 1 5 这可能与术前患者 S H P T 状态 手术成功率 切除腺体的重量或数量 术后钙制剂和骨化三醇 处理方法的不同等有关 S t r a c k e等 6 的研究显 示 T P T X 后仍有2 6 的患者持续存在S H P T 另有1 5 的患者存在异位甲状旁腺 这可能是其低钙血症发 生率低的原因 并且在大多数研究报道中 5 7 未采 取P T X 后常规静脉补充钙制剂的治疗 这可能是P T X 后即刻常规静脉点滴葡萄糖酸钙而使低钙血症发生 率较低的原因 临床上低钙血症的发生率可以达到9 7 7 但有 症状的低钙血症发病率并不高 约占1 3 1 2 7 8 本研究有症状的低钙血症约近 1 3 主要表现为烦 躁 口唇或四肢末梢发麻 少数患者表现为心悸 多汗 肌肉痉挛 值得注意的是 个别患者表现 为腹痛 腹泻 还有表现为心力衰竭症候群 9 喘憋 大汗淋漓 心率增快 双肺水泡音 上 述表现在大剂量补充钙制剂和骨化三醇后可以得到 迅速缓解 警惕低钙血症以及其带来的低血压导 致患者动静脉内瘘的堵塞 许多研究发现年龄 甲状旁腺切除的数量与重 量 术前血i P T H 钙及A L P 水平与术后低钙血症的 发生有关 正如前面的分析 甲状旁腺激素的快速下 降 造成钙向骨组织的大量流入 以及肠道对钙的吸 收减少 最后导致低钙血症 V i a e n e 等 5 研究显示 术前高i P T H 及低血钙的患者在术后有显著的钙需 求 N a k a g a w a 等 1 0 报道 术前i P T H 及A L P 与术后的 钙用量呈显著的正相关 而T o r e r 等 1 1 研究显示 在 低钙血症组 患者显著的年轻化 术前血钙及A L P 水 平 切除的甲状旁腺腺瘤数量与重量明显低于术后 正常血钙组 我们的结果是术前高i P T H 和高血钙是 导致术后低钙血症的危险因素 考虑这是严重高转运 骨病的生化指标 预示越严重骨病 P T X 术后低血钙 越严重 李铭新等 4 和S t r a c k e 等 6 却未发现这些因 素与低钙血症的关系 这可能与不同年龄骨骼对甲 状旁腺激素的反应不同以及手术成功率的差异有 关 由于 P T X 术后往往发生低钙血症 一般需要常 规补充钙制剂和骨化三醇 大多数研究建议术后口 服钙制剂和骨化三醇 仅在血钙 1 8 m m o l L 或出 现抽搐时给予静脉钙制剂 我们最初按照此方案处 理 造成 P T X后低钙血症的高发并带来了严重后 果 如内瘘堵塞 以后我们修改术后处理流程 术 后即刻给予静脉钙制剂 同时补充大剂量的骨化三 醇 低钙血症可以得到很好的控制 同时也减少了 S H P T 的复发与再发 表2 甲状旁腺切除术后元素钙及活性维生素D 的 用量 n 1 1 7 x s 时间 钙用量 g d 活性维生素D 用量 g d 术后1 天 2 9 3 1 2 1 0 9 5 4 1 7 8 0 8 4 0 5 4 术后1 周 2 5 5 1 6 8 0 9 9 1 4 2 0 7 5 0 2 术后1 月 2 5 3 1 0 4 0 6 3 0 9 7 0 4 3 0 2 中国血液净化2 0 1 1 年5 月第1 0 卷第5 期 Chin J Blood Purif May 2011 Vol 10 No 5 2 4 9 总之 成功的P T X 后都有血钙下降 一般在术 后 1天 1周后 血钙水平通常恢复正常 平均 口服元素钙2 5 5 g d 和骨化三醇 1 4 2 g d 术 前高i P T H 和高钙水平可能是导致术后低钙血症发生 的危险因素 低钙血症的临床表现各异 足量补充 钙制剂和骨化三醇 可以避免和迅速缓解其发生 参 考 文 献 1 K a l a n t a r Z a d e h K S h a h A D u o n g U e t a l K i d n e y b o n e d i s e a s e a n d m o r t a l i t y i n C K D r e v i s i t i n g t h e r o l e o f v i t a m i n D c a l c i m i m e t i c s a l k a l i n e p h o s p h a t a s e a n d m i n e r a l s J K i d n e y I n t S u p p l 2 0 1 0 S 1 0 2 1 2 姚力 张凌 刘鹏 等 甲状旁腺切除术治疗难治性甲状旁腺功能 亢进症8 9 例疗效评价 J 中国血液净化 2 0 0 9 8 4 3 1 4 3 6 3 S h i h M L D u h Q Y H s i e h C B e t a l T o t a l p a r a t h y r o i d e c t o m y w i t h o u t a u t o t r a n s p l a n t a t i o n f o r s e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m J W o r l d J S u r g 2 0 0 9 3 3 2 4 8 2 5 4 4 李铭新 刘玲 薛骏 等 尿毒症患者甲状旁腺全切除加前臂移植 术后钙的补充 J 中国血液净化 2 0 1 1 1 0 1 4 0 1 5 3 5 V i a e n e L E v e n e p o e l P B a m m e n s B e t a l C a l c i u m r e q u i r e m e n t s a f t e r p a r a t h y r o i d e c t o m y i n p a t i e n t s w i t h r e f r a c t o r y s e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m J N e p h r o n C l i n P r a c t 2 0 0 8 1 1 0 c 8 0 8 5 6 S t r a c k e S K e l l e r F S t e i n b a c h G e t a l L o n g t e r m o u t c o m e a f t e r t o t a l p a r a t h y r o i d e c t o m y f o r t h e m a n a g e m e n t o f s e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m J N e p h r o n C l i n P r a c t 2 0 0 9 1 1 1 c 1 0 2 1 0 9 7 M i t t e n d o r f E A M e r l i n o J I M c H e n r y C R P o s t p a r a t h y r o i d e c t o m y h y p o c a l c e m i a i n c i d e n c e r i s k f a c t o r s a n d m a n a g e m e n t J A m S u r g 2 0 0 4 7 0 1 1 4 1 1 9 8 P u c c i n i M C a r p i A C u p i s t i A e t a l T o t a l p a r a t h y r o i d e c t o m y w i t h o u t a u t o t r a n s p l a n t a t i o n f o r t h e t r e a t m e n t o f s e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m a s s o c i a t e d w i t h c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e c l i n i c a l a n d l a b o r a t o r y l o n g t e r m f o l l o w u p J B i o m e d P h a r m a c o t h e r 2 0 1 0 6 4 3 5 9 3 6 2 9 L e k a s P G o l d e n s t e i n P T B a r g m a n J M M y o c a r d i a l d y s f u n c t i o n a n d p u l m o n a r y e d e m a p o s t p a r a t h y r o i d e c t o m y t h e r o l e o f h y p o c a l c e m i a J A d v P e r i t D i a l 2 0 1 0 2 6 1 2 5 1 2 9 1 0 N a k a g a w a M E m o t o A N a s u N e t a l C a l c i u m s u p p l e m e n t n e c e s s a r y t o c o r r e c t h y p o c a l c e m i a a f t e r t o t a l p a r a t h y r o i d e c t o m y f o r r e n a l o s t e o d y s t r o p h y J I n t J U r o l 2 0 0 0 7 3 5 4 0 1 1 T o r e r N T o r u n D M i c o z k a d i o g l u H e t a l P r e d i c t o r s o f e a r l y p o s 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