口腔颌面外科.doc

2撰写基本要求(1)初诊病史1)主诉：为患者就诊要求解决的主要问题。字数应精简，但应包括时间、性质、部位及程度。患者如有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性地简单记述。2)病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。同住院病史要求。3)体格检查：以口腔颌面部检查为主。如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。基本同住院病史中的专科检查。4)实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。5)诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的/不确定的或尚待证实的诊断。6)处理意见：包括下列内容之一或数项：提出进一步检查的项目(及其理由)；治疗用药(药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径)；随即(立即)会诊或约定会诊申请或建议；其他医疗性嘱咐；病休医嘱。7)医师签名：要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名，以示负责。(2)复诊病史1)复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。2)同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊患者处理，但可适当简化(例如：可在一开始即提明原先确定的诊断)。3)一般复诊病史须写明：经上次处理后，患者的症状、体征和病情变化情况及疗效；初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录)；记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应)；根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见；补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断；医师签名。4)对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容包括：前已明确的主要诊断；本次就诊的主要临床情况(症状、体征、治疗不良反应等)，简述重要实验室检查结果；处方记录及医师签名。(二)口腔颌面外科临床检查对于口腔颌面外科患者，除应作全身系统的检查外，还需作全面的专科检查。通过详细的病史询问和全面、正确的检查，多数疾病可获得正确的诊断。1一般检查口腔检查(1)口腔前庭检查：依次检查唇、颊、牙龈黏膜、唇颊沟以及唇颊系带情况。注意有无颜色异常、瘘管、溃疡或新生物，腮腺导管乳头有无异常(红肿、溢脓等)。(2)牙齿及咬合检查：检查时常需结合探诊和叩诊以检查牙体硬组织、牙周和根尖周等情况，如有无龋坏、缺损、探痛、叩痛及牙齿松动等。检查张口度情况，以确定其是否张口受限，并分析影响张口运动的因素。(3)固有口腔及口咽检查：依次检查舌、腭、口咽、口底等部位的颜色、质地、形态和大小。注意有无溃疡、新生物和缺损畸形。注意观察舌质和舌苔变化。舌、软腭、腭垂(悬雍垂)、舌腭弓、咽腭弓的运动更具临床意义；必要时还应检查舌的味觉功能，咽侧壁、咽后壁以及腭咽闭合情况是否异常。检查口底时应注意舌系带和下颌下腺导管开口等情况。对唇、颊、舌、口底、下颌下区的病变，可行双手口内外合诊进行检查，以便准确地了解病变的范围和性质。双合诊可用一手的拇、示指，或双手置于病变部位的上下或两侧进行。前者适用于唇、舌部的检查，后者则在口底、颌下检查时常用。双合诊应按“由后往前走”的顺序进行。2颌面部检查(1)表情与意识神态检查。(2)外形与色泽检查：观察与比较颌面部的外形，左右是否对称，比例是否协调，有无突出和凹陷。颌面部皮肤的色泽、质地和弹性变化对诊断某些疾病有重要意义。(3)面部器官检查：面部器官(眼、耳、鼻等)与颌面部某些疾病关系密切，应同时检查。(4)病变部位和性质。(5)语音及听诊检查。3颈部检查(1)一般检查：观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度是否异常，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管。(2)淋巴结检查：检查颌面、颈部淋巴结，对口腔颌面部炎症及肿瘤患者的诊断和治疗具有重要意义。检查时患者取坐位，检查者应站在其右方(前或后)，患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤、肌肉松弛便于触诊。检查者手指紧贴检查部位，按一定顺序，由浅入深，滑动触诊。一般的顺序为：枕部、耳后、耳前、腮腺、颊、下颌下、颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角、直至锁骨上凹，仔细检查颈深、浅淋巴结，颈部淋巴结的所在部位和引流方向。触诊检查淋巴结时应注意肿大淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等情况。4颞下颌关节检查(1)外形与关节动度检查。(2)咀嚼肌检查。(3)下颌运动检查。(4)牙合关系检查：检查患者咬合关系是否正常、有无紊乱；覆牙合覆盖程度及耠曲线是否正常；牙合磨耗情况是否均匀一致，程度如何。此外，还应检查牙齿情况，龋病、牙周病、牙缺失和牙倾斜、移位等，以助关节疾病的诊断和治疗。5唾液腺检查(1)一般检查：唾液腺检查的重点是三对大唾液腺，但对某些疾病来说，不能忽视对小唾液腺的检查。唾液腺检查应采用两侧对比的方法，对两侧均有病变者，应与正常解剖形态、大小相比较。除形态以外，还应注意导管口分泌物的情况；必要时可按摩、推压腺体，以增加分泌。对分泌液的色、量、质进行观察和分析，必要时应进行实验室检查。(2)分泌功能检查1)定性检查：给患者以酸性物质(临床上常以2枸橼酸、维生素C和1柠檬酸等置于舌背或舌缘)，使腺体分泌反射性增加；根据腺体本身变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和导管的通畅程度。2)定量检查：正常人每日唾液总量为10001500ml，其中90为腮腺和下颌下腺所分泌，而舌下腺仅占35，小唾液腺则分泌更少。6辅助检查(1)化验检查：化验检查包括临床检验、生物化学检验和细菌及血清学检验等。对颌面外科疾病的诊断、治疗和对全身情况的监测有重要意义，应按常规进行。(2)穿刺检查：通过穿刺抽吸肿块内容物，了解内容物的颜色、透明度、黏稠度等性质，可以进一步协助诊断，例如：血管瘤可有血液抽出；舌下腺囊肿有蛋清样黏液抽出；脓肿可以抽出脓液。必要时抽出物还应送病理或涂片检查，以进一步确定其性质。(3)活体组织检查：取局部组织作组织病理检查可确定病变的性质、类型及分化程度，对诊断和治疗常具有决定性意义。根据病变的部位、大小、深浅及性质可分别采用穿刺抽吸、钳取和切取活检。(4)涂片检查：取脓液或溃疡、创面分泌物进行涂片检查，可观察、确定分泌物的性质及感染菌种，必要时还可作细菌培养及抗生素敏感试验，以指导临床用药。(5)超声波检查：8型超声波准确性更高，它还能确定深部肿物和邻近重要血管的关系。(6)X线检查。(7)放射性核素检查：放射性核素检查主要用于肿瘤的检查和诊断，亦可用于唾液腺、骨组织疾病的诊断以及作为某些临床和科研示踪的手段。例如：通过131扫描可以确定舌根肿物是不是异位甲状腺。近年来，常用。9mTc作唾液腺与颌骨肿瘤的闪烁扫描检查。(8)磁共振成像检查：MRI属于生物磁自旋成像技术，是利用收集磁共振现象所产生的信号而重建图像的成像技术。它是一种非创伤性检查，其特点是显示的解剖结构逼真，病变同解剖结构的关系明确，能使血管显影，且具有三维图像，因而有利于病变定位。凡能被CT检出的肿瘤，亦都能被MRl检出，其软组织的对比度还优于CT。在颌面外科可用于炎症、囊肿及良、恶性肿瘤，特别是颅内和舌根部肿瘤的诊断和定位。二、口腔科病历举例 病例一 入院记录 王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。 1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。 平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。父50岁，身体健康。母48岁，3年来经常有“胃痛”史。一兄一妹，身体健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。 体格检查体温37，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦，无压痛。肝、脾未触及。外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛。两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。 口腔颌面外科情况 右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度。牙无移位及叩击痛。下唇无麻木感。口腔粘膜色泽及形态无异常。龈上结石中等量+。舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常，悬雍垂居中。咽部不充血，扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分泌正常。双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。 检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性，心电图检查正常。颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.56.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。 最后诊断（1991-12-7） 初步诊断1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧 1.造釉细胞瘤？下颌体右侧2.舌叶状乳头炎，双侧 2.舌叶状乳头炎，双侧3.缺牙 3.缺牙4.足癣，双侧 4.足癣，双侧入院病历 姓名 王成伟 工作单位职别 上海大都机器厂车工性别 男 住址 上海市成都北路998号年龄 25岁 入院日期 1991-11-25婚否 未 病史采取日期 1991-11-25籍贯 上海市 病史记录日期 1991-11-25民族 汉 病情陈述者 本人 主诉右下颌无痛性肿大8月余。 现病史1991年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。10月19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。 过去史 平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素1周即愈。无其他急性传染病史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。 系统回顾 五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角皲裂史。12岁时6因患龋病拔除。自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。经医院检查发现局部舌乳头充血。 呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。 循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。 血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。 外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。 中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。 个人史出生于上海，7岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。 家族史父母健在，父50岁，身体一般健康。母48岁，平时有“胃痛史”。有一兄一妹，均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。一般状况体温37，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。 皮肤 色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑，有光泽，分布正常。 淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。 头部 头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。 眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆同大，对光反应存在，视力良好。 耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。 口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。 颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节，无触痛，未闻及血管性杂音。 胸部胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。 肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。 触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。 触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。 右（cm） 肋间 左（cm）2.0 2.52.0 4.03.0 6.5 8.5听诊：心率72/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。 触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm，剑突下3cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及。双肾均未触及。 叩诊：肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。 听诊：肠鸣音活跃，78/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。关节无红肿，无畸形及运动障碍；两足趾间及足底皮肤有鳞屑，轻度糜烂。两足拇趾甲面隆起，且呈灰色。股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。桡动脉可触及，搏动有力。 神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 口腔颌面外科情况 面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起，相当于下颌体后部及角部，下缘膨隆，质较硬，无压痛，边界不清，肤色正常。下唇无麻木感。口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。右侧下颌体部颊舌侧均现隆起，颊侧尤为明显，高出8765|咬合面，肿块前至3|，后达磨牙后区及升支前缘，表面粘膜颜色正常，扪及骨质隆起，压迫无乒乓球样感觉，8765|松动度。便无移位及叩击痛。缺牙，未修复，咬合无异常。 医 学全在线唇及口腔粘膜色泽与形态均无异常。牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外，形态、色泽及坚韧度均无异常。口腔卫生不良，有中等量龈上牙石。无口臭。舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背乳头无异常，两侧舌根部叶状乳头轻度充血，有微痛及异物感，周围粘膜无破溃及糜烂。舌运动、感觉运动均无障碍，舌系带正常，居中。硬腭、软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。 检验及其他检查 血像：白细胞计数4.2109/L（4600），中性70%，淋巴24%，单核4%，嗜酸2%，红细胞4.21012/L(420万)。血红蛋白100g/L。 尿常规：阴性。 粪：黄，软，成形，镜观未见蛔虫卵。 X线胸透：阴性。 心电图：窦性心律，正常心电图。 颌骨X线摄片：下颌骨正位，显示右侧体后部及升支下部有2.56.5cm密度减低区，其中可见分隔状骨质破坏。侧位片可见多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨质皮变薄，肿瘤区牙根吸收。意见：右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观，首先应考虑为造釉细胞瘤。 小结 患者男性，24岁，右下颌体部无痛性膨隆8月有余。肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度，但无移位，X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影，肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀且变薄，但质硬，无乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常，张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现。 最后诊断（1991-12-7） 初步诊断1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧 1.造釉细胞瘤，下颌体及升支，右侧2.舌叶状乳头炎，双侧 2.舌叶状乳头炎，双侧3.缺牙 3.缺牙4.足癣，双侧 4.足癣，双侧病程记录 1991-11-25 患者发现右下颌体部无痛性肿块8月余。肿块质硬，无压痛，如乒乓球样大小。位于肿瘤处牙齿8765|松动，龈缘轻度红肿，粘膜颜色正常，牙无移位。X线片显示肿瘤处牙根吸收，颌骨体及升支密度减低，且呈多囊状阴影，诊断为右下颌造釉细胞瘤，于今日上午入院。患者平素身体健康。血、尿、粪常规已送，肝、肾功能检查单已填写，检查医嘱已开。因舌叶状乳头慢性充血及咽部异物感，已给复合维生素B内服，复方硼砂溶液含漱。足癣已涂用益康唑霜。 王永成/范群 1991-11-26 今晨肖主治医师巡诊，对诊断与处理提出以下意见：根据患者为青年男性，肿块经他人无意中发现，位于右下颌骨体及角部，生长缓慢，无自觉症状，下颌骨有膨大，X线片显示骨质破坏，呈分隔多囊状阴影；骨皮质膨胀，变薄；肿瘤区牙根吸收；应首先考虑造釉细胞瘤。患者局部无压痛，下唇不麻木，说明肿瘤为不侵犯下牙槽神经的良性肿瘤。但下颌骨多房性囊性表现的病变，除造釉细胞瘤外，牙源泉性角化囊肿，骨化性纤维瘤、粘液瘤等亦可有此表现，临床及X线检查中常不易鉴别，最后诊断有待于病理切片证实。本例可在手术中行冰冻切片，取材部位应在囊腔内组织最厚处，以便于明确多房性囊肿是否并发囊壁性造釉细胞瘤。本病由于颌骨病变范围广泛，不论造釉细胞瘤、角化囊肿或是粘液瘤，均应施行下颌骨截除，立即植骨术，以免术后复发。截骨范围，应包括右侧下颌骨体及部分升支，保留髁状突及其下部的升支。 关于颌骨缺损处理：因本例粘膜正常，无感染征象，可立即施行自体骼骨植骨，修复颌骨缺损。移植骨块固定，可采用下颌下缘钛夹板螺钉内固定法。 颌骨缺损立即植骨，应特别注意防止感染。术前应作口腔洁治及给予抗感染措施。 待肝、肾功能检查结果出来后，再安排手术时间。 足癣已予复方酮康唑霜局部外用治疗。 1991-11-28 患者肝、肾功能检查结果属于正常范围。入院时患者表情焦虑，入院后对治疗方法，特别是颌骨切除后的面部外形、咀嚼、言语等方面有较大顾虑。经过解释，患者已消除顾虑，并向其家属讲明病情，对治疗方案已征求家属及患者同意。患者要求尽早手术。 手术治疗计划：术中活检确定肿瘤性质；右下颌骨体大部破坏，一侧体部及部分升支切除，保留髁状突；术后下颌骨缺损仍应视肿瘤性质，再决定是否进行立即植骨，但应做好立即植骨的准备。术前作洁牙及应用抗生素。 1991-12-13交班记录 患者术后病理确诊系右下颌骨体部纤维瘤，粘液性变。2月2日已行右侧下颌骨肿瘤截除，立即自体髂骨植骨术，术后已11天。目前恢复期中，下颌部及髂骨创口有轻度疼痛。两肺呼吸音稍粗糙，但未闻及湿性罗音。根据病情，建议：近期内限制下颌及右下肢活动；继续维持颌间固定3周；适量应用止咳剂。 王永成/范群 1991-12-18出院记录 患者王成伟，男，25岁，工人，因右下颌体部无痛性肿块8月余，于1991年11月25日入院。当时检查右下颌体及角部骨质膨大，X线检查显示骨质破坏及多囊状阴影，骨皮质膨胀变薄，肿瘤区牙根吸收，初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后12月2日在中麻下行右下颌骨截除、立即自体髂骨植骨术，手术经过顺利，创口一期愈合，下颌外形满意，术后病理报告为下颌骨纤维瘤，粘液性变。缺牙待日后镶补，足癣已好转。今日出院，共住院24天。出院后应注意：软食23月；半年后门诊复查，同时决定是否拆除下颌骨缘固定钛钢板时间。 王永成/沈明镜 注部分病程记录已删去 病例二 入院记录 高光荣，男，67岁，已婚，籍贯安徽，汉族，安徽省滁县地区农业银行职员。1991年8月12日入院，同日记录，本人口述。 1990年7月患者因左上颌磨牙区溃烂，4月未愈，由当地医院病检为慢性炎症，于同年7月13日入院。诊断为左侧牙源性上颌窦炎，于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上颌窦根治术。术后遗留口上颌窦瘘。同年11月7日再次入院，在局麻下行口上颌窦瘘修补术，同时拔除，术后伤口愈合。出院后2周牙槽部又出现口上颌窦瘘，且出现左面眶下部疼痛和皮肤麻木感。经当地医院用一般消炎药物治疗无效，于本月12日经门诊入院。 平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史与过敏病史。家族史中无癌症、糖尿病和结核病史。父母双亡（病因不详），其妻及子女均健在。 体格检查体温37，脉搏76/min，呼吸20/min，血压20/18kPa，发育正常，营养良好，自动体位，表情安静，神志言语清晰，检查合作。肤色正常，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结肿大。头颅发育无异常，毛发分布均匀，两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，双耳听力明显减退，右耳更为明显。乳突无压痛，鼻腔无阻塞。左上颌窦区有明显压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔颌面风专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。腹部柔软平坦，无压痛。肝脾未触及，外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛，两足趾间皮肤有轻度鳞屑。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。 口腔颌面外科情况面颌部两侧未见明显畸形。位于左侧上颌窦区有明显压痛，眶下区皮肤轻度麻木感。口内粘膜正常，牙缺生，该区牙槽嵴明显萎缩，相当于78处颊沟可见约2.50.5cm长条形瘘口，内有淡黄色分泌物溢出，无脓血，亦无恶臭。瘘口内未见有肉芽组织。余牙未有龋坏，咬合关系正常。张口度正常口，开闭自如，不受限制，下颌关节无弹响。 检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。红血球沉降率33mm/hr。肝、肾功能检查属正常范围，肝炎免疫检查均属阴性。骨髓检查为大致正常骨髓象。瘘口内搔刮的组织细胞学检查（共二次）均未查见癌细胞，可见少量梭形异形细胞。胸片见右上肺有小结节状密度增高阴影，提示右上肺结核灶。上颌瓦氏位显示双侧上颌窦透亮度减低，额窦及筛窦未见异常。颅底位未见异常。头颅CT检查：显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。心电图检查，呈窦性心律伴多发房早，个别二次连发。电轴左偏。完全性右束支及左前分支传导阻滞。 最后诊断（1991-9-16） 初步诊断1.口腔上颌窦瘘（术后）左侧 1.口腔上颌窦瘘，术后，左侧2.翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变 2.慢性上颌窦炎，合并肉芽肿形成，左侧3.缺牙 3.缺牙4.肺结核，右上 4.足癣，双侧5.足癣，双侧