白血病异基因造血干细胞移植后复发的预防.doc

白血病异基因造血干细胞移植后复发的预防中华血液学杂志2013-09-04分享异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是治疗白血病的最主要手段，甚至是治愈某些白血病的唯一方法。多种因素可影响allo-HSCT的疗效，其中移植后复发是影响移植后生存的最主要因素。根据国际骨髓移植协作中心统计白血病行allo-HSCT后复发率可高达60%，除慢性髓性白血病（CML）外，一旦移植后复发，不管采用什么手段治疗，其5 年生存率仅有9%25%。因此，近年来研究者越来越重视针对移植后复发的预防策略研究。我们就目前临床上为降低allo-HSCT后白血病复发的风险，移植前后可采取的预防措施进行综述。一、移植前及移植过程中的处理1.移植时机：选择合适的移植时机对预防复发十分重要，而最佳的移植时机取决于白血病的类型、危险分层、疾病缓解状态等因素。对于高危急性白血病（AL），多主张在诱导完全缓解（CR）并巩固治疗CR1 状态下尽快行allo-HSCT；对于低中危AL，是在CR1后持续巩固化疗还是进行allo-HSCT 仍存在争议。最新一项来源欧美多个研究中心数据的Meta 分析显示高危急性非淋巴细胞白血病（ANLL）CR1时行清髓性allo-HSCT能使复发率降低50%，长期生存率提高12%，而对于低中危ANLL，因移植相关毒性不能使患者受益，可待CR1后复发时再考虑行allo-HSCT。对于标危急性淋巴细胞白血病（ALL），研究认为可在CR2时选择移植，也有研究者认为应该尽早行allo-HSCT，即使巩固化疗后监测微小残留病（MRD）仍处于高水平，此时选择HLA全相合allo-HSCT，其生存率仍明显优于CR2时移植和强化化疗包括自体造血干细胞移植者。对于原发性耐药患者，国内外研究表明早期移植疗效优于晚期移植。我们曾报道对行23 个疗程化疗仍未获CR的患者进行allo-HSCT，其5 年生存率可达（44.68.1）%。对于CR1后复发的患者，一些回顾性研究资料表明继续化疗获CR2时移植和直接移植者长期生存差异并无统计学意义，通常在CR1复发后1 个疗程化疗仍无效予以allo-HSCT。对于CML患者，按照NCCN指南，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是CML慢性期患者的首选治疗，只有在TKI 治疗无效或不能耐受情况下，才主张对慢性期患者进行allo-HSCT。因受经济条件限制，基于中国国情，国内专家共识认为CML慢性期仍作为allo-HSCT的指征。对于CML加速器和急变期患者，使用TKI获CR后进行移植疗效优于未获得CR的患者。2. 预处理方案：allo-HSCT对白血病的疗效依赖于预处理的强度和移植物抗白血病（GVL）效应。预处理强度在一定范围内对白血病细胞的杀伤作用呈剂量依赖性，但同时其毒性亦呈剂量依赖性。另外，不同疾病在移植后的GVL效应存在较大的差异，如CML移植后GVL效应较强，ALL 移植后GVL 效应相对较弱，同时GVL 效应与移植后MRD水平相关，移植后高MRD状态下效应细胞不足以清除残留白血病。因此，如何使预处理毒性与GVL效应达到有效的平衡是选择合理的预处理方案的关键。来源于大样本的前瞻性与回顾性资料显示对于无合并症和年龄50 岁的患者，选择清髓性预处理方案对降低移植后复发率优于非清髓性预处理方案，对于存在严重合并症和年龄50 岁的患者，经非清髓性预处理方案移植后复发率增加，但其移植相关毒性低于清髓性预处理方案，两者总体生存率差异并无统计学意义。对于移植前未缓解的患者，近年一些研究资料和我们的结果表明，更强的清髓性方案有利于降低移植后复发率和提高总生存率。3. MRD水平：目前临床上主要使用多参数流式细胞术检测白血病相关异常免疫表型或实时定量PCR方法检测白血病相关基因（如WT-1、NPM1、FLT3、BCR-ABL等）作为检测MRD的主要手段。研究表明移植前化疗期间MRD处于较高水平者（0.1%）较MRD处于低水平或阴性者复发率显著升高，对前者可予以强化化疗以达到降低移植前MRD水平和减少复发的目的，但也有研究表明对遗传学高危的部分白血病患者即使经化疗后MRD转为阴性，其移植后复发率仍高于低中危白血病，针对这部分患者移植后采用一些预防复发的措施，对降低复发十分重要。移植时和移植后定期监测MRD有助于预测复发概率。Walter等对99例接受allo-HSCT的ANLL-CR1患者进行分析，移植时MRD阳性组患者移植后2 年复发率显著高于MRD阴性组患者（64.9% 对17.6，P0.001）。Yan等对814 例患者大样本前瞻性研究显示根据移植后MRD水平早期进行干预治疗，如IL-2 或供者淋巴细胞输注（DLI）有助于降低移植后复发率，改善移植患者长期生存。二、移植后处理1. 移植物抗宿主病（GVHD）预防策略的改进： 当前预防GVHD的药物主要是环孢素（CsA）、甲氨蝶呤、普乐可复、霉酚酸酯等，这些药物在影响GVHD的同时也影响GVL，为了实现GVHD与GVL分离，目前研究者聚焦于一些新型免疫抑制剂和免疫调节细胞用于GVHD预防，期待达到GVHD与GVL分离。（1）西罗莫司：又称雷帕霉素，是一种大环内酯抗生素类免疫抑制剂，与钙调神经抑制剂CsA 不同，该药除阻断辅助性T淋巴细胞、细胞毒性T淋巴细胞增殖外，还能促进CD4+CD25+FoxP3+调节性T细胞（Treg）产生，发挥免疫抑制作用，同时/期临床试验结果表明西罗莫司在实体肿瘤和血液系统肿瘤中具有潜在的抗肿瘤效应，且可能通过活化PI3Ks/AKT信号途径实现。目前已有研究将西罗莫司替代CsA和其他免疫抑制剂合用取得预防GVHD、降低复发率的初步疗效。（2）免疫调节细胞：目前已应用于临床的预防GVHD的免疫调节细胞主要是间充质干细胞（MSC）和Treg。国内两个关于MSC预防GVHD的期临床前瞻性研究结果不完全一致。Ning等的研究结果表明MSC与造血干细胞共输注虽能减轻GVHD，但却增加移植后复发率；而Liu等的研究结果表明MSC共输注后促进血小板恢复，且不增加移植后复发率。我们的前瞻性研究显示allo-HSCT 后植入功能不良患者接受MSC 治疗后未见白血病复发率增加。另外，在临床上MSC用于难治性GVHD的治疗报告中，大部分研究显示未见白血病复发率增高。MSC在allo-HSCT中的应用是否增加移植后白血病复发还有待于进行大样本多中心的前瞻性研究。Treg作为一种免疫调节细胞，其防治GVHD的作用在大量的动物实验中得到证实，近年来国外已有研究者将Treg 应用于临床GVHD预防。Di Ianni等首次报道高危血液病患者在HLA半相合allo-HSCT移植前预先输注Treg 能减轻GVHD，促进淋巴细胞重建，减少感染概率，同时不减低GVL效应。Brustein等使用同一脐血体外扩增来源的Treg 在移植后第1、15 天分别回输给脐血移植受者，结果表明与未接受Treg回输对照组相比，前者级急性GVHD发生率明显下降，同时感染和复发的风险并未增加。（3）快速递减免疫抑制剂：GVHD发生同时伴有GVL效应，目前临床上对于高危白血病患者，快递递减免疫抑制剂诱导GVL效应是降低移植后复发率常用的方法之一。FredHutchinson癌症中心对2656例接受清髓性预处理allo-HSCT血液病患者进行回顾性分析显示快递递减免疫抑制剂可明显降低复发率。我们对移植前难治、复发白血病高肿瘤负荷患者采用超强预处理方案（氟达拉滨30 mg/m2 -10-6 d，阿糖胞苷2 g/m2 -10-6 d，全身照射4.5 Gy -5-4 d，环磷酰胺60 mg/kg -3-2 d，依托泊苷600 mg/d -3-2 d），移植后第30 天开始对无明显急性GVHD患者快速递减免疫抑制剂（每周递减CsA 总量的20%），统计3 年复发率为33.3%，3 年总生存率达48%。2. 过继细胞：对于高危白血病患者，移植后早期进行DLI、抗原特异性T 细胞、NK细胞、CIK 细胞等发挥GVL效应，可降低移植后白血病复发。其中临床应用最多、疗效最为肯定的是DLI。过继细胞输注可降低GVHD发生率与致死率，多主张在造血重建、嵌合体形成、移植后30 d 内仍无级以上急性GVHD者中进行。国内Yan等对移植后标危AL患者进行MRD监测，若MRD阳性者给予改良DLI，即G-CSF动员的供者外周血干细胞，同时给予短程免疫抑制剂预防GVHD，若供者来源DLI受限，则改为IL-2 治疗，该研究表明基于MRD状态进行改良DLI较IL-2 治疗更能有效降低白血病移植后复发率。3. 疫苗：抗白血病T细胞对同种异体抗原和白血病相关抗原产生应答，是抗白血病疫苗研制和应用的基础，近年来成为预防复发的研究热点之一。根据针对的抗原不同，目前研制出的抗白血病疫苗主要可分为两类：针对特定抗原的疫苗，针对次要组织相容性抗原、白血病相关抗原如PR1、WT1、BCR-ABL等；具有广泛抗白血病效应的疫苗，如基因修饰辐照白血病细胞、白血病衍生树突细胞等。1995年，Kwak等报道供者接受HLA相合受者源性特异性基因型疫苗后可诱导产生特异性T细胞，后者过继输注到受者体内后能使受者肿瘤蛋白水平下降。目前肿瘤相关疫苗主要在CML、AML、骨髓增生异常综合征患者中应用，30%80%患者观察到临床疗效，如MRD下降、细胞遗传学缓解等，但因相关研究结果均来源于小样本临床试验，疫苗对复发和长期生存的影响有待进一步探讨。4. 细胞因子：一些重组细胞因子如IL-2、IL-12、IFN-等可能通过调节细胞应答达到分离GVHD与GVL的目的。小鼠移植模型研究显示这些细胞因子能抑制同种异体反应性CD4+T 细胞增殖，从而减轻GVHD，但却保留供者CD4+、CD8+T细胞介导的GVL效应。国内外前瞻性临床研究表明低剂量重组IL-2 治疗安全有效，能使高危移植患者受益，长期维持疾病缓解状态，但这些研究均为小样本资料，移植后细胞因子能否预防白血病复发有待于进行大样本多中心的前瞻性研究。与IL-2 一样，IL-12、IFN-等在动物实验中也证实具有良好的预防GVHD并保留GVL效应，但是相关临床研究目前鲜有报道。5. 靶向药物：为预防疾病复发，常根据MRD状态，使用一些靶向药物进行早期干预治疗。Ph 阳性ALL是白血病中预后较差的类型，其GVL效应较弱，血液学复发成为此类患者移植后的主要问题。近年来研究报道移植后对具有分子生物学复发倾向的Ph 阳性ALL、CML患者予以TKI 维持治疗，能快速产生分子生物学应答，从而达到CR 状态。相反，我们的一组回顾性资料显示不考虑MRD 盲目性应用TKI 伊马替尼可能对降低Ph 阳性ALL 移植后复发不利，其机制与伊马替尼存在免疫抑制、不利于移植后GVL效应有关31。因此，我们认为对于Ph 阳性ALL 移植后患者应用TKI 应当基于MRD情况。除TKI 外，FLT-ITD3 靶向药物索拉非尼、DNA甲基化抑制剂如阿扎胞苷，