妊娠心脏病.ppt

妊娠合并心脏病 孕期血流动力学改变 全身血管阻力下降血容量增加心排量增加血容量增加导致前负荷增加 全身血管阻力下降导致后负荷下降心率增快 孕期心率较非孕期增加12 20次 min 心排量增加始于早孕期 在孕3 5月期间迅速增加 此后持续至分娩 每次宫缩均致回心血量进一步增加 第二产程中产妇用力屏气时 在原来基础上增加周围循环阻力和肺循环压力 在此期间心排量可增至8L min 甚至可达10 11L min 药物治疗 手术干预 孕产妇死亡率降低约3 但胎儿丢失率高达30 妊娠期可激发潜在的心脏疾病而出现心律失常对于有症状的室上性心动过速在孕前行射频消融 孕期药物难以治疗者行射频消融 最好的时期应在孕中期后 但如果母儿处于危险中 可在任何时间实施 暴露于射线的时间在5 15分钟较安全 经皮二尖瓣球囊扩张术 PMBV 并未直接照射腹部 尽量控制时间使胎儿安全射线剂量应低于5rads 终止妊娠 指征 1 心功能 级或 级以上者 2 有心力衰竭史者 或心脏病合并肺动脉高压者 3 发绀型先心病 尤其是右向左分流型先心病而未经心脏矫正术者 4 活动性风湿热者 5 严重的二尖瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全 特别是联合瓣膜病变者 6 心脏手术后心功能未得到改善者 或置换金属瓣膜者 7 心脏明显扩大 或曾有脑栓塞而恢复不全者 8 严重心律失常者 9 心脏病并发细菌性心内膜炎者 10 急性心肌炎活动期 终止妊娠 方法 妊娠3个月以内可行人工流产术妊娠5个月以上者需慎重考虑有心力衰竭者必须在心衰控制后再终止妊娠 围产期心肌病 PPCM 既往研究结果 最新研究 高龄产妇 多产 肥胖 营养不良 妊高症 先兆子痫 母乳喂养 家族倾向 剖宫产术后 嗜酒 吸烟 可卡因滥用 与高血压 先兆子痫相关的PPCM的发病率有下降的趋势 危险因素 病毒感染 其他假说 炎症因子 病变心肌有大量淋巴细胞浸润 心肌细胞水肿 心肌炎 自身免疫反应 妊娠反应 反应蛋白 发病机制 呼吸困难 如活动后气短 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸等 与其他原因所致的左心衰竭类似 动脉栓塞 常发生于LEVF 35 的患者 全身性动脉栓塞可有TIA 偏瘫 肺栓塞 MI 肠系膜动脉栓塞 脾梗死等 各种心律失常 室性心动过速导致心脏骤停者也有报道 临床表现 1 2 3 4 器官衰竭 并发急性肝衰竭 肝细胞癌 有报道致命性菌血症 多器官衰竭如心 肾 肝衰竭等少见 体征血压可正常颈静脉怒张 心动过速 奔马律 肝大 下肢水肿较常见二尖瓣 三尖瓣反流杂音 部分病人可有肺动脉高压体征 诊断 发生于妊娠最后1月或产后5月内的症状性心力衰竭 无其他明确的心力衰竭原因 超声心动图证实为收缩性心力衰竭 其他常见原因包括 缺血性心肌病 高血压性心脏病 瓣膜病 感染 中毒 代谢性心肌病 肺栓塞 甲亢 1999年PPCM工作委员会推荐超声心动图诊断标准包括 左室射血分数2 7cm m2 心导管检查 心脏核磁共振 胸片 心内膜心肌活检 cTNT ECG 辅助检查 经常规治疗两周后无好转试行心内膜心肌活检活检可见炎性细胞因子增加 大量淋巴细胞浸润 及时治疗促进左室功能恢复治疗原则类似于慢性充血性心衰限盐限液卧床休息适当运动 治疗 基本原则 药物 血管扩张药 洋地黄 ACEI blocker 抑制过度激发的免疫系统ACEI禁用 胎儿致畸 blocker改善预后 但会加重心衰 可以改善症状 但不改善预后 孕产