脂肪乳的合理使用.doc

脂肪乳的合理使用曲云婷（广东省人民医院静脉药物配置中心）摘要脂肪乳注射液是浓缩的高能量肠外营养液，在临床上可代替部分热能供给，提供营养支持。由于脂肪乳注射液是以微粒形式进入体内，在体内分布、吸收、代谢、排泄时与一般溶液型注射液相比，影响因素较多。本文就脂肪乳注射液的适应症、使用方法、禁忌症、不良反应以及使用时注意事项综述如下，为临床合理使用脂肪乳剂提供参考。关键词脂肪乳适应症合理使用不良反应静脉注射脂肪乳是一种浓缩的高能量肠外营养液，目前常用脂肪乳剂多以多以大豆油为原料，加乳化剂与注射用水制成的水包油乳剂供静脉注射。脂肪乳剂按其中甘油三酯所结合脂肪酸链的长短分为长链甘油三酯（LCT）脂肪乳剂（简称长链脂肪乳）和中链甘油三酯（MCT）脂肪乳剂（简称中链脂肪乳）。将一定比例的中链和长链脂肪乳剂进行物理混合形成的脂肪乳剂为物理混合型中/长链脂肪乳剂（LCT/MCT）（简称中/长链脂肪乳），目前临床使用的主要是此类型的脂肪乳1。脂肪乳能提供能量基质、降低葡萄糖用量、避免或纠正过多葡萄糖对机体的损害，还能避免或纠正必须脂肪酸缺乏症，为人体细胞膜及肺泡表面活性物质、血液、前列腺等提供物质基础2。由于脂肪乳注射液是以微粒形式进入体内，在体内分布、吸收、代谢、排泄时与一般溶液型注射液相比，影响因素较多。因此，合理应用能增强患者体质、促进康复、提高疗效，反之应用不当会增加患者经济负担、影响治疗、甚至产生严重不良反应。1.脂肪乳的适应症3脂肪乳作为肠外营养药，用药指征为：必需脂肪酸缺乏症。禁食7天以上的患者。肠内营养不能、不够或禁忌时，可用肠外营养补充能量及补充必要脂肪酸。消化功能衰竭。营养不良者。2.脂肪乳的合理使用2.1用法用量脂肪乳一般是周围静脉滴注，使用时医护人员应严格控制滴注速度。成人的推荐剂量为每日1-1.5g/kg。新生儿和婴儿：10、20脂肪乳注射液使用剂量按体重，每日0.5-3g/kg。10的制剂开始10分钟内输注速度为20d/min，此间若无不良反应可逐渐增加，可在4h以上输注500ml。20者开始30分钟内输注速度同10，可在8h以上输注500ml。如果输注过快，易发生脂肪超载综合症等不良反应。美国疾病控制和预防中心（CDC）建议单独静脉滴注脂肪乳的时间不应超过12h，以免微生物生长。但在临床实际应用中，为了提高脂肪的氧化作用和降低发生免疫反应的可能性，多采用24h连续滴注的方法4。滴注过程中，要判断输注的脂肪是否已被及时廓清，最简便可靠的方法是血清浊度试验。2.2个体化给药在应用脂肪乳时，应注意个体化给药，严格按照机体和能量需求和代谢能力进行输注。新生儿，特别是未成熟儿，一般先从小剂量开始逐步增加用量，长期服用必须定期监测患儿的血清脂肪廓清、血小板数目、凝血状况、肝功能、氧饱和度等指标。对伴有高胆红素血症或可疑肺动脉高压的新生儿、未成熟儿谨慎使用本品。对慢性肾功衰竭、糖尿病、肿瘤及恶病质者可近1-1.5g/kg/d供给。急性肾功衰竭病人应按脂肪形式增值总热量的20-50应用。对脂肪功能减退的患者，如肝、肾功能不全，重症急性胰腺炎早期、甲状腺功能低下（伴高脂血症）、贫血或凝血功能障碍、脂肪栓塞倾向以及败血症患者，应适当减少用量，并密切观察甘油三酯浓度、脏器功能生化指标、脂肪廓清能力。妊娠头三个月的孕妇可能不宜使用本品，除非用药好处大于给胎儿带来的危害。除此之外，针对不同病情可适当添加含-3脂肪酸、橄榄油或维生素E的脂肪乳，使脂肪乳剂的作用能够充分发挥。2.3合理配伍用药在临床实际应用时，不主张单独输注脂肪乳，而是采用输注全静脉营养液（TNA）的方式。有利于脂肪乳缓慢而均匀地输入，避免急性反应的发生。现已所知，脂肪乳与等张的葡萄糖溶液、氨基酸注射液可直接混合使用。而可影响脂肪乳微粒稳定性的因素，如溶液的酸碱度、带电荷的电解质以及温度等，可使脂肪微粒裂解、融合，最终导致脂肪栓塞的严重后果。因此，脂肪乳不得与电解质、多价阳离子、肝素钠、营养素等配伍使用，其他药物在没有证实可与脂肪乳配伍之前，最好也不要混合使用。2.4注意给药时间14:00-19:00是患者输注脂肪乳的最佳时间。有研究表明5，在这段时间内输注脂肪乳后，血清混浊程度、甘油三酯、总胆红素变化明显低于其他时间，且不会影响其他治疗，如抗生素、生物制品的输注。若输注时间晚于20：00，则影响第二天清晨采血的送查血液生化指标及血气分析结果，甚至不能检出，因为前一天输注的脂肪乳尚未彻底清除。3.脂肪乳不良反应及使用时注意事项临床应用脂肪乳剂已经比较成熟，但由于脂肪乳剂是以微粒形式进入体内，因而与一般溶液型注射液比较，影响因素较多。以下是近年来医护人员在临床使用过程中发现的一些罕见不良反应。3.1中枢神经系统不良反应引起中枢反应的原因为脂肪乳含卵磷脂，进入脑内迅速水解，释放的胆碱在酶的催化下生成乙酰胆碱，使脑内乙酰胆碱含量升高，出现临床表现。临床用药过程中出现中枢系统不良反应，应立即停药，同时给予抗胆碱药物。63.2变态反应主要表现为恶心、呕吐、皮肤瘙痒、胸闷、心慌、烦躁不安、呼吸困难、甚至休克。造成变态反应的原因目前尚未有报道，在静脉滴注脂肪乳时应严密观察，出现变态反应症状后应对症治疗，以免发生严重后果。3.3肝功能损害因脂肪乳从血液中清除速度较慢，除部分氧化供能外，多数以脂类形式储存在不同的器官，特别是肝脏，引起胆汁淤积和脂肪侵润。因此，输入大量脂肪乳时，应定期检查肝功能，以免发生严重后果。73.4脂肪超载综合征脂肪超载综合征以血中三酰甘油浓度突然增高、发热、肝脾大、凝血病及最终器官功能衰竭为特征，提示肝脏对外源性脂质的清除功能丧失。由于发病突然，进展迅速，输入脂肪乳更应慎重，必要时应检查三酰甘油的含量。滴注过程中应严格按照先慢后快的程序实施操作。83.5弥漫性血管内凝血（DIC）因脂肪粘稠，加重血液高凝状态、微循环障碍。脂肪乳代谢产生脂肪酸，造成血管内皮损伤，激活凝血系统诱发DIC。93.6低血糖对于易引起低血糖的晚期肝病患者要避免直接输注脂肪乳。具体方法是，首先将连接器一端插入脂肪乳液，另一端插入葡萄糖液。脂肪乳瓶塞处插入排气管，葡萄糖液中插入输液器。静脉滴注时，空气压力通过排气管将脂肪乳液压向葡萄糖液中，混合后进入患者体内，同时输注速度不宜过快。103.7其他不良反应除上述罕见不良反应，还可见体温升高、面部潮红、浮肿、嗅觉异常，偶见发冷畏寒以及恶心、呕吐、腹泻、口渴、嗜睡，偶可见静脉炎、血管病等。为了减少不良反应的发生，应保证脂肪乳剂配制和输注过程的规范操作，在配制脂肪乳剂时，应按药品生产质量管理规范（GMP）的要求实施，严格执行相关质量标准、管理制度和操作规范。还需特别注意以下几点：钙剂和磷酸盐应在不同溶液中配制，以免发生沉淀反应。葡萄糖的最终浓度23%，有利于混合液稳定。最好现配先用。全过程注意无菌操作。混合液PH值为5.0-5.5。114.脂肪乳禁忌征经外周静脉输入脂肪乳，具有热量高、不需胰岛素参与、无高渗性利尿等优点。主要用于急性坏死性胰腺炎、肾功能衰竭、创伤及其它重症患者的营养。但某些情况下，严禁使用脂肪乳注射液，以免增加不良反应发生率，造成严重后果：严重急性肝损害及严重脂质代谢紊乱，特别严重脂质代谢紊乱引起的严重高脂血症（血清甘油三酯浓度3mmol/L）。低钾血症、水过多低渗性脱水、不稳定代谢、酸中毒。失代偿性糖尿病、急性心肌梗死、中风、栓塞。虚脱、休克、不明原因的昏迷。重度肝功能障碍（总胆红素10mg/dl）和凝血功能障碍的患者。伴有酮症的糖尿病。存在高脂血症及高胆固醇血症的急性胰腺炎。卵磷脂过敏反应。严重感染。乳酸中毒。脂肪乳在临床当中作为一种治疗手段是非常必要的，但是同每一种药物一样都存在不良反应，且某些不良反应较严重，所以在满足不能口服食物和严重营养缺乏的患