食管气管瘘的治疗.doc

食管气管瘘的治疗于永魁 程欣茹 李印食管气管瘘是由于先天性或者后天性原因，如外伤、食管癌等引起的气管食管相通的一种疾病，大多数表现为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染甚至发生呼吸窘迫综合征，偶见咯血。食管气管瘘发病率很低，主要发生于食管癌中晚期或手术后，约占 48%-80%1，外伤性食管气管瘘的发病率更低2，3。气管食管瘘常带来严重的、难以治愈的肺部并发症如吸入性肺炎等，严重者不能经口进食。由于气管膜部是弹性纤维，一旦破坏难以愈合，这也是食管气管瘘难治的原因之一。因此如何治疗食管气管瘘提高患者的生活质量是一大难题。食管气管瘘的治疗方法有很多种，现做一综述。1 支架植入 随着介入技术的发展，对于小的、早期的食管气管瘘，食管带膜支架植入术食管带膜支架可以通过物理方法遮盖瘘口，同时解除合并的食管狭窄，恢复进食，可防止食物及分泌物通过瘘口污染呼吸道，控制吸入性肺炎的发生4，同时还有应用人工合成的丙烯酸酯胶促进瘘口愈合，能够到达瘘口治愈目的5，6。覆膜金属网支架置入术主要对慢性食管气管瘘的患者7。还有放置气管支架，该方法创伤小，患者容易耐受，操作方便，但放置时可能会出血、疼痛，也会出现放置失败的情况，放置后会有异物感，黏膜溃疡破裂出血，难治性反流，支架滑脱1，或者支架不合适食管被长期压迫而引起缺血坏死、瘘口增宽等情况。2 外科手术修补瘘口 直接对瘘口进行外科修补。对于高位气管食管瘘，可采用胸锁乳突肌前缘斜切口，食管侧的缺损呈长条状裂隙应先修补 ；气管侧瘘口从内窥镜下见很小，但分开后常见缺口很大8，可通过颈部小切口在瘘口处将食管气管分离开，然后对瘘口两侧分别双层缝合，再用胸锁乳突肌肌瓣放置于瘘口处对修复进行进一步加固，效果较好9。取用前臂桡侧的带血管的腱膜修补瘘口，把桡动脉和颈动脉端端吻合，伴随静脉和颈内或颈外静脉端端吻合，术后随访患者出现声门下狭窄，遂留置一 T 型管防止其继续狭窄，2 月后去除，患者能够正常生活10。该方法优点是能够根治瘘口，不改变消化道解剖，保持原来的生理状况，缺点是创伤较大，容易胸腔感染，食管气管瘘的患者一般状况都因长期难治性肺炎等而较差，手术适应证窄。3 旷置食管、食管胃经胸骨后途径颈部吻合 该方法相对于直接修补瘘口属于姑息治疗，在患者不能行支架植入治疗的情况下在最小的创伤、最小的风险下，能够经口进食，提高患者生活质量，即便术后出现咳嗽、囊肿等需要二次手术修补瘘口，患者能够经口进食，一般状况也能够得以改善，二次手术风险也较前降低。这种方法适用于多次行支架治疗失败，患者体质较差不能耐受大创伤手术者，或者已经开胸手术修补但未治愈，再次开胸会因为粘连等因素手术难度较大。该方法的缺点 ：由于消化道的解剖改变，患者会出现一次进食量减少，胃食管反流，吻合口狭窄而进食不顺利，吞咽功能不全，声门下狭窄等并发症，这些并发症多数可通过增加进食次数、睡眠时保持头高脚低位、食管扩张术、前环状软骨切开、肋骨移植术等方法解决11。食管旷置后，理论上食管黏膜会出现废用性萎缩而分泌物减少，但为安全起见，于术中用福尔马林液先将黏膜破坏，使分泌物减少甚至无分泌物，防止术后分泌物引起呛咳。如果食管黏膜未被完全破坏，分泌物仍会通过瘘口进入气管形成呛咳，甚至难治性肺炎，或者分泌物会在卧位引起呛咳，影响患者睡眠，甚至会致窒息死亡。如果瘘口粘连愈合，分泌物长期积累形成食管囊肿，出现压迫气管的临床症状，仍需进一步外科处理，二期手术患者的一般状况会有所改善，手术风险也会降低。Jaspal 等1报道食管旷置常伴有较为复杂和病态的结果，但一旦成功，患者能够经口进食，就能够提高生活质量。 4 皮下注射生长抑素促进瘘口愈合 由于胃肠道有生长抑素的高亲和力受体，生长抑素类似物盐酸奥曲肽能够抑制唾液、胃液、胰液和胆汁的分泌，使瘘口减少刺激，促进瘘口愈合，并且生长抑素具有抗肿瘤和抗血管生成的作用12，且已经被成功应用于促进各种形式的胃肠道吻合口瘘。Eric 等13通过给食管气管瘘的患者皮下注射生长抑素，2 例患者分别在治疗30d 和 46d 后通过钡餐造影证实瘘口已愈合。这种方法治疗食管气管瘘，创伤小、风险小，患者均能耐受，但是治疗时间长，并且仅是个别病例应用得到了好的效果，疗效有待于进一步证实。5 内镜外科技术 Mizobuchi 等14在内镜下用外科夹子进行夹闭瘘口，患者术后生活质量明显提高。Rodolfo 等15报道了用内镜下缝合器械用缝合线对瘘口进行缝合，患者术后恢复好。另外，还有放疗和 / 或放化疗结合方法。放疗的目的是诱导局部产生炎症反应进而瘢痕形成封住瘘口。Yamada 等16曾报道 4 例患者通过放疗的方法瘘口愈合。Malik 等17报道 16 例患食管癌致食管气管瘘的 4 例患者中，行 5-Fu+顺铂方案 3 周期后食管气管瘘愈合。这种方法适用于病重而不适于用其他方法治疗的患者，为一种较为少用的治疗方法。还有用硝酸银进行化学烧灼亦能够使瘘口缩小，以逐渐愈合18，应用高氧疗法促进瘘口愈合19。 食管气管瘘是一种复杂的难治性疾病，严重影响患者的生活质量，临床上报道的治疗方法很多，但如何能够创伤更小、更安全的治疗食管气管瘘，提高患者的生活质量，仍是临床一大难题。目前，还没有一个较好的、更为医学界所公认的治疗方法，而以外科治疗为中心的多学科协作综合治疗仍是食管气管瘘的重要治疗原则。参考文献1 Jaspal Singh, MHS, Vanessa A. Olcese, Thomas A. DAmico, etal.Adult Tracheoesophageal Fistula A Multidisciplinary Approach,Clinical Pulmonary Medicine, 2008;5(15): 145152.2 翟光地, 吴奇勇, 张科,等.外伤性食管-气管瘘1 例报道及文献复习.南京医科大学学报(自然科学版), 2011, (10):15421542.3 路红, 冯照远.外伤性颈段高位食管气管瘘3 例报告.耳鼻咽喉-头颈外科, 2000, 7(4):243.4 Bethge N, Sommer A, Vakil N, treatment of esophageal fistulaswith a new polyurethane-coverd, self-expanding mesh stent:aprospective study.The American journal of gastroenterology. 1995,90(12):21432146.5 Bouchi J. Closure of a tracheoesophageal fistula by bronchoscopicapplication of tissue glue(Letter and comment). hest, 1993, 103:980.6 Carlos Gutierrez San Roman, Jose Enrique Barrios, J. Lluna,et al.Long-term assessment of the treatment of recurrenttracheoesophageal fistula with fibrin glue associated with diathermy.Journal of Pediatric Surgery, 2006, 41, 18701873.7 Kim KR, Shin JH, Song HY, et al. Palliative treatment ofmalignantesophagopulmonary fistulas with covered expandablemetallic stents.Am J Roentgenol, 2009, 193(10):278282.8 林园园, 谢军培, 陈章兴, 等.食管支架置入并外固定术治疗高位食管气管瘘.中国内镜杂志, 2011, 17(1): 68.9 Marcello M, Cliff K. Management of concomitant congenitaltracheo-oesophageal fistulaand cancer of the oesophagogastricjunction in an adult.European Journal of Cardio-thoracic Surgery,2007, 32: 169170.10 Richard O, Wein, Saurin R.Popat, Thomas Watson, et al,Management of an acquired tracheoesphageal fistuala with a fascialfree flap.Head and neck, 2002, 6:609613.11 Yalin, Ciftci AO, Karnak I, et al. Management of acquiredtracheosophageal fistula with rarious clinical presentations.pediatrSurg, 2011.46(10):18871892.12 Dasgupta P. Somatostatin analogues: multiple roles in cellularproliferation, neoplasia, and angiogenesis. Pharm Therapeutics,2004, 102:6185.13 Eric S, Nyle n, James L, et al, Nonsurgical closure of esophagorespiratory fistulas role for the somatostatin analogue octreotideacetate.The amercan journal of the medical sciences, 1994,308(3):152156.14 Mizobuchi S, Kuge KMH, Matsumoto Y, et al. Endoscopic clipapplication for closure of an esophagomediastinal-tracheal fistulaafter surgery for esophageal cancer. Gastroint Endosc, 2003,57:962965.15 Rodolfo Rocca, Mario Fracchia, Marco Daperno, et al.Treatmentof tracheoesophageal fistula in a child by using an endoscopicsuturing device.Gastrointestinal endoscopy, 2007, 65(6):932934.16 Yamada S, Takai Y, Ogawa Y, et al. Radiotherapy for malignantfistula to other tract. Cancer, 1989, 64:1026 1028.17 Malik S, Krasnow S, Wadleigh R. Closure of tracheoesophagealfistulas with primary chemotherapy in patients with esophagealcancer. Cancer, 1994, 73:13211323.18 Mahomoud El-Sayed Ali, MicorscopicTranstracheal Repair ofMigatingTracheoesophgaeal Fist