髌骨脱位的诊断与治疗.doc

髌骨脱位的诊断与治疗 全网发布：2011-11-19 18:28 发表者：汪滋民 (访问人次：2870) 髌骨脱位的发生率并不是很高，若非受到暴力冲击，大部分发生髌骨脱位的人多伴有解剖结构的异常，诸如高位髌骨、滑车发育不全、Q角增大、膝外翻、股内侧肌萎缩或股外侧肌肥大等。由于这种疾病可造成长期的诸如膝关节疼痛、 不稳定、 绞锁、脱位感和肿胀等症状， 严重影响日常活动，所以肯定需要治疗。保守治疗效果往往不佳，髌骨脱位会反复再发，导致习惯性髌骨脱位的发生，故而需要尽早手术治疗。上海长海医院骨科汪滋民发病机制目前人们对髌骨脱位发生机制仍在探索中，临床证实大部分髌骨脱位的患者伴有解剖结构的异常，这可以解释为什么有的人膝关节只是稍微碰了一下就会发生脱位。髌股结构的稳定是一系列动态和静态支持结构综合作用的结果。静态稳定结构包括股骨滑车凹与髌骨软骨的关节连接，以及内侧髌股韧带和髌半月板韧带等韧带连接；动态结构主要包括股四头肌、腘绳肌腱连同腓肠肌。通常解剖结构异常的人多为外向牵拉的肌肉或韧带力量过强或者内向支持结构过于薄弱，轻微外伤即导致髌骨外向脱位。脱位会导致髌骨内部的某些韧带结构断裂，如不加以修复，可能会比以前更易发生脱位。临床诊断髌骨脱位的诊断并不是很难，一般为膝关节屈曲时，髌骨突然向外侧脱出，伴有响声，髌骨停留在股骨外髁的前外侧，出现膝关节的畸形状态即正常髌骨部位塌陷而低平，在股骨外髁前外侧有明显异常骨性隆起，局部压痛、肿胀但当患膝忍痛自动或被动伸直时外脱之髌骨又自动复位且伴有响声。患者经常在行走时发生“打软腿”的现象，在跑步时则常常失跌由于经常脱出，引起髌骨与股骨外髁间异常撞击与摩擦，损伤关节滑膜和软骨，表现为关节疼痛，关节腔积液。如脱位后髌骨无自动复位，X线检查可以确诊。X线屈膝切线位片，示髌骨脱出在股骨外髁的前外侧，或在股骨外髁外缘上部，股骨外髁及髌骨嵴或可有低平、浅小等异常。CT扫描在疑难病例中有其特殊价值，可用来确定三种特殊的髌骨力线： 型， 髌骨移位； 型，髌骨倾斜合并移位； 型， 髌骨倾斜。磁共振影像(MRI)有助于评估软骨的损伤及韧带结构撕裂程度。手术治疗髌骨脱位保守治疗包括休息、股内侧肌训练、石膏或其他物理矫正器固定等，但国内外长期随访发现保守治疗存在膝痛、髌骨不稳定和复发性脱位等一系列后遗症，复发率高达2040，严重影响患者的生活质量。结合多年的临床经验，个人认为对于髌骨脱位，无论是习惯性的还是初次发生的，都应尽早手术治疗。治疗髌骨脱位的手术方法繁多，但具体哪一种手术方法更为优越, 目前还缺乏临床证据。髌骨脱位的基本手术治疗包括近端手术如外侧支持带松解、内侧支持带紧缩、MPFL修复或重建、半腱肌转位，远端手术则包括Roux-Goldthwait术、胫骨结节内移抬高术（Fulkerson术式）等11。不论何种手术方式 ，其治疗目的和核心都是纠正髌骨对线异常并重建伸膝装置。目前国内外骨科医生都倾向于开展内侧髌骨韧带修复或重建手术，相对于其他术式，MPFL修复或重建手术有其独特的优点，它不仅对伸膝装置的影响小，适用于多种类型的髌骨脱位，而且可以联合其他术式治疗严重的髌骨脱位，术后复发率低，所以迅速成为治疗髌骨脱位最常用的手术之一。术后康复1）膝关节伸直位支具保护6周；2）术后即行直腿抬高练习；3）术后即行内推髌骨练习；4）术后即行渐进性膝关节活动度训练；要求术后2周内在0-45范围内训练，3-4周0-90范围内训练；5-6周0-120范围内训练。5）术后6周开始全方位活动度和肌力练习；6）在活动度和肌力完全恢复正常后恢复正常运动。7）术后6个月重返赛场。主动或被动的康复训练方法有：1.坐在小桌或床边，来回摆荡患膝，并在家属的帮助下逐渐加大摆动幅度，争取在术后一月内可以屈膝到90度。2.加强股内侧肌的锻炼，让膝关节处在020之间的任一位置静止不动，踝关节挂重物抗