输血科考核评分表.doc

附件3： 甘肃省医院输血科（血库）考核评分表被 考 核 单 位 名 称 考 核 时 间 考核项目1234总分组织管理资源管理临床输血管理质量管理标准分10205020100实际得分考核日期： 年 月 日 考核单位签字： 考核组组长签字：项目分类内容标 准标准分考核方法实得分组织管理（10）组织结构三级医院（综合性医院和部分专科医院）和有条件的二级医院设立独立输血科。二级及以上医院成立输血管理委员会。2查阅文件，不达标不得分。输血管理委员会由分管院长和医务处（科），输血科及有关临床科室主任及专家组成，人数可视医院规模、性质和输血科（血库）任务而定。输血管理委员会职责：1认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；2评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；3定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；4分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；5指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；6承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。2查阅文件，不达标不得分。输血科（血库）职责在院长的领导下和医院输血管理委员会的指导、监督下，负责对临床用血技术指导和技术实施，认真执行医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范有关规定。2查阅文件，不达标不得分。配合临床开展输血及血液治疗，指导临床合理用血，推广成分输血、自身输血和输血新技术，宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。2查阅文件，不达标不得分。根据本院医疗需要，定期向血液中心（中心血站）申报用血计划。储存必备的血液，保证临床医疗用血，储血量一般不少于3天急救用血量。2查阅资料，不达标酌情扣分。资源管理（20）资源管理（20）人力资源人力资源输血科（血库）应配备与其功能、任务相适应的技术力量。人员可根据医院床位数、手术例数和用血量及工作实际情况确定。输血科（血库）人员至少4人。输血科人员应具有大专以上学历，高等医学院校本科以上学历人员不低于50%。血库人员具有中专以上学历，高等医学院校专科以上学历人员不低于50%。医学检验技术人员不低于50%。2查阅资料，一项不达标扣一分，扣完为止。输血科(血库)主任为输血科(血库)质量负责人。应具有医学类相关专业专科以上学历或中级以上技术职称和采供血机构上岗证，并经过输血行业质量管理培训，经考核合格，有输血科业务管理和质量管理的专业知识和实践经验，有能力承担输血科业务管理和质量管理的职责。1查阅资料，不达标不得分。对工作人员有计划地进行全面质量教育，知识更新和岗位培训，定期考核评估，并建立业务技术档案。1查阅文件、记录不达标不得分工作人员须每年进行一次健康检查，并建立健康档案，传染病病人和经血传播疾病病源携带者，不得从事抽血样、发血等相关工作。1查阅资料，不达标不得分房屋设施输血科（血库）房屋的使用面积和结构布局应满足其任务和功能的需要，各功能区域划分清楚，并配有必要的消毒设施，储血区域应符合医院消毒卫生标准(GB15982一1995)II类标准。房屋设置应满足：1.靠近病区和手术室。2.环境清净。3.采光明亮。4.空气流通。5.水电气供应充足。6.具备畅通的通讯设施。3现场查看，每项不达标扣1分，扣完为止。仪器设备应具有与其业务相适应的仪器设备。常规设备齐全，专业设备适宜。至少包括：储血专用冰箱(42,备有报警、温度显示)，试剂冰箱，低温冰箱(-20以下，备有报警、温度显示)，恒温箱（35）、水浴箱（56）、血型专用离心机、血浆融化仪、取血箱、显微镜、电脑、血小板恒温振荡保存箱、天平、热合机、清洁消毒设施、资料柜。3现场查看，不达标酌情扣分仪器设备应定期进行检查、维修、保养和验证，并应有各自的使用和维护登记记录，建立各种仪器设备档案。1查阅记录和档案，不达标不得分。凡属强检的仪器设备必须按规定，定期由法定部门进行检查，并有合格证书。1现场查看记录和档案，不达标不得分。物料输血科（血库）所用的物料必须符合国家相关标准，应从具有合法资质的生产商和供应商处购进物料，生产商和供应商应具有国家法律、法规所规定的相应资质。 1查阅资料，不达标不得分对物料使用进行规范管理，建立和实施物料的采购、验收、入库、储存、领用、退换货、报废制度。物料应按照不同储存要求存放在合适的区域内并记录。物料使用前应按相关要求进行确认并记录，记录应包括确认人员及相关标准。2查阅记录和档案，一项不达标扣1分，扣完为止文件管理建立质量管理体系文件。至少包括：1.管理职责2.仪器设备使用、环境卫生、试剂、试验项目操作3.临床输血检测操作规程4.质量控制2查阅文件，文件不全扣1分扣完为止。安全卫生医疗废物管理1.制定与实施清洁、消毒规程，配备消毒灭菌设施，并持续监控和记录，员工防护和健康档案。2.医用废弃物应严格按国家相关规定处置，确保避免复用、污染和差错；执行医疗废物管理的有关规定，对医疗废物进行收集和处理。 2查阅文件和记录，不达标酌情扣分。临床输血管理（50）临床输血管理（50）临床用血管理（50）总则医疗机构临床用血，由卫生行政部门指定的血站供给。医疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外。医疗机构不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。2查阅资料，现场查看，不达标不得分。临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证（凡患者血红蛋白低于100g/L 和血球压积低于30%的属输血适应症），正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。2抽查输血病历：外科10份，内科10份，儿科及其它科室5份，不达标不得分。输血申请申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。2查阅病历，无申请单不得分，申请单填写不规范或无主治医师签字扣1分，扣完为止。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外），同时，提前24小时报告供血单位。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。2查阅记录，每缺少一份输血治疗同意书或领导同意备案手续扣1分，扣完为止。对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。1查阅记录，不达标不得分。新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由医院输血科（血库）人员指导实施。2查阅记录，不达标不得分。受血者血样采集与送检确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。2现场查问，不达标酌情扣分。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对，并签字确认。受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。2查阅资料，现场查问，不达标不得分。输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误后方可进行交叉配血。凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。单采血小板应ABO血型同型输注2查阅资料，现场查问，不达标不得分。凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。2查阅资料，不达标不得分。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。2查阅资料，不达标酌情扣分。血液入库、核对、贮存全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。2现场查问，查看记录，不达标酌情扣分。医疗机构对验收合格的血液，应当认真作好：1.入库登记。2. 经办人签名。3.签署入库时间。4.根据不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存。3查阅记录，现场查看，一项不达标扣1分，扣完为止。输血科（血库）要认真做好：1.血液出入库登记2. 血液核对登记。3. 血液领发的登记。4.有关资料需保存十年。2查阅资料，一项不达标扣1分，扣完为止。按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。2现场查看，不达标酌情扣分。1.贮血冰箱内严禁存放其他物品；2. 贮血冰箱每周消毒一次；3.冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/M3合格。3现场查看，查阅记录，一项不达标扣1分。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。2查阅记录，不达标不得分。血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。严禁不合格的血液出库，血液发出后不得退回。2现场查看，1例不达标扣1分，扣完为止。输血输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。2现场查问，不达标不得分。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。2现场查看，不达标不得分。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉滴注生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，按照相关规定核对检查。2现场查问，不达标不得分。输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并反馈输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。输血科将输血不良反应情况及时反馈给供血单位。2查阅资料，不达标酌情扣分。输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，将输血情况详细记入病历，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。3查阅资料，不达标酌情扣分。自身输血：1.储血式自身输血（手术前采血，储血备用）2.手术中、手术后失血回收3.稀释式自身输血（手术麻醉后急性放血、血液稀释）2查阅资料，未开展不得分质量管理（20）信息管理各业务岗位必须真实、完整、准确、及时地完成各种原始记录，有操作人、复核人全名签字，并进行统计分析和反馈。记录长期保存。3查阅记录，不达标酌情扣分。实现电脑信息管理。2现场查看，不达标不得分。质量考核标准1.供者血型复查率 100%2.输血记录完整率 100%3.血液有效期内使用率 100%4.全血、成分血贮存温度合格率 100%5.输血反应卡