退行性腰椎管狭窄症的手术治疗.doc

腰椎管狭窄症手术治疗体会朱春冀 孔德义 崔家平 雷大林 摘要 目的 探讨退变性腰椎管狭窄症手术治疗的疗效及其手术适应证。方法 回顾性分析2005年5月至2010年2月手术治疗45例退变性腰椎管狭窄症患者,男26例,女19例。平均年龄60.5岁。结果 45例获25年随访,平均2年8个月,术后优良率为85.6%。结论 老年人腰椎管狭窄症经正规保守治疗无效后应积极手术治疗,根据患者病情和影像学表现,仔细分析确定责任节段和责任因素,选择合适的手术方式。关键词 退行性腰椎管狭窄症 手术适应证 手术方法 内固定任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔任何形式的狭窄并导致神经根和(或)马尾压迫综合征,均统称为腰椎管狭窄症。老年退行性腰椎管狭窄临床很常见。患者有程度不等的慢性腰痛、单侧或双侧腰腿痛、麻木、无力,间歇性跛行及腰部活动受限。体检主要有下肢的感觉和肌力的减退、膝腱和或跟腱反射的减弱或消失。病情持续时间较长,临床表现和病理复杂。老年人全身体质的有其特殊性,对活动要求的下降及腰椎的代偿性再稳定等特点的不同及每个人个体差异的不同,决定了手术方法的选择与青壮年的不同。尽管在腰椎管狭窄症分类上存在不少争议,在具体治疗的选择上也存有异议,然而对外科手术治疗的效果和地位仍存在一定共识。与腰椎间盘突出症相比,腰椎管狭窄症的非手术治疗效果明显较差,一些研究显示非手术治疗腰椎管狭窄症持续症状的改善率为15%43%,即使可使症状缓解,但仍会因为频繁的发作而使患者不堪忍受,最终接受手术治疗。本院自2005年5月至2010年2月对45例55岁以上临床诊断为退变性腰椎管狭窄症的老年人分别行开窗或半椎板切除、椎间盘髓核摘除术;全椎板切除、椎间盘髓核摘除、椎弓根内固定、后外侧或椎体间植骨融合术等治疗。从手术方法和临床效果进行回顾性分析,现报告如下1 资料与方法1.1 一般资料 本组45例,男26例,女19例。年龄5578岁,平均60.5岁。主要合并症有糖尿病15例,陈旧脑血管病9例,慢性支气管炎肺气肿5例,高血压病15例,陈旧心肌梗死1例。病程8个月15年,平均3.5年。1.2 手术适应证的选择退行性腰椎管狭窄症是一种慢性疾病，不会危及患者的生命，部分患者的症状可以自行中止发展或得到改善。因此，发病后应先行保守治疗。如保守治疗无效且症状加剧，出现以下症状、体征时，才考虑手术治疗。（1）自觉症状明显且持续性加重，影响正常生活和工作；（2）明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害；（3）进行性加重的腰椎滑脱、侧凸伴相应的临床症状和体征。即使出现上述症状，亦有保守治疗好转的报道。有些调查显示，腰椎管狭窄症手术后1、2、5、10年的再手术率分别是2%、5%、8%和11%。目前认为进行性神经损伤及马尾损伤综合征为绝对手术适应证。1.3 手术方法退行性腰椎管狭窄症手术的目的是改善症状，提高患者生活质量，并非治愈。通过手术的方法去除神经根和（或）马尾神经的压迫以达到缓解症状，椎管减压是有效的方法。根据患者的不同情况，可同时行减压融合或减压融合内固定。分别采用小开窗或半椎板切除、椎间盘切除术,全椎板切除减压、椎间盘切除、椎弓根螺钉固定。后外侧或椎体间植骨融合手术,对伴有滑椎者行滑椎复位。术中尽量保留关节突,侧隐窝增生狭窄用手枪钳或小骨刀潜行减压。1.4 术后处理术后第2天开始行直腿抬高锻炼,术后注意腰背肌锻炼,单侧或双侧小开窗、椎间盘切除术的患者术后卧床一周;半椎板切除或全椎板切除加椎弓根内固定、植骨融合术的患者需要卧床一月,所有患者术后三个月要用腰围保护。2 结果所有手术均顺利完成,45例患者下肢症状均获不同程度改善,腰部症状减轻或消失,3例患者手术后出现下肢症状一过性加重,经脱水、激素、神经营养药物治疗后好转。1例陈旧性心肌梗死复发转心内科处理后康复。1例患者出现脑脊液漏,表现为伤口引流量持续增多,引流液为淡黄色、清亮,均采用保守治疗。在术后57 d,自然引流量100 ml以内时拔除引流管,引流口处严密缝合,伤口加压包扎,患者取俯卧位1周左右。出院时行伤口B超检查无积液或积液量甚微,可自行吸收,未出现感染病例。住院期间无死亡病例。 3 讨论腰椎管减压术式文献报道很多，基本上分为广泛椎板切除和有限减压两类。有限减压近年来强调针对不同的病因采用有限手术，不主张单一全椎板、大范围减压的手术治疗。主张以较小的手术创伤，达到彻底减压，并能维持腰椎稳定，保留小关节的扩大椎管减压术。有限减压可以对单一平面或单一神经根进行减压，保留较多后部骨及韧带结构，较多地保留了脊柱后部的骨韧带结构。从理论上讲，该术式可减少发生术后脊柱不稳定。已有报道其中、远期疗效优于全椎板减压1。对单侧症状患者,可以行单侧减压,双侧症状者在双侧减压同时可以行神经根管减压,目前主要术式有单侧或双侧椎板间开窗、半椎板切除、开窗潜行减压、桥式开窗减压等多种形式2。以上术式虽然保留了脊柱后部结构，减小了手术创伤和并发症,但有减压不彻底的隐患。,全椎板切除减压、椎间盘切除、椎弓根螺钉固定广泛椎板切除减压直到近期为止，还是标准的减压术。主要适用于：（1）多种原因造成单一平面的严重椎管狭窄，硬膜囊需要足够的减压；（2）多节段的、多平面的严重椎管狭窄；（3）狭窄节段腰椎不稳，需要行植骨融合内固定。然而，全椎板切除破坏了腰椎后部结构，影响了脊柱的稳定性，瘢痕挛缩可引起狭窄，出现临床症状，远期疗效常下降，且有腰椎不稳等并发症3。内固定的目的：（1）重建腰椎稳定，以利植骨融合，减少假关节形成；（2）纠正腰椎畸形，恢复正常的椎体序列，使腰椎生物力学和生理功能正常化；（3）保护神经组织；（4）缩短术后康复时间，以利术后腰背肌功能锻炼。椎弓根螺钉的出现，克服了以前内固定手术的很多缺点。、4 结论腰椎管狭窄症临床常见,多见于中老年人,多数可经保守治疗取得良好疗效,对于保守治疗无效的患者可选择手术治疗。 但腰椎管狭窄症病情具有多样性、复杂性,决定外科手术治疗后要正确处理好减压与稳定的关系，应根据患者的临床症状、体征及影像学特征综合考虑选择手术减压的范围和植骨融合和(或) 内固定,只有慎重选择方可提高腰椎管狭窄症的临床治疗效果。 参考文献1彭庄，李增春，尹峰，等.退行性腰椎管狭窄症的手术方式选择J.骨与关节损伤杂志，2004，19（10）：6636652郭立新，黄迅悟，马远征，等。单纯性腰椎管狭窄症手术方法比较J. 中国骨伤,2002，15(8):459461.3 刘艺,陈金传,李钦亮.穹顶形开窗减压治疗腰椎管狭窄症的临床与实验研究.中国矫形外科杂志,2007,1