风湿病 急性风湿病的诊断,对于临床症状典型的病例比较容易诊断,但对不典型及轻症的病例则有困难原因是.doc

第四节 风湿病一 风湿病概念风湿病是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。什么叫变态反应？速发型超敏反应（型）细胞溶解型或细胞毒型超敏反应（型）变态反应免疫复合物型超敏反应（型）（超敏反应）迟发型超敏反应（型）二 风湿病的发病原因 风湿病的病因，迄今尚未完全明了。但无论从临床流行病学及免疫学方面，均能证明A组链球菌与风湿病有密切的关系。其原因有以下几点： 1、风湿病的流行季节及其分布地区常见链球菌感染所致的疾病。如急性扁桃体炎，猩红热、皮肤化脓性感染、上呼吸道炎症等，风湿热往往在以上疾病发病后1-4周发作。2、风湿热发病时，A组溶血性链球菌的培养阳性率可达70%-90%，血清中链球菌抗体，如抗链球菌溶血素O及S，抗链球菌激酶等抗体增加，多呈阳性反映。在风湿病静止期止期培养转为阴性，抗体滴定值亦下降。中医认为该病的病因病机是失天不足，营血亏虚，卫气不固，风寒湿热等病邪侵犯肌体，阻于经络，留注关节，累及内脏而致。三 怎样知道一个人是否得了风湿病？风湿病有哪些临床症状呢？ 风湿病的诊断标准：急性风湿病的诊断，对于临床症状典型的病例比较容易诊断，但对不典型及轻症的病例则有困难。原因是目前尚无特异的检查方法。临床上只能将临床症状、实验室检查综合起来分析。目前主要采用Jones氏的1965年修订标准(见表1)。表1 急性风湿病诊断的Jones标准 主要表现(主征)次要表现(次征)1心脏炎2多关节炎3舞蹈病 4环形红斑5皮下小结 临床：1急性风湿病或风心病病史 2关节痛3发热实验室：4急性期反应物，血沉增快，C反应蛋白阳性白细胞增多5心电图P-R间期延长加上曾经有链球菌感染的证据，如ASO滴定度或其它链球菌抗体滴定度增加，近期有猩红热病史，咽部A组链球菌培养阳性 根据这个标准，如有链球菌感染的证据，再有2个主要表现或1个主要表现、2个次要表现，急性风湿病的可能性大。如缺乏链球菌感染的证据则急性风湿病的诊断可疑。在感染以后，经过很长时间才能证实急性风湿病的诊断，如舞蹈病或轻度心脏炎。 在具体应用中，对临床表现较明显者，上述标准可以适用，而对于大部分已有瓣膜病变，而其风湿活动隐匿进行者，往往容易漏诊。此外若以关节炎、发热、血沉增快作为急性风湿病诊断依据，则易与其它关节炎或胶原性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等相混淆。总之，具体病例的诊断，必须全面考虑病情，做好鉴别诊断，切不可生搬硬套上述标准。附：C反应蛋白（CRP）阳性:CRP的临床意义与血沉相同，但不受红细胞、HB、脂质和年龄等因素的影响，是反应炎症感染和疗效的良好指标。类风湿活动期明显增多，与血沉增快相平行，但比血沉增快出现的早、消失也快。CRP含量愈多，表明病变活动度愈高。 ASO:抗链球菌溶血素O风湿病的急性期：发热，心脏和关节损害，环形红斑，皮下结节，舞蹈病等症状和体征。为什么会发热？发热：发热激活物（EP(内生致热源)诱导物）包括外致热源和某些体内产物。外致热源包括细菌，病毒，真菌等等。而A组乙型溶血性链球菌属于G+菌，属于外致热源。心脏损害：1，这一节是放在心血管系统疾病这一章讲的。 2，病因和发病机制第二段第二行抗原抗体交叉学说关节损害：1，病因和发病机制第二段第二行抗原抗体交叉学说 2关节全是结缔组织。风湿病主要累及全身结缔组织。关节面（关节软骨-多为透明软骨-结缔组织）纤维膜-致密结缔组织关节囊关节滑膜-疏松结缔组织关节腔附：固有结缔组织（疏松结缔组织，致密结缔组织，网状组织，脂肪组织）软骨组织（透明软骨，弹性软骨，纤维软骨）结缔组织骨组织淋巴，血液一般所说的结缔组织是指固有结缔组织，而固有结缔组织是构成各器官的基本成分，分布最广泛。血液检查：抗链球菌溶血素抗体O滴度升高，血沉加快，白细胞增多，心电图示PR间期延长等表现，也称风湿热。抗O试验：对可疑风湿热或急性肾小球肾炎病人，可进行抗链球菌溶血素抗体O抗体测定，简称抗O试验。抗O试验是用链球菌溶血素O作为抗原，检测血清中抗O抗体，如血清中抗O抗体超过400单位即有诊断意义。P-R间期：兴奋经由心房，房室交界和房室束到达心室，并引起心室开始兴奋所需要的时间，故也称为房室传导时间，在房室传导阻滞时，P-R间期延长。附第六章 心血管系统疾病授课科目：病理学（第六版）起止章节页码：第130156页授课内容：心血管系统疾病授课对象：五年制临床医学专业授课学时：6学时授课教师：于燕妮授课地点：40教室授课时间：2002年4月6日 一、目的要求1、 掌握动脉粥样硬化的基本病变，主要脏器的动脉粥样硬化病变，熟悉其病因及发病机制。2、 掌握冠心病的概念、类型，熟悉心绞痛的概念、原因和机理，掌握心肌梗死的概念、病变特点及结局，了解心肌纤维化及冠状动脉性猝死的概念。3、 掌握高血压病的各期病变特点及心、肾、脑、视网膜的病变及临床病理联系，了解高血压病的病因及发病机制。4、掌握风湿病的基本病变及风湿性全心炎的病变特点，熟悉风湿性关节炎、皮肤病变、风湿性动脉炎、脑部等病变特点。熟悉风湿病的病因和发病机制。5、熟悉亚急性细菌性心内膜炎的病变特点及临床病理联系。二、授课内容及时间分配（650分钟）1、动脉粥样硬化， 80分钟。2、冠心病， 40分钟。3、高血压病， 70分钟。4、风湿病， 80分钟。5、心瓣膜病， 30分钟。 三、讲授重点1、动脉粥样硬化发病机制、病变。2、冠心病。3、良性高血压的病变及临床病理联系。4、风湿病的基本病变、风心病。 四、讲授难点1、动脉粥样硬化的发病机制。2、风湿病的病因、发病机理。 五、教学法1、密切联系总论：心血管系统是各论中的第一章，讲授中，紧密联系总论部分，启发同学们将总论的知识用于各论。2、密切联系临床，启发学生用学过的病变来解释病人出现的症状、体征及实验室检查结果。3、适当使用专业英语，使用英语提纲。4、采用提问式、启发式教学。5、列举实例，既能提高同学们的学习兴趣，又能培养同学们解决实际问题的能力。 六、教具多媒体教学课件、教学彩色胶片、投影仪、粉笔、黑板刷、教鞭、洁净白大衣等。 七、教材及参考书1、李甘地，主编。病理学七年制教材2、杨光华，主编。病理学五年制教材3、Bethan Goodman Jones. Pathology. Harcourt Asia, Mosby, 2002.4、Robbins. Basic pathology. 7th edition, Peking University Medical Press, 2003.八、讲授内容第四节 风 湿 病(rheumatism)一、 病因与发病机理1 与A组乙型溶血性链球菌感染有关。2 交叉免疫损伤：主要抗原，M蛋白，C多糖等。二、病变(一) 基本病变1 变质渗出期 1月，结缔组织粘液变性，纤维素样坏死，少许炎症细胞浸润。2 增生期 23月，风湿性肉芽肿形成，Ashoff body。（1）部位（2）形态（3）组成：风湿细胞的形态特点3 疤痕期(愈合期) 23月 病变愈合。病灶纤维化，上述病变后果 反复发作，新老病变并存，变形。(二) 各器官病变1.风湿性心脏病(rheumatic pancarditis)(1) 风湿性心内膜炎 部位：二尖瓣；二尖瓣+主动脉瓣。 病变：早期， 浆液性心内膜炎，发展为疣状心内膜炎: (verrucous endocarditis) 瓣膜闭锁缘单行排列疣状赘生物(12mm)，赘生物早期为白色血栓，机化为纤维瘢痕。 后果：慢性心瓣膜病 瓣膜增厚,变形,卷曲,缩短, 瓣膜间粘连,腱索变粗短。 (2) 风湿性心肌炎(rheumatic myocarditis) 部位：心肌间质, 小血管旁。病变： 风湿性肉芽肿(风湿小体) 。成人：灶性间质性心肌炎。儿童：弥漫性间质性心肌炎(3) 风湿性心包炎(rheumatic pericardit