顺平县11年间产后出血相关因素分析和防治措施研究.doc

【摘要】 目的 分析与产后出血相关的因素，提出合理的防治措施。方法 以12600例产妇为研究对象，将胎儿娩出后2h内出血量达到或超过400ml，或胎儿娩出后24h出血量达到或超过500ml定义为产后出血，测量产后出血量。通过非条件Logistic回归分析，筛选出与产后出血相关的主要危险因素，对比出血发生率的变化。结果 在12600例分娩产妇中，符合产后出血的有198例，单因素分析中有10个因素有统计学意义。结论 加强孕前宣教和孕期管理，提高助产技术，规范缩宫素在产前的应用，降低了产后出血的发生。【关键词】 产后出血；分娩 Factors associated with puerperal hemorrhage and its prevention:an analysis of 12600 cases during 11 years in shunping countyBIAN Jian-xin.Shunping County Hospital,Hebei 072250,China【Abstract】 Objective To analyze the factor relating puerperal hemorrhage,put forward reasonable preventive measure.Methods 12600 cases of pregnant women as study group.The volume of bleeding that attain 400ml within 2 hours or 500 ml over 24 hours was defined as puerperal hemorrhage.Measure the bleeding volume,analyzing by non-conditional logistic regression,we select mostly risk factor relating puerperal hemorrhage,and contrast the change of bleeding rate.Results 198 cases in accordance with puerperal hemorrhage,10 factors were statistic significance(P2000ml 5例，其中2例系羊水栓塞引起产后出血，造成产妇死亡。1.2 方法1.2.1 观察内容 内容为产妇的一般情况、妊娠合并症及并发症、单胎或多胎妊娠、胎产次、产程、分娩方式、产后出血量、出血原因、胎儿体重、治疗措施等30多项指标。1.2.2 出血量的测量方法 （1）阴道分娩：胎儿娩出后立即置接血皿于产妇臀下至产后2h取出，直接测量接血皿中的血量；以称重法计算血染纱布及血染产单的血量将使用前后纱布及产单的重量差除1.05得出血液量（ml）；回病房后至产后24h以会阴垫集血，亦以称重法计算出血量，上述出血量的总和为产后24h的出血量。（2）剖宫产分娩组：子宫壁切开后先吸尽羊水弃之，然后负压瓶集血，余出血测量方法与阴道分娩相似3。1.2.3 通过明确和分析产后出血的原因，研究制订减少产后出血的措施 11年来制定并实施了提高住院分娩率、阴道或直肠置卡孕栓、防治宫缩乏力性产后出血、规范缩宫素在产前的应用以及有针对性地开展健康教育等减少产后出血的干预措施。1.3 统计学方法 本研究运用Foxpro建立数据库，应用SAS 6.12软件包，先将各研究指标做单因素的2检验。推断各单因素与产后出血的关系，再将有显著统计学意义的因素及可能的相关因素纳入Logistic模型，对二分类变量赋值为0、1，等级变量按其等级赋值为0、1、2，名义变量设立哑变量，进行多因素Logistic逐步回归分析。引入及剔除变量的水平均取0.05。2 结果2.1 产后出血单因素分析 30多项观察因素中，有10个因素具有统计学意义。见表1，无早接触早吸吮者产后出血率高于有早接触早吸吮者，胎次、产次越多及多胎者产后出血率越高，有无前置胎盘、胎盘粘连、植入或残留、产道损伤及子宫收缩乏力，与产后出血的发生率有显著相关性。表1 产后出血相关因素的单因素分析结果略2.2 19941999年与20002004年产科出血原因构成 在198例产后出血病例中，宫缩乏力占47.5%(94/198),胎盘因素占31.8%（63/198），软产道损伤占16.2%（32/198），其他原因占4.5%（9/198）。具体分布见表2，两个时期出血原因构成差异无显著性（P0.05）。表2 19941999年与20002004年产科出血原因构成略2.3 不同年份产后出血率对比 19941999年、20002004年产后出血率对比，见表3，可见19941999年与20002004年出血率相比，前者高于后者。表3 不同年份产后出血率对比 （略）3 讨论产后出血是产科严重的并发症，如何防治产后出血对于降低孕产妇死亡率有重要的意义。本研究结果198例产后出血，176例发生于产后2h,占88.9%,故加强产后2h内的观察，对于防止产后出血具有重要的临床意义。多因素Logistic回归分析结果显示，影响产后出血的高危因素主要有子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘因素（粘连、植入、残留）、产道损伤、胎次、剖宫产及早接触早吸吮。胎次多，流产次数多，都可不同程度损伤子宫内膜及继发感染，使患子宫内膜炎的几率增加，再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连、植入、残留的发生率相应上升，发生产后出血的几率也会大大地增加。故加强婚前宣教，做好避孕指导，是每个医务工作者的义务和职责，减少人流次数，从根本上降低产后出血的发生率。有多次刮宫史者，要警惕胎盘粘连或残留的可能，胎盘滞留者及时行人工剥离胎盘，胎盘娩出后检查是否完整，对可疑者应探查宫腔，产钳术后应常规行阴道检查，才能最大程度地避免产后出血的发生。对于前置胎盘者，尤其是中央型及部分型前置胎盘，手术前术者要亲自参与B超的检查，明确胎盘的位置及胎盘下缘与子宫颈内口的关系，选择合适的手术切口并由有经验的高年资医生上台参与手术，做好产后出血抢救的各项准备工作，从而有效地降低产后出血的发生率。在198例产后出血中，产道损伤32例（16.2%），可见产道损伤是产后出血的高危因素，必须加强产科医生和助产人员的基本功的培训，正确掌握手术指征和技巧。并且软产道损伤与产前不规范使用缩宫素有关，主要有浓度及剂量过大，由于医源性的宫缩过强致软产道损伤。产后出血中以子宫收缩乏力的危害居于首位，而影响子宫收缩的因素是多样化的，胎盘因素、胎产次、多胎、各种妊娠合并症及产妇的心理因素等均会影响子宫收缩。针对上述产后出血的主要影响因素，采取了以下干预措施：（1）和卫生局配合，逐步转化家庭接生员的职能，健全三级保健网，提高住院分娩率，并且对有产后出血高危因素的孕妇及时转上级医院治疗。（2）19941999年，发生宫缩乏力时及时应用缩宫素，在子宫收缩乏力不能被缩宫素和子宫按摩改善时，应用卡孕栓。从2000年开始，开展了在第三产程早期经阴道或直肠放置卡孕栓，以预防产后出血的发生4。（3）规范缩宫素的应用，严格按照缩宫素催产、引产技术规范执行，以减少由于医源性的宫缩过强而诱发的分娩期并发症。（4）印发孕产妇须知等宣教册下发到孕产妇手中，对广大育龄妇女进行健康教育。通过上述措施的实施，促进了顺平县产后出血发生率逐渐下降，从19941999年的1.88%下降到20002004年的1.31%，前5年与后5年的出血率比较，差异有显著性（P0.05),提示：卡孕栓在防治产后宫缩乏力和由于宫缩乏力原因造成的胎盘滞留有积极作用。进一步降低产后出血率措施：（1）进一步健全三级保健网，应用产后出血预测评分法5，使有产后出血高危因素的孕妇及早上转到有条件的医院分娩。（2）在促进住院分娩率提高的前提下，提高产科质量。（3）对所有产科出血病例组织科内讨论，找出治疗过程中的不足，积累经验。【参考文献】1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. CT扫描计算机三维重建女性骨盆的研究方法和应用J. 中国实用妇科与产科杂志. 2010(01) 6 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇. 宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究J. 中国临床解剖学杂志. 2009(06) 7 吴龙,周义军,高劲松,孙建永,李玉飞,马俊,金科. 女性盆腔的MRI三维重建J. 第四军医大学学报. /qikan/class/. 2009(12) 8 张绍祥. 数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势J. 第三军医大学学报. /.2009(01) 9 高成杰, 张随学,裴强,徐达传. 成人盆腔血管多层螺旋CT三维重建初步研究J. 中国临床解剖学杂志. 2006(01) 10 单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣. 中国数字化可视人女性盆腔的计算机三维重建J. 解剖学杂志. 2005(03) 11 续靖宁,邓晓红. 子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定的临床意义J. 右江医学. 2009(02) 12 刘增佑,朱艳宾,王淼,崔艳双, 张随学,胡群英. 巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高血压疾病相关性的初步探讨J. 中国妇幼保健. 2010(31) 13 佟艳,张晶,钱荣华,李蕊. 血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析J. 河北医药. /news/class/.2010(24) 14 林丽珍,杨茵. 妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展J. 中国优生与遗传杂志. 2010(11) 15 狄海红. 妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响J. 临床医学. 2011(09) 16 张随学,杨彦,杨伟文. 可溶性细胞间粘附分子-1在妊娠期高血压疾病中的作用J. 中国妇幼保健. /news/class/. 2007(09) 17 马丽,叶新红,张文静. 311例妊娠期高血压临床分析J. 河南科技大学学报(医学版). 2008(04) 18