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新生儿复苏指南和教材的新进展北京大学第三医院 叶鸿瑁教授作者：董卫伟2012-7-11 阅读 13 当前评论：0条我要评论 字号：T|T新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据统计每年全世界大约400万新生儿死亡中23%死于出生窒息为降低我国新生儿窒息死亡率和伤残率，2004年由我国卫生部主导，建立了新生儿复苏项目。2011年11月底在北京召开了新生儿复苏项目第二期启动会，制定了项目实施计划。近年来国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量的中心物证医学研究，在许多方面取得共识，2010年美国儿科学会和心脏学会制定了新指南（Pediatrics 2010;126:e1400-e1413），中国新生儿复苏项目专家会参考国际的新指南和共识结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（2004年制定，2007年第一次修订，2011年第二次修订）。在2012年河南围产医学学术会议上来自北京大学第三医院的叶鸿瑁教授讲解了新指南以及教材的重要变化。新生儿复苏流程改变 1.快速评估快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的放到初步复苏的“清理气道”中，如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和/或心率100次/min,（即无活力），应即刻气管气管插管吸引胎粪。2.PPV的指征初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸（喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制），或心率100次/min,但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。 5.矫正通气正压通气后如心率60次/min），矫正通气步骤。2011年中国新生儿复苏指南的对策 我国2011年新生儿复苏指南的流程对快速评估仍保留原来4项，对呼吸和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，常压给氧或CPAP,增加了“常压给氧”1.关于给氧的建议新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿有害。为防止氧浓度对新生儿的危害，新指南提出应用脉搏氧饱和度仪和空氧混合仪。可对足月儿用21%的氧复苏，然后用氧饱和度仪进行指导，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到正常分娩的足月新生锈的标准氧饱和度如果复苏开始用低于100%的氧，生后90秒没有改善，氧尝试应当加到很多32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，建议应用空氧混合仪并在脉搏氧饱和度的指导下进行调整。开始用稍高于空气的氧浓度（30%40%），然后用氧饱和度做指导，用空氧混合仪调整给氧浓度，使达到正常新生儿的标准氧饱和度，这样可避免血氧过高和血氧过低。2.胸外按压30秒有效正压通气后，如心率持续60次/min需做胸外按压。当开始胸外按压时，给氧浓度增加至100%,然后在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度使氧饱和度达到目标氧饱和度值。研究指出 为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应持续45秒或更长。因此在建立了协调的胸外按压和人工通气后，要在至少4560秒后才能够短时间停下来测定心率。2010年指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1.如果已知心跳骤停是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工勇气的较高比例（15:2）。3.肾上腺素的应用患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收缩，给予肾上腺素刺激心脏可能对患儿有益。脐静脉给药是首选途径。推荐新生儿静脉剂量是1:10000溶液0.103ml/kg（相当于0.010.03mg/kg），有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害。静脉给药时应用0.51ml生理盐水冲洗，确保药物到达血液。当静脉通路正在建立或没有条件做静脉插管时可考虑自气管导管给药，但要加大剂量，给1:10000溶液0.51ml/kg（相当于0.050.1mg/kg），给药后给几次正压通气促进药物弥散吸收。4.对早产儿复苏给予特别关注新指南对早产儿的复苏和复苏后处理提出了更高的要求。极低出生体重（1500g）的早产儿可采取塑料膜保温，出生后不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，头在外。早产儿肺发育不成熟，复苏时吸气峰压不可过高（2025cmH2O），要有恒定的PIP及呼气末正压。由于早产儿脑生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血，因此要注意：操作要轻巧；要监测血压，保持颅压稳定；避免过高的气道压力；避免输液速度过快；避免使用高渗药物。早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害