安徽分公司车险理赔赔付指标管控措施.doc

车物案件管控措施1. 控制车物损定损，尤其相关理赔人员权限内案件：请核损严格审核损失，凡在维修站维修车辆协谈损失时配件至少折扣5%以上，严格工时费不得超过标准。同时建议下调或关闭相关人员自核权限额度。2. 加强大案及人伤案件管控：严格大案上报制度，对不及时上报大案相关人员问责。大案加强对案件性质、事故责任、损失等严格降损，前期减损减责任。规范大案操作流程，大案要做到对每笔超万案件风险把控到位，每月形成大案情况分析报告。3 对高赔付门店案件进行重点管控，对大案频发门店案件进行重点关注，并适时提醒门店、产品、AFE等，必要时对门店业务结构做调整。针对高赔付率门店，同时反馈业务品质不高的业务给承保，促其健康快速成长；。4 已决案件回头看：对已决案件定期或不定期回头看，对案件抽检，凡是抽查到问题件的相关人员需做书面解释，如涉及风险或道德案件，升级处理即对其名下所有案件进行专项审计。5 打假降责工作推动措施针对车险理赔大案、要案，严格理赔程序，堵塞利益漏损，特别是加大对虚假骗赔案件的打击力度，加强与公安刑侦等部门的协调，营造打假高压态势；，提高效率和服务水平。目前合肥地区已经有固定的公安刑侦部门合作，并且前期已经为我司拒赔多起虚假案件，起到良好的效果。对于无机构地区，我司调查力量薄弱，调查难度大。3月份已经联系了省内的调查机构，拟定签订调查合同，补充异地案件的调查空白，加大了异地案件调查力量。同时对于碰撞痕迹不符合的案件，及时联系合作的司法鉴定机构，做司法鉴定报告，力争拒赔。要求重大案件发生必须在24小时上报，对于重大可能会降责减损的案件，督促查勘员及重案人员及时联系驾驶员及交警队，能做工作的全力降责减损。人伤理赔方面，小额高效，大额减损小额人伤道德风险管控1、 审查比对碰撞痕迹，要求双方口头还原事故经过，核实事故真实性2、 核实三者方是否实际收到标的方的人伤赔款，金额是否正确。避免在标的方未履行赔偿而先行理赔。严格甄别虚开赔偿凭证的行为。3、 审查住院治疗经过和用药记录，对于恶意挂床，住院期间无实际治疗和用药的，应当相应扣减“三期”期限。3、 小额特色化服务1、 利用新兴手机通讯软件，利用微信的通讯软件进行远程人伤定损。2、 不拘泥于传统的协议签订模式，使用电话录音、聊天记录截屏等手段收集事故双方的真实意思表示，完成协议的“签订”。3、 在规避风险和方便客户的双重原则下，减免索赔单证，增加客户满意度、降低理赔成成本、提高理赔效率。拓展思维谋重案降损 安徽分公司在积极落实小额人伤快赔的同时，将工作重心更大的向人伤重案的降赔减损倾斜。在进行日常人伤跟踪回访的基础上，拓展思路，谋求更好的降损效果。1、“一言不合，登门拜访”将冷漠的电话交流转变为热情真诚的“促膝长谈”，更多的去关心伤者的伤情、治疗方案、家庭经济等诸多方面，让人伤理赔更富有人情味。同时能够深入了解伤者真实的户籍、居住情况，即使不能顺利完成调解结案，也能够为后期可能发生的民事诉讼做好相应的准备。2、 动用其他资源弥补伤者的人伤损失了解伤者的社保、农村合作医疗、工伤保险情况。虽然车险理赔一般均为交通事故赔偿，但是在医保报销阶段也往往能够顺利通过报销公示，对于符合条件的伤者，我司一般以不再扣减非医保用药为条件，便建议其优先申请医保报销。此外对于能够构成工伤赔偿的案件，也优先建议伤者完胜工伤索赔。转移赔偿矛盾，实现最终的降损。3、 与司法鉴定所保持长期合作关系尽量将司法重新鉴定和首次鉴定集中到在市的一家或少数几家司法鉴定所，维护社会关系，参与司法鉴定的全过程，积极与经办法医沟通，交流鉴定观点。积极响应参加司法鉴定所组织的各类研讨聚会活动，力争我司人伤案件司法鉴定环节的公正乃至倾斜。4、 干涉就医择院，控制医疗成本 我司综合总结本地各家医疗机构的医疗条件和收费水平，在接报案和现场查勘阶段，主动建议或适当干涉伤者的送医择院。尽量规避“交警队合作医院”“莆田系医院”“私人承包医院”，建议引导伤者送医至“市立、省立”公办三甲医院。后者一般拥有更好的医疗水平，更低的医疗收费。除此之外，公办三甲医院的床位往往较为紧张，伤情恢复至一定程度时会及时安排出院，能够有效避免拖延治疗、恶意挂床等不正当行为，有效降低医疗赔付。 5、积极与同业公司交流学习最新的理赔思路我司所在的安徽省合肥市在在市保险公司中，理赔工作具有较