腹膜透析原理.doc

腹膜透析的基本原理是利用腹膜作为透析膜，把灌入腹腔的透析液与血液分开，腹膜有半透膜性质，并且具有面积大、毛细血管丰富等特点，浸泡在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液与透析液进行广泛的物质交换，以达到清除体内代谢产物和毒物，纠正水电解质、酸碱平衡失调的目的。在腹膜透析中，溶质进行物质交换的方式主要是弥散和对流，水分的清除主要靠提高渗透压进行超滤。 什么是腹膜清除率，它受哪些因素的影响?腹膜清除率是指腹膜每分钟清除的某种溶质的血浆容量，是衡量腹膜效能的重要指标之一。影响腹膜清除率的因素有以下几方面：透析液流量及停留时间：溶质的弥散速度受浓度梯度的影响，透析液的流量加快，浓度梯度就增大，自然溶质的清除就增加，对平衡较快的小分子物质更是如此。这就意味着适当增加透析液流量可提高小分子溶质的清除率。大分子溶质的转运则与透析液的停留时间有关，在一定限度内，停留时间越长，清除率越高。透析液温度：透析液温度太低，会令腹膜的血管收缩，减低透析效能。将透析液加温，溶质弥散速度加 快，血管扩张后血流量增加，可使溶质清除效率增加。血管活性药物，许多血管活性药通过改变腹膜微循环功能而影响腹膜清除率，血管扩张剂可扩张血管，增加灌注毛细血管的数量，又能直接影响其通透性，提高溶质的清除率。缩血管剂通过使腹膜的毛细血管收缩而降低清除率。透析液的分布：透析液进出腹腔能改变透析液的分布，进而影响透析液与腹膜的接触面积。如增加透析液入量，使肠系膜皱襞间隙充分与透析液接触，则不仅可以提高小分子溶质的清除率，大分子溶质的清除也会增加，但也有增加蛋白质丢失的缺点。腹膜透析的适应症有哪些?腹膜透析的适应症有：(1)急性肾功能衰竭：在确立ARF诊断23天内，出现下列情况之一时，应予透析：有明显尿毒症症状，如恶心、呕吐、神经精神症状；有明显的水钠潴留表现或心力衰竭迹象；血尿素氮28.6mmol/L(80mgdl)，血肌酐530.4mmolL(6mgdl)；严重的电解质紊乱，如血钾6.5mmolL。(2)慢性肾功能衰竭：尿毒症：当Ccr10mLmin，或Scr707.2umolL(8mgdl)，并伴有下列情况之一者明显的尿毒症症状(如恶心、呕吐)；b明显的水钠潴留(高度浮肿、高血容量性心力衰竭或高血压)；c严重的电解质紊乱(如血钾6.5mmolL)：d严重的代谢性酸中毒(C02-CP6.74mmol/L)。肾移植前后。几种特殊情况的CRF；a糖尿病肾病；b儿童患者；c.老年患者。(3)急性药物和毒物中毒，腹膜透析能清除具有下列性质的药物和毒物：可透析性：分子量小于5000道尔顿；以非结合形式存在于血液中。腹透与血透和血液灌流相比，治疗中毒的作用较弱，在无上述两种设备时，可试用。(4)其他；水电解质紊乱、酸碱平衡失调、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进、肝性昏迷、牛皮癣等。腹膜透析的禁忌症有哪些?绝对禁忌症：各种腹部病变导致的腹膜清除率降低；腹壁广泛感染或严重烧伤无法插管者。相对禁忌症：腹部手术3天内，如伤口未愈合，腹透时切口漏液；腹膜内有局限性炎症病灶，腹透可使炎症扩散；晚期妊娠或腹腔内巨大肿瘤，由于腹腔容积减小，腹透效果不理想；腹腔内血管性疾病，如多发性血管炎、严重动脉硬化、硬皮病等，均会降低透析效能；严重呼吸功能不全，入液量过大，会加重呼吸功能不全，如作腹透入液量宜少；长期蛋白质和热量摄入不足者，不宜长期的慢性腹透，因腹透每日丧失蛋白超过6g。如何选择腹膜透析管插管的切口部位?切口位置有三种可供选择：脐下正中切口；麦氏点切口，反麦氏点切口。如病人以前做过外科手术，应避免原切口，以免疤痕下肠粘连。腹膜透析管插管的主要并发症有哪些?在腹膜透析管的插植和长期使用过程中，会发生许多并发症，主要并发症有以下几个方面：(1)出血：偶尔在插管后最初的几次透析中出现，常见的原因是腹壁小血管出血，在手术中仔细止血即可防止，通过砂袋压迫、冰敷等均可促进止血。(2)疼痛：插管后感到会阴部、膀胱或直肠疼痛，往往是因插管太深，透析管尖端刺激有关脏器所致，这种疼痛比较轻微，两周后即会自动消失。(3)漏液：往往是由于手术时未将透析管的腹膜入口处结扎好，或开始透析时输入液量太多引起。漏液多发生在插管后1个月内。手术中仔细操作，插管数天后再进行透析，可有效地防止漏液的发生。(4)感染：透析管皮肤出口处感染，大多数是由于外部污染或反复牵拉导管外段引起的轻微损伤引起。感染的细菌主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，临床表现为导管周围皮肤红肿、压痛、渗出。一旦怀疑感染，应先做局部细菌培养，并立即使用针对葡萄球菌的抗生素，之后根据培养和药敏结果，调整用药，在抗感染的同时，应加强对导管的护理，每日用灭菌液洗出口周围皮肤并保持干燥。哪些情况下应摘除腹膜透析管?拆除腹膜透析管的指征有：皮下隧道内化脓；难以治愈的透析管出口处感染；透析液持续外漏；不能纠正的透析管流通障碍；细菌性腹膜炎经有效抗生素治疗一周无效；结核性或真菌性腹膜炎；可逆性尿毒症纠正后，或转为血液透析，或肾移植成功后。配制腹膜透析液有哪些原则?腹膜透析液的配制原则有以下几点：电解质的成分和浓度与正常血浆相似；渗透压稍高于血浆；允许加入适当的药物，如抗生素、肝素等；配方易于调整，以适应不同患者的特殊需要。常用透析液的配方如何?目前国内市场上有多种配制好的袋装透析液可供选择，其基本配方为：葡萄糖27.8236.3mmolL(0.54.25gdl、钠132141mmolL,氯101107mmolL、乳酸或醋酸根3545mmolL、镁0.250.75mmol/L、钙1.51.75mmolL、渗透压340490mOsmkg、pH值5.05.8。在紧急情况下，若无现成的透析液，则可用静脉注射液配制，组成如下：5葡萄糖盐水500ml。，5葡萄糖250mL，0.9生理盐水250mL，4碳酸氢钠60mL，5氯化钙5mL，10氯化钾3mL，约折合为含葡萄糖35.1gL,钠135mmolL、钾3.7mmolL，钙1.6mmol/L、氯115mmolL、碳酸氢根26.7mmolL，渗透压为480mOsmL。腹膜透析液与血液透析液的主要区别是什么，为什么?腹膜透析液与血液透析液的主要区别在于葡萄糖浓度。血液透析液可以不加糖，但腹膜透析液必须加糖，加糖的目的是用以调整渗透压，以达到除水的目的。葡萄糖的浓度越高，渗透压就越高，超滤量就越大。目前临床上常用的腹膜透析方法有哪些，适应症分别是什么?目前临床上常用的透析方法有：间歇性腹膜透析(IPD)、持续性不卧床腹膜透析(CAPD)、持续性循环腹膜透析(CCPD)三种。IPD适用于卧床不起、行动不便或需要家庭护理的患者。CAPD应用最为广泛。CCPD适用于：有一定工作能力，白天需要工作的患者；CAPD不充分的患者；腹膜炎反复不愈，不能血透的患者。间歇性腹膜透析的优缺点是什么?IPD的优点是透析日数少(45个透析日周)，时间短(36-45小时周)，有限的透析日数和时间使患者不易感到疲劳，对需要助手的患者更为方便。IPD的脱水效果优于CAPD，腹膜炎的发生率和蛋白质丢失均低于CAPD。IPD的缺点是清除溶质的能力有限，特别是对中分子物质的清除不如CAPD。在透析最初的数月至数年里，透析不充分的现象可不明显，因在此期间残余肾功能对总的溶质清除仍起一定作用。当最终肾功能完全丧失时，患者就表现出透析不充分的症状和体征。另外，IPD的间歇性透析特点使体液和生化成分变化幅度比CAPD和CCPD大，IPD透析液用量也比后二者大。持续性不卧床腹膜透析的优点是什么?CAPD主要有以下优点：每日24小时持续地进行透析，故不似血透或IPD在透析前后的血生化指标有明显的波动，内环境稳定，病人自觉症状良好，不会发生透析失调综合征。CAPD的近期疗效不比血透差，而对家庭透析者来说，则具有血透所没有的安全和简便的优点。病人可以自我治疗，不用卧床而自由活动，不需要别人帮助，不像血透或IPD需要依靠机器活命，病人生活方便。循环动力改变不大，特别适用于糖尿病、严重高血压及心血管疾病以及老年人。训练病人作CAPD的时间，较血透和IPD短。费用较血透或IPD便宜。持续性不卧床腹膜透析的治疗方案是什么，如何判断透析是否充分?CAPD的标准治疗方案是每天交换透析液4次，每次2L(8Ld)。交换时间：上午8点、中午12点、下午5点、晚上10点。一般白天3次用含糖1.5的透析液，晚间1次用4.25的透析液。透析充分有以下3个标准：病人尿毒症症状消失，水电解质、酸碱平衡紊乱纠正；血尿素氮12mm0l/L，血肌酐500umolL,如感到透析不充分，应尽量增加透析液量，不要增加透析次数。持续循环腹膜透析的优点是什么?CCPD的腹膜清除率基本上与CAPD相仿，超滤率较高，每天用810L透析液，可超滤0.53L。透析在夜间进行，不影响患者工作和日常活动，连接简单，减少于腹腔感染的机会。在家中透析，不需要别人帮忙，夜间睡眠不受干扰，有利于心理调节，减少疲劳感。腹膜透析的并发症主要有哪些，发生原因是什么?常见并发症及原因有：操作技术失误造成的损伤、消毒不严造成的感染、透析液成分调节不当造成的水电解质酸碱平衡失调，以及引流困难、蛋白质丢失、肺部并发症等，其中腹膜炎是最主要的并发症。透析管流通障碍的原因是什么，如何处理?透析管流通障碍的常见原因及处理有以下几个方面：(1)透析管位置不当：正常情况下透析管末端应置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝。若位置过浅，则造成引流障碍。处理：将透析管插入正确的位置。(2)透析管阻塞；腹膜炎引起的透析管内纤维蛋白凝块阻塞透析管或血块堵塞透析管，可试用含有肝素的透析液反复抽吸冲洗。由于大网膜包围了透析管而发生阻塞，可试用较粗的铜线制成长40cm的探针，徐徐插入透析管内进行疏通。(3)透析管移位：一般需重插透析管。(4)腹膜粘连；需更换位置，重新插植透析管。(5)功能性引流障碍：可能与肠道功能障碍有关。需腹部按摩，鼓励病人多行走，给予轻泻剂或生理盐水灌肠刺激肠蠕动。腹膜透析过程中出现腹痛的原因是什么，如何处理?腹膜透析过程中出现腹痛首先应排除腹膜炎的可能性，尤其是持续性腹痛。如能排除腹膜炎，则腹痛可能是由于透析液质量不佳或pH值过低(低于5.5)刺激腹膜引起。这种情况多见于入液时，通过透析液加温或增加缓冲剂即可解决。出液时疼痛少见，乃系引流时腹膜被吸入导管所致，腹膜靠重力作用从导管中解除吸引后疼痛即可缓解。另外，透析液入液速度过快也可引起腹痛，在导管腹腔端形成包囊时更是如此。醋酸盐透析液比乳酸盐透析液容易发生腹痛。在透析过程中出现慢性腹痛，提示腹膜受机械或化学刺激，口服消炎痛，或放尽腹内透析液，注入1利多卡因20一30ml可使疼痛缓解。一些与透析无关的情况，如消化性溃疡，也可引起腹痛。腹膜透析过程中为什么会出现肺部感染，如何预防?腹膜透析时腹腔内压升高，膈肌上抬，肺底部不张，换气功能障碍。在此基础上，加上长期卧床，尤其是水负荷过多的情况下，老年患者容易发生坠积性肺炎。尿毒症患者由于机体抵抗力比正常人低，上呼吸道感染的发生率也高。预防的措施包括鼓励病人深吸气，坐位时输液，减少入液量。为什么会出现腹膜超滤功能低下，如何处理?CAPD持续数年后逐渐出现不同程度的清除率和超滤下降，病因比较复杂，认为与腹膜粘连或硬化引起腹膜面积减少，长期透析致腹膜透析效能下降，长期使用同一批号的醋酸盐透析液以及严重的腹膜炎，透析液pH值太低，导管刺激，药物等因素有关。临床上根据腹膜通透性改变将腹膜超滤功能低下分为两型：1型:与间皮微绒毛丧失和细胞分离增加有关，表现为腹膜通透性增加；2型，与腹腔多发性粘连和硬化包裹性腹膜炎有关，表现为通透性减低。1型是可逆性的，停止一段时间即可恢复超滤功能，但如继续透析，会发展为2型，2型是不可逆性的。1型的处理如下：暂停腹透，让腹膜“休息”数日或数周后可减少其通透性。减少透析周期时间，如将CAPD交换时间减为23小时，次数增加到67次，晚间腹腔不保留透析液，将CAPD为CCPD，增加晚间交换次数，缩短每次保留时间，白天空腹腔，也能收到良好的效果。与使用醋酸盐透析液有关者，改用乳酸盐透析液。近年有报告，认为钙离子拮抗剂能改善超滤率。磷脂酰胆碱是一种表面活化剂，在透析液中加入该药，可改善腹膜的超滤率。腹膜透析过程中出现腹膜炎的病因有哪些，分哪几类?，腹膜炎的发生除细菌感染外，还与腹膜的防御机制受干扰、病人免疫功能低下有关。目前公认的病因有以下几个方面：(1)腹膜防御机制受干扰：透析液的多次交换改变了腹腔的生理环境，腹膜巨噬细胞的破坏清除增加，补体活性降低，腹腔液中调理素浓度降低，丢失增加，这些改变对病人的特异性和非特异性免疫功能都产生不利影响，使腹膜对细菌产生易感性。(2)免疫功能低下：据报道，迟发型过敏反应皮肤试验低下者，发生腹膜炎的机率明显高于反应高者，可能与患者免疫功能低下、低蛋白血症、巨噬细胞抑菌功能减弱有关。(3)细菌感染：感染途经多为管道内感染和管道周围感染，与操作者的熟练程度、严格的无菌观念和透析器具的绝对无菌有很大关系。腹膜炎的种类大致可分为细菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎和化学性腹膜炎。通常所说的腹膜炎是指细菌性腹膜炎。腹膜炎的临床表现有哪些?细菌性腹膜炎症状常于细菌侵入腹腔后1224小时出现，透出液混浊是最早出现和最常见的症状，甚至可在腹痛之前出现。持续性腹痛亦是常见症状，腹痛多逐渐加剧，有局部性和广泛性。少病人伴有恶心、呕吐。多数病人有发热，少数病人寒颤，数天以后可发生腹胀和胃肠功能障碍。在CAPD中，一向畅通的透析管忽然梗阻，亦暗示可能发生腹膜炎。有些病人的临床表现不明显，需要化验透出液以协助诊断。CAPD46小时后的透出液检查，白细胞正常应少于0.1X10V/L，单核细胞50，但在腹膜炎时，白细胞数远高于正常，分类以多形核为主(50)，蛋白含量增加，浆蛋白反应阳性。确诊细菌性腹膜炎可赖于透出液的细菌培养阳性，每12周常规作细菌培养1次，有助于及时发现腹膜炎。真菌性腹膜炎临床表现与细菌性相似，其特点是持续性发热和肠梗阻，透出液培养真菌阳性。化学性腹膜炎临床表现酷似细菌性腹膜炎，但发热较轻，且时间较短，甚至可无发热，透析液内蛋白增加，细胞数增加相对较少，透出液培养常无致病菌。同一批透析液常有几个病人同时发病，改用另一批透析液症状消失。结核性腹膜炎主要表现为透出液混浊，透出液内白细胞0.1X10/L，单核细胞50，普通致病菌培养阴性，结核菌培养阳性，病人通常有结核病病史。如何诊断腹膜炎?主要根据病人的临床表现、透出液的常规化验和细菌学检查结果作出诊断。1987年全国血液净化会议提出CAPD并发腹膜炎的诊断标准如下：(1)感染性腹膜炎：具有下列三条中两条可确诊，有腹膜炎的症状和体征；透出液(宜选用每日首次2000mL进液，经腹腔停留3小时透析后透出液丢弃10mL后的标本)混浊，或其白细计数超过0.1X109L,其中多核白细胞50(按腹水常规检查)微生物学检查(包括霉菌、需氧、厌氧和微嗜氧培养)阳性，诊断霉菌性或结核性腹膜炎，则必须具有微生物学的证据。具有上三条中的任何一条者为疑诊。(2)寻找到化学性或内毒素污染等原因并经更换适合的透析液在两月内缓解或痊愈者，可分别诊断为化学性或内毒素性腹膜炎； (3)透出液白细胞瑞氏染色后，中性粒细胞少于50，嗜酸性粒细胞多于15，不经治疗可自行缓解或痊愈者，可诊为腹腔嗜酸性粒细胞增多症。如何治疗腹膜炎?一旦怀疑并发腹膜炎，应马上做相应检查，在结果未报告之前即应开始治疗，治疗方案如下：(1)初始治疗：在透出液病原体培养结果出来之前应选用广谱抗生素，给药途径包括腹腔内给药和静脉给药，其中腹腔内给药效果好且方便，对于沉渣涂片镜检为革兰氏阳性球菌感染者，第一代头孢菌素如头孢唑啉可作为首选，首次用量500mg/L，继之125mg/L维持。如为革兰氏阴性杆菌，宜用，氨基甙类抗生素，例如庆大霉素、妥布霉素，首次用量1.52.0mgL，维持量为68mgL。也可以上述两类药物联合应用。(2)抗生素的调整：病原体培养和药敏试验结果报告后，应根据药敏选择有效抗生素，疗程一般10天即可。真菌性腹膜炎治疗欠佳，故一旦确诊，最好将导管拔除，继用药物治疗。经有效抗生素治疗48小时，大部分患者病情明显好转，偶尔症状持续超过48小时。若96小时后患者病情仍无明显改善，应重新评估病情,调整治疗方案。腹膜透析并发腹膜炎时如何护理?进行规范腹膜透析操作，早期发现，早期治疗，是减少腹膜炎发生率，提高疗效，避免不良后果的关键措施。严格执行无菌技术，发现O型管道装置较国产腹透