—、屈光状态.doc

、屈光状态管现代眼屈光手术已经涉及高阶像差成分，但大部分的手术量和优先要解决的还是球镜和柱镜成阶像差。所以，术前确定患者的屈光状态是决定手术量最重要的依据，准确了解屈光状态是影响觉效果的关键环节之一。前屈光状态检查的方法和程序包括睫状肌充分麻痹状态下进行的客观验光以及主觉验光(操作步第三章第二节)。觉验光应在调节力完全恢复的状态下进行，在客观验光的基础上，通过：首次调整最正球镜时视力(MPMVA)。首次红绿双色试验。交叉柱镜验证散光轴向和散光度。二次MPMVA。红绿双色试验。双眼平衡。试戴镜等规范程序最终确定受检者的屈光状态。在确定手术参数于近视和散光眼来说，与配镜的原则不同，屈光手术主要考虑以达到最佳矫正视力的最正球镜的为参数；对于远视眼，则重点参考睫状肌麻痹状态下的参数；另外，还需综合考虑年龄、职业、求、原来采用的矫正方式及矫正效果等等。原配戴隐形眼镜者，作术前屈光状态检查时，最好停隐形眼镜2周以上，停戴硬性隐形眼镜4周以上。角膜地形图概 述上世纪80年代起，由于角膜病研究和角膜屈光手术空前发展的需要，以及电子计算机技术的成，使角膜地形图学的发展产生了质的飞跃，对角膜表面形态的研究和临床应用都有了长足的进bscan多功能眼前节分析系统1990年问世，因其能同时提供角膜前、后表面形态，屈光状态分膜厚度分布，kappa角，“白到白”间距等更精确、更全面的信息，将角膜地形图学的发展推向了所未有的高度，更有助于一些角膜病的早期诊断，对角膜屈光手术的一些适应证和禁忌证的界定确、更加全面，对手术设计、疗效观察、并发症处理提高到一个更高水平，使手术的安全性、手明显提高。膜是人眼最重要的屈光介质，屈光力占人眼球总屈光力的73，其组织结构具有独特的几何与学结构，对其前表面、后表面形态的了解，将有助于屈光手术术前排除禁忌证、手术设计、疗效评价、并发症处理等。计算机辅助的角膜地形分析系统自1980年问世以来，由于其对角膜获取量大、精确度高、容易建立数学模型、受角膜病变影响小、误差小、直观性强和功能强大等特点代角膜屈光手术不可缺少的客观评价角膜表面形态的定量分析手段。Orbscan多功能眼前节分，除对角膜形态进行客观全面分析，更能同时提供角膜前、后表面形态，屈光状态分布，角膜厚，“白到白”间距，瞳孔直径，前房深度，kappa角度，晶状体厚度等更精确、更全面的数据。角Ifa地形图分析系统的构成Placido盘投射系统 16-34个同心圆环均匀投射到角膜表面。实时图像监视系统 对投射到角膜上的圆环图像进行实时监视、调整，并捕捉处于最佳状态时，供储存、计算、分析。 计算机图像处理系统 计算机软件对收集到的数字化图像信息进行计算、分析、鳓酚缮辩舞、彩色图案或三维立体图形显示及打印。角膜地形图分析系统的特点提供角膜表面曲率的信息量大，达95角膜面积，有70008 000数据点进入分析系统。)精确度高，中央8mm直径范围内角膜曲率的精确度可达00OTD。3)容易建立数学模型。斟囊舞瓣瘸费影响小。5)直观性强：由于采用了色彩编码技术，以不同颜色代表不同曲率显示。440r，hnn多功能眼前节分析系统构成与特点 1)光学裂隙扫描装置 由发射裂隙光的2个投射头构成，投射角为45，20条裂隙光自列扫描，另20条裂隙光自右向左序列扫描。 2)实时图像监视系统 对扫描到角膜上的共40条裂隙切面(每一切面可获取240个点的像进行实时监视、调整，并捕捉处于最佳状态时的图像，供储存、计算、分析。 3)计算机图像处理系统 计算机软件根据裂隙扫描所获取的信息及彩色编码技术，可同角膜前表面高度图、角膜后表面高度图、角膜前表面屈光力地形图及全角膜厚度图。 4)目前唯一能对角膜后表面形态及全角膜厚度分布情况进行探查的技术。5角膜地形图基本概念 (”角膜表面分区 中央光学区，正中央直径4mm面积的区域，非常近似于球面，曲率变化范围小于025D重要的屈光学意义。旁中央区，距角膜中央4mm至7-8mm直径环形区域，此处角膜曲率五逐渐呈非球面。周边区，距角膜中央7-8皿至1imm直径环形区域，此处角膜曲率明显降得扁平，呈非对称形。角膜缘区，角膜移行至巩膜约051m的环形区域。 (2)角膜中心 1)角膜瞳孔中心 2)角膜反射中心 3)角膜视轴中心反射中心替代之。注视点与瞳孔中心连线在角膜表面的交点，通常用于角膜屈光手术前6注视同轴光源时，同轴光线在角膜表面的反射点。注视点与黄斑中心凹连线在角膜的交点，因难以精确定位，故临床上 (3)角膜表面规则性指数(SurfaceRegularitVIndex，5R1) 评价角膜中央45m范围内表面规则性的一个指标，S值越小，中国人正常值为0202。(4)角膜表面非对称性指数(SurfaceAsymmetrylndex，5N)反映角膜中央区相隔180对应点角膜屈光力差值总和的一个指标，中国人正常值为030(5)模拟角膜镜读数(SimulatedKeratoscopeReadng，SimK)第6、7、8环的平均最大屈光力读数和轴向，中国人正常值为43213D。6正常角膜地形图 正常角膜地形图与年龄相关，并受生理周期、时间和睡眠的影响。决定角膜形态的因素有径、角膜上皮厚度、角膜基质厚度、上皮表面规则程度及作用于角膜的机械因素等。正常角膜见类型： 1)非对称领结形 占321，屈光度分布呈不对称领结形。 2)圆形 占226，屈光度分布均匀，自中央到周边逐渐递减。 3)椭圆形 占20。8，中央屈光度分布均匀，周边分布对称性不均匀，近似椭圆。 4)对称领结形 占175，屈光度分布呈对称领结形，有对称性角膜散光，且领结所在屈光力最强。 5)不规则形 占71，屈光度分布不规则，表明角膜表面形态不好，注意排除泪膜异，咸注视不良。正常角膜表面形态呈光滑规则对称的非球面，Sill为02土02，SAI为0301，角膜中心屈光力儿14D，SimK为43213D，角膜下方与上方平均屈光度差值(LS)为0308D，同一人双光力差值为05土02D。7圆锥角膜的角膜地形图诊断标准早期圆锥角膜地形图表现下方特别是颞下方角膜弯曲度变陡，曲率增加，中央屈光度增加，两眼间曲率差值增大，SAI、SRI增大。ILabinowitz早期圆锥角膜诊断标准：角膜中央屈光力465D。2126D。同一病人双眼角膜屈光力的差092D。8，圆锥角膜的Orbscan-诊断标准(1)Orbscan圆锥角膜诊断依据 。1)DUf值 疑似病例，角膜前表面Diff_0020，角膜后表面Diff_0040，需动态观察；初步诊断：角膜前表面Diff0025，角膜后表面Diff0050。2)角膜厚度值 疑似病例，角膜最薄点500an，双眼相差lOp_m，需动态观察；初步诊断病例，最薄点420trna。3)参考屈光度变化大，如近视进展快，高度不规则散光，矫正视力不良等。4)仅出现个别指标轻度异常，则应排除检查误差，必要时动态观察。5)除外角膜炎、角膜混浊等。Orbscan能较早发现角膜形态异常，特别是角膜后表面形态异常，是目前唯一能同时显示角膜前、面形态的检查工具。对早期筛选圆锥角膜，尤其是后圆锥角膜具有优势。Orbscan-的动态观察，以及结合病史和其他检查能提高诊断的可靠性，排除假阳性。角膜最薄点与前后曲面的顶点及散光类型的对应显示。(2)Orbscan检查对于角膜屈光手术的意义1)更安全：术前更早、更准确地诊断圆锥角膜，尤其是后圆锥角膜。术前鉴别出低于手术要薄角膜。术后有利于观察角膜形态的变化，特别是后表面的变化。2)更精确。3)更全面。三波阵面像差1相关技术理论根据人眼视网膜黄斑中心凹感受器细胞的大小及细胞间距推算，人眼的正常视力可达20或更好，际上能达到这种视力的人却非常罕见。其原因是人眼并非理想的光学系统，经瞳孔入射的光线的衍人眼视觉质量有一定限制及影响人眼屈光系统像差。人眼屈光系统像差包括色像差和单色像差，在较小、没有明显离焦的情况下，人眼并不能感受到由色像差引起的干扰。单色像差分为低阶像差9镜、柱镜成分)和高阶像差(如不规则散光，即球差、彗差、次级球差、次级彗差等)。低阶像差通过客观及主觉验光确定，而高阶像差则需通过波阵面像差技术测量。在天文学领域有关像差的矫正已有数百年历史，对人眼屈光系统像差的测量研究从18世纪中叶开目前应用于临床的波阵面像差仪主要是以光路追迹理论为基础设计的，分别有：采用Shack-Hart-咖设计，如博士伦公司的Zyoptics系统、AlconSummit自动角膜个性化测量仪、LaserSight等。采用eheming设计，如Waveli纱tSchwind、Tracey等公司的像差仪。采用Scheiner-Smimov设计，如尼德A：圆顶双光镜的子片顶端在下睑缘位置；B：平顶双光镜的子片顶端在下睑缘下方l2mm 图7-83 双光镜子片位置的切线为参照。角膜垂直直径为1112mm，因此从围中央到下睑缘约6mm。对于圆顶双光镜，由于子片的爿较低，位置要做得比平顶双光镜高。一般的做法是：固双光镜的子片顶端在下睑缘位置，平顶双光镜的子片囚在下睑缘下方12mm(参见图7-83)。在实际验配中，戴者近距离读写越多，子片的位置要做得越高；另外月注意配戴者的读写姿势，仰头走路和读写的，子片位眉低些，低头走路和读写的，子片位置要高些。 对于子片的形状，圆顶双光镜似乎唯一的优点就月观上没有平顶双光镜那么显眼，因此，注重外观的配荆可考虑圆顶双光镜。另外，必须考虑配戴者原来所配勇双光镜类型。对于绝大多数配戴者，如果对原来的双为非常适应和满意，不要去改变双光镜的类型。例如配戴者原来配戴Uhex型双光镜，若改为酮Executive型双光镜，虽然像位移显著减少，但配戴者很可能不接受。四、渐进镜的设计 第一块成功的渐进镜(ProgressiveAdditionkens)是在1959年设计的Varilux型，设计的特点是镜片为远用屈光度，镜片下方为近用屈光度，镜片中央是屈光度逐渐过渡的 i区域(见图7-84)。这也是大多数渐进镜的设计模式。大多数渐进镜的 6近用区光学中心在远用区光学中心的下方10-16mm，鼻侧225mm 驾处，连接远用区和近用区的是渐进区，其宽度因不同的设计而异。 远用区 鼍 在渐进区的两侧是像差区。带人性散光是渐进镜设计上最突出而 t、，下”：盂区I又不能消除的缺陷。尽管在渐进区可以提供清晰的影像，但在渐进区 1 忾 涸的两侧由于屈光度的变化造成不规则的带人性散光，当视线从渐进区 e自s j千中自明移向两侧时，影像将发生变形。变形的程度与渐进镜的设计和加光度 is于sy司有关。、， 眉 渐进镜的设计归纳起来有以下类型： 谓 1)有的渐进镜远用区屈光度保持不变。称为球面设计；有的则 图7-84渐进镜的设计 习对远用区屈光度进行特殊的非球面设计。 周 2)有的渐进镜设计渐进区较长、较宽，称为软性设计；有的则设计渐进区相对较短、较窄，召硬性设计。 溷 3)有的渐进镜对于不同的加光度采用相同的设计，称为单一设计；有的则根据不同的加光蚓不同的设计，称为多样设计。 谓 4)有的渐进镜左右眼的设计完全相同，称为对称设计；有的则左右眼不相同，称为非对称设凋 要了解不同的渐进镜的设计特点，可以借助厂家的一些用于展示镜片的设计图表，如方格图、涸敏度图、镜片三维图像等，而最常用的是等球镜度图和等柱镜度图。等球镜度图是将所有相同球媚点连接而成的图，表示镜片上球镜度的分布情况，使我们可以知道渐进区的屈光度变化情况和两蹋区的屈光度改变情况(见图7-85A)。等柱镜度图是将相同的带人性散光的点连接而成的图，表all性散光的分布状况及其变化速度(见图7-85B)。 凋 通过上述图表，我们可以了解渐进镜的设计特点，如渐进区的宽度、倾向软性设计或硬性设阉人性散光的分布等。但必须指出，镜度图并不能精确地说明配戴者对镜片的接受程度，最可靠的圃临床试戴。 凋常感觉不到近用区的边缘，并可以通过边缘的区域进行阅读。 时摹”蜘蚌靶蠢掸锻计 在最初，所有渐进镜的设计都是采用单一设计，所有加光度都采用堋的渐进度(constantpowergradient)。即一系列的渐进镜，无论加光度是多少，都采用单一的软性设计司单一的硬性设计。对于不同年龄、不同加光度的人群，对软性设计和硬性设计的接受程度，Borish剁了一次研究，发现较年轻、加光度为中低度的老视者，接受软性设计和硬性设计的比例约为2：年帽较大、加光度较高的老视者，接受软性设计和硬性设计的比例约为1：1。 追厂 -5 1 A三钞 义 1 对称设计；B：非对称设计渐进镜的对称设计和非对称设计 由于存在上述差异，有的渐进镜根据加光度硼用不同的设计，称为多样设计。多样设计通常在增光度较低时采用软性设计；随着加光度的增加，潮渐向硬性设计转化。当老视者随着年龄增长，不眉更换多样设计的渐进镜，都能保持良好的视觉羽果。 涸 2)对称设计和非对称设计 涸 采用对称设计的渐进镜无左右眼之分。由埔近时眼的集合，配镜时要将两侧镜片的渐进区吲侧转约9。配戴这样的镜片，当双眼视线从渐澜中线分别向同侧水平移动时，所遇到的镜片屈光蛔散光度和棱镜效应都不对称(图7-87B)。 司8A)o三三三三严：；：；：吲五、渐进镜的优点和缺点1渐进镜的优点 1)无形“子片”：传统的双光镜或多光镜，由于子片有明显的分界线，产生视觉干扰，如通溺线会有像跳，且子片周围会有视野的盲区。渐进镜的视近区域则完全没有分界线，因而不存在上蹦 下症状。 词 2)在任何距离都有清晰的视力：使用渐进镜，并配合适当的头部和眼部位置，除了能看清剧和近距离外，通过渐进区还可以看清任何中距离的物体。 3)戴镜的感觉接近未老视的状态，较容易适应：当老视者配戴多焦点镜片，他必须改变用吲的用眼习惯，调整头、眼、镜片的位置关系；配戴者在视近时必须经常注意视线通过镜片的特定圃视。相对于双光镜，开始配戴渐进镜时，对头、眼的限制并不显著；同时，开始出现老视，仍然矧定的调节力，视近时不一定在近用区，而在渐进区也可以看清近处，因而眼的移动可以减小。 司 4)由于没有子片的分界线，比较美观，不会暴露年龄。 ；碉2渐进镜的缺点 1)曲线效应：当通过渐进镜的下方区域看一条水平直线，由于有屈光度和棱镜效应的变化，将看成有弧度的曲线(如图7-89)。随着配戴者逐渐适应，这种曲线的感觉会逐渐消失。 2)中距离和近距离的视野缩小：无论渐进镜是硬性设计还设计，相比双光镜和三光镜，中距离和近距离是视野都较小。因此，需要改变用眼习惯，在看周要更多地转头部而不是转动眼球。阅读时，眼的运动增加：由于通过渐进区才到近用区，在阅读时，眼球向下转的幅度比传统双大。(、渐进镜的验配选择合适的配戴者配戴者的选择对于成果验配渐进镜非常重要。理想的配戴对象有：需要视近工作，又不想暴露年龄的老视者。除了视远和视近外，有时还需要看中距离的老视对所配戴双光镜或三光镜的像跳等视觉干扰难以接受。刚开始进入老视，由于加光度低，很容对于以下老视者，验配渐进镜须谨慎：正在配戴双光镜或三光镜，且感觉非常良好。配戴者习惯用单光的老花镜进行读写。屈光参，超过300D。加光度高，而瞳孔又比较大。特别敏感，甚至有些神经质的老视者。渐进镜的验配方法进镜的验配要求比双光镜高，渐进镜的验配是否成功，与视光师的验配水平密切相关。)镜架选择于镜架的选择，首先要求瞳孔中心点到镜架镜架内缘最低线距离至少22mm。一般渐进区从瞳孔中心下方2mm开度为12mm，选择上述镜架可以保证至少有8mm的近用区，-90)。同时，要求整个镜圈高度应至少38mm。如果瞳孔高度少于22mm，近用区的范围会过小，以至配戴者在看野会被镜圈下缘挡住。选择有足够鼻内侧区域的镜架，以保留足够的渐进区和近了能提供尽可能大的周边视野，镜眼距应尽可能地小，不图7-90 渐进镜的镜架选择，高度至 少需要38rwn12-13mm，同时，镜架倾斜角为12-15*。此外，务必选择鼻托可调校的镜架。)对镜架进行调校睦镜的验配一定要先调镜架，因为正确调校镜架后，才能正确地测量配镜参数。咬的要求与一般镜架的调校没有大的区别，需要注意两个方面：镜眼距 大约12-13mm，镜眼距过大，可用的视野范围会变小，受到像差的影响会增加；而镜眼乜不好，相当于近用区的位置降低，可能造成眼睛难以转到近用区。前倾角 约10-15(如图7-91)：前倾角过大，镜架下缘会接触到验，使镜架随配戴者的不同表情而上下运动，对于大镜框尤其要注意。角度并不是要精确地测量，注意在配戴者笑的时候，镜框不接触到脸颊。毂：(3)配戴参数的测量臣 渐进镜的配戴要求很精确，渐进镜片上有一个光学十字，这个十字必须酵推瞳孔中央，要精确到05mm，所以必须精确地分别测量出双眼瞳孑L中央茁镜框上的位置，这也是我们进行配镜参数测量的目的。 参数测量包括水平测量(单眼瞳距)和垂直测量(瞳高)两部分。图7-91 镜架的前倾角图7-92单眼瞳距 1)单眼瞳距测量 单眼瞳距是指瞳孔中心到鼻梁正(如图7-92)。测量单眼瞳距的原因是很多人的鼻梁不一定位正中，所以要分开测量。 有3种方法测量单眼瞳距：首选瞳距仪，这是最精锣也可以用单眼瞳距尺测量，或直接在镜架上标出瞳孔中止再用厂家提供的测量卡进行测量。 通常我们只需要测量单眼的远用瞳距，而一般的渐进近用区中心在光学十字内侧25mm处，对于大多数人来说位置，因此不需要测量近用瞳距。如果配戴者看近时的集合不是5mm，而偏差较大时，应以近基础，测量单眼近用瞳距，加25mm作为单眼远用瞳距进行订片。 2)瞳高测量 瞳高是指瞳孔中心到镜框内缘最下方的垂直距离。瞳高测量必须在戴着镜*没有镜框就无所谓瞳高了，所以只有一种方法，即在戴镜下标记配戴者瞳孔中心的位置，用厂卡进行读数。 测量单眼瞳距和瞳高，就可以确定双眼瞳孔中心的位置，在装配时，镜片的配镜十字要求心点重合。 (4)预订镜片和装配 1)向厂家预订渐进镜片，应注明牌、型号、材料、尺寸、镀膜情况等。镜片的屈光度，包括视远屈光度和加光度。选用 2)厂家的镜片送到，接下来就要送车房磨制渐进镜，这时应注明：镜片的屈光度，包光度和加光度。所选择镜架的相关参数。单眼瞳距和瞳高。选用镜片的晶牌、型号、寸、镀膜情况等。 (5)配镜参数核实 在渐进镜配发前，应对配镜参数和配适情况进行核实。A临时标记 B永久标记圈7-93 渐进镜的镜片标记 绝大多数渐进镜都有两种镜片标记，即临时久标记，根据镜片标记可以对镜片屈光度和配适核实。 临时标记由配镜十字、远用参考圈和近用参(如图7-93A)。配镜十字应正对配戴者的瞳孔中参考圈和近用参考圈则是用于测量视远屈光度和度的区域。将配好的渐进镜放在厂家的测量卡上配镜十字的位置核实瞳距和瞳高。核实完标记去，在配戴者戴镜下可以进一步核实镜片的位置勇 永久性标记是隐形标记，由鼻仅，j和颞侧两个成(如图7-93B)。通过两个小圆圈的可以作一条水平线，正好通过渐进区开始的位置，即配2mm处。多数厂家在鼻侧的小圆圈下标记镜片的晶牌和型号，在颞侧的小圆圈下标记镜片印如在颞侧的小圆圈下标记17，表示加光度为+175D。当镜片的临时标记擦去后，只要找到永。形标记，在厂家的测量卡上就可以将临时标记进行复位。 1)配发前应核实以下参数 核实镜片屈光度：包括视远屈光度和加光度，分别用焦度参考圈和近用参考圈测量。核实单眼瞳距和瞳高，通过配镜十字位置测量。核实镜片的，号、材料、镀膜情况等。检查镜架的类型、尺寸、颜色、镀层等。 2)配发时，也要首先核实配适情况 镜架与脸部的配适情况。配镜十字是否正对瞎检查远视力和近视力。核实无误后，用酒精擦去临时性标记。 (6)对配戴者的指导镜做好了，配戴者取镜的时候，我们还要指导配戴者如何使用渐进镜。口何使用远用区 叫配戴者平视一个远处视标，看清楚后慢慢抬起下巴，视标会逐渐模糊，让会眼镜度数的变化，并解释模糊是因为通过中距离和近距离的度数看。口何使用近用区 将近用视力表放在前下方阅读的位置，让配戴者的头稍后仰，并适当调整近头位，获得看近的正确姿势。口何远、近交替注视 先看远视标，再看近视力表，再看远视标，练习迅速地找到远用区和近口何使用渐进区 先让配戴者看近视力表，再转为注视桌上的中距离物体，叫配戴者慢慢抬起适当调整下巴的位置，使物体变清晰。然后叫配戴者注视桌子两侧的中距离物体，指导配戴者持用镜片中央区域去看。配戴者在房间里行走，问配戴者是否感觉周边的物体有些模糊、变形和波动感。如果感觉轻快适应；如果不适的感觉严重，再检查镜片镜架的配适情况是否合适。配发后至少约配戴者复查1次，以了解配戴的情况和效果。如果在正常的适应期内仍未适应，因了。折进镜配戴不适的原因分析及排除戴者戴上渐进镜后，由于要适应周边部的像差和改变用眼习惯，需要一段适应期，通常在配戴内就能很好地适应。当配戴者在正常适应期过后仍然无法适应，就要分析原因。的不适表现有以下几项：阅读区太窄；近视力模糊；头晕、波动感、晃动感；远视力模糊和变时需要转动或倾斜头位才能看清等。这些不适，我们除了要考虑病人的屈光状态、原来的矫正方式、视觉需求(这些在验配渐进镜该充分考虑到)之外，主要应从验配角度，即屈光度数、配镜参数和镜架调校情况3方面进行可能的诱发因素包括：单眼瞳距不正确、配镜高度不正确、屈光度不正确、镜架的选择不合适校不适合脸形等方面。常见的配戴不适的原因及解决办法见表7-4。：适的表现：视力模糊舰力模糊远时头部前倾，远时头后仰远时头晕表7-4 常见的配戴不适的原因和解决方法可能的原因 解决方法配镜高度过高远用处方不正确配镜高度过低镜眼距过大瞳距不正确镜面倾斜度不够远用屈光度或加光度不正确配镜高度过高远用处方不正确镜眼距过大面弯不符合调整鼻托重新验光调整鼻托调整鼻托重新订片调整鼻托和镜腿重新验光调整鼻托重新验光调整鼻托和镜腿调整面弯续表罱漏麟囊痹 可能的原因 解决方法阅读区太窄 加光度过高 重新验光 瞳距不正确 重新订片 配镜高度过低 调整鼻托 镜眼距过大 调整鼻托和镜腿 镜面倾斜度不够 调整鼻托和镜腿 面弯不符合脸型 调整前镜面看中近距离头后仰 配镜高度太低 调整鼻托 加光度太低 重新验光看中近距离头前倾 加光度太高 重新验光 (举 例 一配戴者，男，50岁，因配戴渐进镜视远不清来诊。配戴者以前戴双光镜，新配渐进得视远模糊，视近比原来的双光镜清楚。 1)旧镜度数 OD 300D