妇产科学实习指导.doc

妇产科学实习指导妇产科课间实习指导第一节 总则一、学习目的l、培养同学全心全意为人民服务的思想。2、贯彻预防为主的方针，明确妇幼保健工作的重要意义。3、通过学习使同学了解妇产科专业知识，加深对理论学习的理解，并初步具有认识和处理妇产科常见病的能力。二、实习要求妇产科学是专门研究妇女特有的生理和病理的一门学科。包括妇科学、产科学及计划生育。产科学是一门关系到妇女妊娠、分娩、产褥全过程，并对此过程中所发生的一切生理、心理、病理改变进行诊断处理的医学科学，是一门协助新生命诞生的医学科学。妇科学是一门研究妇女非妊娠期生殖系统的一切病理改变对其进行诊断、处理的医学科学。计划生育是我国一项基本国策，它不是孤立地控制生育、降低人口，而是密切与妇女保健、妇女健康相结合。包括了避孕、绝育、优生等内容。1、妇科方面:掌握女性生殖器解剖，生理特点及月经调节机制。学会妇科常用的检查方法。熟悉早孕、流产、异位妊娠、功能性子宫出血、闭经、生殖器炎症、子宫内膜异位症、子宫肌瘤卵巢肿瘤、子宫颈癌、子宫体癌、滋养细胞肿瘤及急腹症的诊断及处理。2、产科方面:熟悉妊娠期母体的变化、妊娠诊断、产前保健、正常分娩的过程及处理。熟悉妊娠期、分娩期及产褥期常见合并症、并发症的诊断、预防和处理。了解正常新生儿处理及新生儿窒息的抢救。3、计划生育:明确计划生育工作的意义，了解各种计划生育措施的原则及常用方法。4、学会书写妇产科病历。三、时间安排共32学时，分为8次(每次4学时)，每小组7一8人，由一名教师负责。门诊实习2次，妇科病房、产科病房各实习3次。四、实习要求1、注意妇产科的特点，对待病人要严肃、认真、热情、和蔼、耐心，盆腔检查必须在教师指导下进行。2、上实习课要衣、帽整洁，自备口罩，严格注意无菌操作，防止交叉感染。3、学习主动、努力，上实习课前要阅读实习指导，做好预习及复习。4、实习课安排尽可能多看病人，实习课题可结合病人改变前后顺序。第一部分 妇产科门诊 8学时第一次 实 习(4学时)妇科门诊:一、实习要求（8学时)(一)、预习内容:妇产科学第六版中盆腔检查部分。(二)实习内容及要求:1、掌握阴道窥器的使用方法，初步了解妇科双合诊、三合诊的检查方法。附:妇科盆腔检查方法体位:膀胱截石位准备:排空膀胱，有阴道出血或近期做过阴道手术者应消毒后检查(无菌检查法)。(1)、外阴视诊:外阴发育情况，有无炎症或其他病变(要分开小阴唇看)。前庭大腺开口有无炎症及脓性分泌物或其他异常，前庭大腺有无肿大。(2)、窥器检查法:作为阴道和宫颈的视诊方法注意点:将窥器两叶合拢，不碰尿道口，用手分开阴唇，以免将阴唇卷人阴道，张开时力求不使宫颈损伤。方法:一手食指和拇指将阴唇向两侧分开，另一手执合拢的窥器用生理盐水滑润后，以长轴呈垂直方向放人阴道深处，并将窥器两叶转平，轻轻打开窥器，暴露宫颈，检查后将窥器闭合，将长轴转成垂直方向取出。(3)、双合诊检查法:内诊手戴手套，食指中指润滑后伸人阴道(稍向后用力，以免碰尿道口引起疼痛)。先检查阴道长、宽穹隆情况，有无粘连及肿物，触宫颈的大小及软硬度，再将内诊手移向后穹隆，另手放下腹正中经腹下压宫体，上下二手共同检查子宫的位置、大小、硬度、活动度及有无压痛，然后移向左或右侧弯隆，另手移至同侧下腹检查附件及宫旁组织，触有无增厚、肿物及压痛。子宫位置(前、中、后位)是难点，教员应重点讲清楚。(4)、三合诊检查方法:检查方法基本上同双合诊，唯一不同的是内诊手的食指在阴道内、中指同时伸人直肠内检查，和腹部的另一只手配合检查。2、几种涂片检查:(1)、滴虫检查法:玻片上放生理盐水一滴，取阴道分泌物放生理盐水上稀释，在低倍镜上检查滴虫，比白血球稍大，呈梨形能活动。(2八念珠菌涂片检查法:以刮片取少许阴道分泌物做涂片，干燥后用革兰氏染色，由镜下查念珠菌菌丝及芽孢。(3)、宫颈粘液结晶:用镊子取宫颈口粘液，拉成丝放在玻片上，干燥后低倍镜下查宫颈粘液结晶。在雌激素作用下宫颈粘液分泌增多，变透明，可拉成丝状，涂于玻片干燥后可见羊齿植物结晶。孕激素的影响下，宫颈粘液变稠，可见椭圆小体结晶。(4)、宫颈涂片:以刮板或毛刷轻轻刮取宫颈鳞柱交界处及颈管作涂片，以95酒清固定后巴氏染色找癌细胞。3、了解门诊妇科病历的书写内容及要求。由教员详细介绍门诊病例的特点。4、初步掌握妇科门诊下列常见的诊断及治疗(1)、外阴及前庭大腺的炎症(2)、阴道炎症(3)、子宫颈炎症(4)、性传播疾病(5)、外阴营养不良疾病二、实习方法:主要由教师示教各项检查内容及方法，每个学生争取做妇科双合诊一次。书写2一3份妇科门诊病历。第二次 实 习(4学时)产科门诊实习(4学时)(一)、预习内容:妇产科学第六版孕期监护及保健(二)、实习内容及要求:l、要求掌握产科门诊的初、复诊病历的填写。2、了解妊娠期母体变化的临床特征。3、了解围产保健的意义及其重要性。学会如何从正常妊娠中及早发现异常。4、掌握围产保健的内容，初步掌握胎位四步检查法，掌握骨盆外测量，学会计算预产期，掌握胎心的听诊方法。5、掌握中、晚期妊娠的诊断。6、了解妊娠合并症如妊娠高血压综合征、心脏病、贫血、胎位异常等疾病的诊断及早期防治的意义。7、参观计划生育手术1一3例，了解各种计划生育手术的操作步骤、手术适应症并发症禁忌症及手术中注意事项。药物流产的适应症、禁忌症及用药方法。（三）、实习方法:I、由教师示教各种检查方法。2、模型示教骨盆的三个平面及各个径线。3、在教师的指导下，每一个学生检查一个产妇，完成病史的填写和全部的产科检查。4、掌握产科初、复诊的区别和主要内容。第二部分 妇科病房部分 12学时(一)、预习所学妇科理论部分(二)、实习内容及要求:I、要求掌握住院妇科病人的病历书写内容及格式2、从流产、异位妊娠、妇科肿瘤的病人中选2一3例。从滋养叶细胞肿瘤、月经失调中选1一2例，组织学生分析讨论，了解这些疾病的症状、体征及诊断要点、治疗原则。3、小讲座1一2次，讲解女性生殖系统损伤。4、看妇科手术2一4学时(主要看女性生殖系统的解剖关系)，如完不成前三项内容，可以不看手术，课后复习妇产科第六版关于女性生殖系统解剖部分。(三)、实习方法:每次实习四学时第一次 实 习(4学时)由教师讲解妇科病历书写特点，将学生2一3人分成一个小组去采集病史，有的病人的查体由教师带领进行。与教师一起做妇科检查，根据病史及检查所见，拟出临床诊断(印象)，每个学生写出完整病历一份，于分配病人一周内交教师。附:妇科病历及检查方法目的与要求1、学习书写完整的妇科病历，并掌握要点。2、掌握妇科盆腔检查方法和步骤。内容:1、病史及检查:妇科病史包括:(1)、一般情况:包括姓名年龄等同内科病历要求。(2主诉:患者本次住院或就诊的主要原因(症状、时间)。(3)、现病史:同内科。妇科病主要症状及问病史中应注意以下要点。a、腹痛:发生时间、持续时间、疼痛的性质、部位、伴随症状。b、出血:发生时间、持续时间、出血与月经周期的关系、出血量、有无排出物、伴随症状。白带:持续时间、有无异常气味、有无性交出血及外阴瘙痒等。d、下腹部肿物:初发时间、部位、增长速度、硬度、活动度、有无压迫感、伴随症状。(4)、既往史:过去患过的主要疾病及目前情况。(5)、月经史:补潮、周期、量、痛经、末次月经。(6)、结婚、生产史:婚否、流产、早产、足月产各几次、末次分娩的时间，避孕方法。(7)、家族史:家庭中有无遗传性疾病、父母及爱人情况。体格检查:I、一般检查及全身检查同内科查体。2、盆腔检查外阴:外阴发育情况，阴毛分布，皮肤色素有无脱失，重点注意有无红、肿、溃疡及肿物，前庭大腺及尿道的解剖位置。阴道口:形状(已婚、未婚、未产、经产型)有无阴道前后壁膨出。阴道:是否通畅，粘膜有无充血，分泌物量及形状。宫颈:大小、硬度、有无糜烂，有无出血及那氏腺囊肿，有无裂伤、息肉及肿物。糜烂要写程度及范围。子宫:位置、大小、硬度、压痛、活动度。附件:有无增厚、压痛、有无肿物，肿物的形状，囊或实性、大小、活动度、与子宫的关系、有无压痛。宫旁组织:有无增厚、有无压痛。必要时做三合诊，并做好记录。未婚或无性交史者只能作肛查。如病情需要征得本人及家属同意后方能做妇科检查。3、其余项目同内科病历。第二次 实 习(4学时)1、带领学生查房，从异位妊娠、流产、妇科肿瘤的病人中选2一3例，从滋养细胞肿瘤、月经失凋中选1一2例，组织学生讨论。结合理论学习了解这些疾病的症状、体征及诊断要点和治疗原则。2、了解妇科急腹症的临床特点，诊断要点，鉴别诊断，并与外科急腹症进行鉴别。针对急腹症的病人或典型病历进行病历讨论。了解处理原则。必要时可协助参加抢救，并参观手术。在妇产科实习期间尽可能让同学见到急腹症病人(异位妊娠、不全流产、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎等)。第三次 实 习(4学时)1、利用2学时参观手术，重点了解女性生殖系统解剖，了解妇科常见肿瘤的手术指征及手术范围。2、利用2学时进行小讲座。题目为:女性生殖系统的损伤性疾病。第三部分 产科病房的实习 12学时一、预习内容:复习已讲过的生理产科和病理产科的内容。二、实习的内容和要求1、观察正常分娩，以加深对枕前位分娩机转的理解。乙通过示教了解胎盘、胎膜、脐带的结构。3、观察产程，通过产程图了解各产程的特点及注意事项。了解各产程的一般处理。4、了解胎儿电子监护的原理，能认识简单的胎监图。5、掌握产科病历的书写。6、从妊娠并发症及合并症中挑选典型病历2一3份进行讨论，掌握诊断、治疗原则。7、挑选难产病历进行讨论，以了解各种异常分娩的诊断及处理原则。8、了解各种难产手术的适应症、禁忌症及注意事项。三、实习方法第一次 实 习(4学时)一、全面介绍产房环境，产房无菌观念及产科病历的填写法。二、介绍接诊室工作内容:1、学会如何判断临产。2、观察处理产程。三、观察及处理第一产程:重点学习观察正常的第一产程进展。l、关心病人的全面情况:血压、脉搏、饮食、大小便，有何不适、有何顾虑、给予解释，精神安慰鼓励，必要是可给予药物解除痛苦，定时督促排尿，注意膀胱是否排空，有合并症者给予处理。2、观察宫缩情况:什么叫正常宫缩?持续时间、间隔、强度。学习发现异常宫缩，宫缩乏力的诊断及处理，了解度冷丁、安定及催产素的应用。3、听胎心、学习胎心监护，了解胎儿窘迫的诊断及处理。4、胎膜早破的诊断及处理。5、何时准备消毒接生，初产妇及经产妇的区别。四、第二产程的观察及处理:重点学习接正常产、新生儿的处理。1、宫口开全的特点。2、外阴消毒铺单。3、指导产妇用力。4、复习正常分娩机转(可结合临床和模型来理解)。5、断脐，新生儿处理(清理呼吸道、脐带处理、Apgar评分)。6、新生儿窒息的抢救。五、第三产程的观察、处理:1、胎盘剥离的征象:子宫收缩、阴道流血、脐带下降。2、了解胎盘的大体结构、检查胎盘胎膜是否完整。六、掌握各产程的时间，掌握异常产的概念。同教师带领复习分娩三要素及其相互关系。用模型复习枕前位分娩机转。用产包及模型练习接生，处理新生儿。尽可能到产房见习接生。七、由教师讲解产科病历的书写特点，学生分组采集病历，书写产科病历一份。第二次 实 习(4学时)一、通过查房，了解产褥期母体的变化，认识异常产褥及其处理。(一)、产褥生理:从胎盘娩出后到生殖器恢复原状一段时间称为产褥期。一般约需6一8周。l、一般情况。2、产后24小时略有上升但不超过38C。3、出汗:汗多，由于皮肤排泄机能旺盛。4、乳房:产后2一3天下奶，乳房突然增大变硬，局部温度高开始有乳汁分泌，但量少，产妇可有乳房涨痛及低烧，一般在38度左右，偶也有超过38度以上，1一2天以后好转，乳汁量增多。应注意局部卫生，保持乳汁引流通畅，必要进给予对症处理。5、子宫复旧:产后第一天一般平脐，第10-14天渐降人骨盆腔。6、子宫收缩痛:产后1一2天因宫缩强，有疼痛感，经产妇多见，尤其喂奶时反应性宫缩疼痛明显，3一4天消失，必要时对症处理，针灸或服止痛片。7、恶露:由血、粘液、细菌、坏死的蜕膜组织组成，恶露分为，(1)血性恶露:色鲜红，含大量血液得名。约持续3日。2)浆液恶露:色淡红似浆液得名。含少量血液但有较多的坏死蜕膜组织、宫颈粘液、阴道排液，且有细菌。约持续2周。(3)白色恶露:粘稠、色较白得名。含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等，约持续3周。8、会阴:注意有否肿胀、伤口愈合情况。9、大小便:产后大便秘结，分娩时胎头压迫膀胱多有充血水肿甚至出血，如涉及到膀胱三角区则尿道阻塞，尿潴留。另外产褥期膀胱容量大，对内部张力增加不敏感，常存积过量小便，而膀胱无力将之排出，则造成尿潴留。会阴伤口或血肿也会引其尿道括约肌痉挛，排尿困难。产后要特别注意产妇排尿情况，嘱其多喝水，并及时鼓励小便。特别是产后第一次小便。10、母乳喂养的好处与方法(二)病理产褥:1、产褥感染:产褥期由于产道感染所引起的疾病，常见的产褥感染临床表现:发热、恶露臭，宫底压痛，子宫复旧不良，白血球高。处理:卧床休息、抬高床头、抗生素治疗(必要时作宫颈分泌物培养)。产前应加强宣教预防感染。2、尿游留:发生原因同上。表现:膀胱胀、子宫底升高。治疗:产后4小时不排尿，则应给腹部热敷，热水熏外阴，针灸，如仍不能排尿应导尿。3、乳头皲裂:乳头由于婴儿吸吮造成的皲裂、原因为乳头上皮薄，产前准备工作做的不够，妊娠7个月应多擦洗乳头。治疗:局部保持清洁，对症处理。4、乳腺炎:发生原因是乳头皲裂、淤乳、乳汁不通在此基础上感染。临床表现:发烧，白血球高，乳房有红、热、痛的表现，晚期化脓局部有波动感。治疗:休息、抗生素的应用，化脓后可采取抽脓加用理疗，或切开引流。预防:宣传母乳喂养，加强对乳头清洁保护，乳汁过多，婴儿吃不完，须挤空，防止淤奶。5、感冒:产妇汗多易感冒，应预防。二、由教师带领检查新生儿，检查前戴好帽子，洗手后接触新生儿。l、教师示教新生儿体检:囟门大小有头皮水肿与血肿的区别，心肺、肝脾、四肢、外生殖器检查有无畸形。2、新生儿大小便情况，何谓胎便。3、正常新生儿生理性黄疸出现和消退的时间，产生的原因。4、脐带的变化与护理。5、新生儿母乳喂养的优点。6、预防接种卡介苗、乙肝疫苗。7、结合在实习过程中看到的新生儿窒息(或病历)，讨论新生儿窒息病因及处理。8、介绍围产期的定义，国际上三个定义，我国采用的是孕28周到产后一周，从围产期来看母婴保健工作是近代科学的一项新近展。三、从产力性难产、产道性难产及胎位异常中选1一2例进行分析讨论。了解决定分娩的三个因素间的相互关系及各种难产在临床上的处理原则。1、学习区别正常及异常产力。根据子宫收缩的强度、节律、宫颈口扩张的程度，结合产程图、产程进展来鉴别产力有无异常。2、骨盆狭窄的诊断依据:根据临床骨盆内、外测量，发现骨盆形态异常或径线狭窄。3、异常胎位的诊断及处理。四、从妊娠高血压综合征、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、产后出血、心脏病、乙型肝炎等妊娠并发症及合并症中选2一3例进行分析，了解疾病的症状、体征、诊断、治疗原则及预防。1、了解妊娠高血压综合征(简称妊高征)是妊娠特有的、最常见的合并症。是孕妇及胎婴儿死亡的主要原因之一。2由教师带领同学巡视几例妊高征病人，以问答方式带领同学讨论妊高征的定义、临床