运动神经元病21例.doc

肌萎缩侧索硬化21例分析韦英秀 柳州市第三人民医院神经内科545007摘要：目的 探讨肌萎缩侧索硬化（ALS）的临床特点及合并脑梗塞、颈椎病时复杂临床表现，以助与早期诊断ALS。方法 回顾性分析21例肌萎缩侧索硬化患者临床资料。结果 肌萎缩侧索硬化合并脑梗塞、颈椎病早期诊断困难，头颅、颈椎MRI及肌电图检查有助于早期诊断。结论 目前肌萎缩侧索硬化仍无特异性诊断方法，诊断仍然依靠临床表现、肌电图、以及头颅、颈椎MRI检查鉴别诊断。关键词 运动神经元病、肌萎缩侧索硬化、脑梗塞、颈椎病运动神经元病(MND)是一种成年起病的神经元变性性疾病，按病变部位不同分为三个临床亚型：肌萎缩侧索硬化、原发性侧索硬化、进行性脊肌萎缩症。肌萎缩侧索硬化是其中最常见的一型。运动神经元病发病率低，约2/10万左右， 90%的ALS是散发型，10%是常染色体显性遗传型1、2。为神经科少见病，早期表现不典型，有时伴有脑梗塞、颈椎病容易误诊，现将19992008年我科诊治的21例肌萎缩侧索硬化的报道如下。 1 临床资料11 一般资料一共收集21例1999-2008年来我科诊治的肌萎缩侧索硬化患者，住院患者16例，门诊患者5例。男13例，女8例，男：女为1.6：1；年龄4075岁，平均(51.2)岁；病程3年到12年不等。本组病例均参照世界神经病学联盟制定的E1scorial ALS(1998修订)诊断标准和中华医学会神经病学会分会制定的ALS诊断标准（草案）3.4 ，经神经内科医生进行诊断。12首发症状：上肢无力8例，下肢无力5例，肢体麻木感3例。言语困难伴吞咽困难5例。1. 3 临床症状及体征21例均有肌无力、不同程度的肌肉萎缩，14例有肢体肌无力、肌肉萎缩伴舌肌萎缩、纤颤。6例只有肢体肌无力、肌肉萎缩。2例伴有胸部肌肉萎缩。肌束震颤15例。球麻痹症状16例（吞咽困难/饮水呛咳/构音障碍）。呼吸困难4例，均为发病2年后出现。肉跳10例，颈肩不适、疼痛5例。21腱反射亢进，12例巴氏征及霍夫曼征阳性。2例合并脑梗塞有偏侧肢体麻木，中枢性面舌瘫。13 肌电图表现21例均呈神经源性损害,见纤颤电位、正锐波、轻收缩运动单位电位时限、波幅增大。符合MND的肌电图改变，如纤颤波、束颤波、正尖波、巨大电位等。16例做胸锁乳突肌肌电图均提示有神经源性损害。绝大多数感觉、运动神经传导速度正常。只有5例伴有颈椎病患者正中神经感觉神经传导速度减慢。14 21例患者均行颈椎MRI检查，其中5例提示颈椎间盘轻度脱出:3例硬膜囊受压;2例神经根受压，脊髓轻度受压。21例患者头颅CT平扫未发现异常，12例头颅MRI（TW1、TW2序列）有2例基底节区示腔隙性脑梗塞，其余9例未发现异常信号。2 讨论 肌萎缩侧索硬化是一种以脑、脊髓运动神经元进行性变性坏死为特征的致死性神经病。80%-90%ALS患者3-5年死于延髓麻痹、呼吸肌麻痹或肺部感染。家族性ALS的病因与超氧化物歧化酶1基因突变有关5。散发型ALS病因不清，超氧化物歧化酶、（superoxide dismutase-1 SOD1）、基因突变、细胞凋亡、兴奋性氨基酸毒性、病毒感染、重金属中毒、环境因素等很多因素在肌萎缩侧索硬化发生过程中发挥着重要作用6-12 。由于该病目前没有特异性诊断指标及有效的治疗手段，临床医生如果经验不足往往不敢轻易下诊断。虽然有文献报道发现部分运动神经元病患者脑脊液（CSF）及血中谷氨酸盐水平升高。乙酰胆碱合成酶降低，细胞色素C降低，胶原纤维酸性蛋白片段升高。但是，这些生化指标都不具有诊断该病的特异性。既往文献报道运动神经元病患者头颅MRI的T2像皮质脊髓束区域呈高信号，但阳性率低。(Peretti-Viton P, Azulay JP, Trefouret S, et al. MRI of the intracranial corticospinal tracts in amyotrophic and primary lateral sclerosisJ. Neuroradiology,1999,41(10):744-749.缺文献) 目前德国学者Sach英国学者Williams等应用弥散张力磁共振显像(diffusion tensor imaging,DTI)技术检查运动神经元病患者，发现该成像技术能早期发现ALS上运动神经损害。国内也有相关的报道13。这有助于发现上运动神经元损害而帮助早期诊断。但由于扩散张量成像不是常规头颅MRI检查，费用昂贵，技术条件要求高，尚处于研究阶段，未普遍开展。而且亦非特异性诊断指标，所以目前运动神经元病的诊断仍然依赖临床表现及肌电图检查。国际神经病联盟将肌萎缩侧索硬化诊断分为三类：出现延髓与2个脊髓部位或3个脊髓部位上、下运动神经元受损为确诊；2个部位出现为拟诊；1个部位为可能。Amnon14 提出的运动神经元病诊断标准：(1)进行性肌无力、萎缩和或有上运动神经元受累表现；(2)无感觉障碍；(3)无括约肌功能障碍；(4)受累肌肉肌束震颤或肌电图显示受累肢体有纤颤电位。若电生理检查发现胸锁乳突肌、舌肌有神经源性损害，则高度怀疑ALS。本组病例中有2例合并有脑梗塞出现偏身感觉障碍，中枢性面舌瘫，临床表现复杂，我们一度怀疑诊断，后经头颅MRI检查发现有相应的病灶，追踪随访3年后诊断ALS。运动神经元病早期与颈椎病床表现颇相似，绝大部分病例需行颈椎MRI检查、肌电图检查协助诊断。一部分病例颈椎MRI检查排除颈椎病后诊断可考虑ALS可能。另一部分病例两者兼有，ALS与CM并存。颈椎MRI有颈椎病表，诊断困难。本组病例中有5例患者颈椎MRI检查异常，经行肌电图检查及多年的临床随访才能最后诊断。最终发现颈椎病变与病情进展相关不大。MND和颈椎病（CM）主要鉴别要点： (1)MND主要首发症状为不对称的肌无力、肌萎缩，无感觉障碍； 病情进行性加重。CM患者普遍有肢体麻木、疼痛，有感觉障碍，随着病情发展出现肌萎缩。(2)广泛而持久的肌束震颤是早期MND与CM鉴别的首要临床症状。(3)MND早期可出现后组颅神经受损所导致的构音不清和吞咽困难；而CM后组颅神经受损症状出现较晚或不明显。(4)MND的肌电图显示受累部位广泛、多节段，胸锁乳突肌肌电图示神经源性损害。而CM的胸锁乳突肌肌电图示神经源性损害极少。（5）颈椎病患者颈椎MRI检查可见脊髓或神经根受压，运动神经元病患者颈椎MRI检查多无脊髓或神经根受压。 到目前为止，临床上还没有针对运动神经元病的有效方法，以营养支持、呼吸辅助治疗作为缓解病人病情的主要措施，在药物方面，利鲁唑（riluzole）是唯一经FDA批准治疗ALS的药物，其作用机制可能是抑制兴奋性氨基酸的受体而达到减少兴奋性氨基酸的毒性。具有神经营养或保护作用的药物和因子、神经炎症反应抑制剂及抗凋亡药物、抗氧化和自由基清除剂、中医中药都在不断探索研究中，但大多数药物还在临床前试验阶段。国外研究发现：骨髓干细胞治疗肌萎缩侧索硬化动物模型可显著延缓其病程并提高生存率，进一步通过自体骨髓干细胞朱网膜下腔移植肌萎缩侧索硬化患者均未发现不良反应15.16。最近有文献报道骨髓干细胞朱网膜下腔移植治疗运动神经元病近期有效率达到90%左右17.18。为目前尚无有效治疗措施的运动神经元病的治疗带来了新的希望。参考文献1. Sandri M,Sandri c, Gilvert A,et al.Foxo transcription factors induce the atrophy-related ubiquitin ligase atrogin-1 and cause skeletal muscle atrophy.Cell,2004,117:399-421;2. McGurire V, Longstreth WT,Koepsell TD,et al. Incidence Ofamyotrophy lateral sclerosis in three countise in western washingtonstate.Neurology,1996,47:571-573.3. Brooks BR,Miller RG,Swash M,et al.E1Escorial revisited: Revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis.ALS and other motorn euron disorders,2000,1:293-299;4. 中华医学会神经病学分会。肌萎缩侧索硬化的诊断标准（草案）.中华神经科杂志，2001，34（3）：190 5. 黄惠，张成 。家族性ALS的SOD基因突变及发病机制研究进展J国外医学神经病学神经外科学分册，2004，31（6）：511-5146. 杨望清，郭洪志运动神经元病的研究进展J前卫医药杂志，2000，l7(2) 7. 高扬，李月魁，林嘉友，等抗运动神经元抗体对培养的鼠神经元的杀伤作用J中国医学科学院学报，1998，20(4)：2968. 魁月娥，万选才，史卉，等免疫型运动神经病动物模型的建立J中国医学科学院学报，1995，17(6)：434 9. 王自然，李刚运动神经元病的研究进展J医学综述，2000，ll(6)：50050110. Muir Nicholson F，Spencer GT, Enterovirus infection of the central nervous system of humans：lack of association with chronic neurological diseaseJ Gen Viro11996，77(7)：146911. M arkesbery WR，Ehmann WD，Candy JMet a1Neutron activation analysis of trace elements in motor neuron disease spinal cordNeurodegeneration，1995，4(4)：38312. Hilton DA，Love S， Ferguson IMotor neuron disease with neurofibrillary tangles in a non-Guamanian patient，Acta NeuropatholBer11995，90(1)：10113. 薛艳萍，翟仁友，等。肌萎缩侧索硬化症的扩散张量成像研究，中国医学影像技术J2008，24（5）：734-73714. Amnon CEpidemiological correlates of sporadic amyotrophy lateral sclerosisNeurology，1991，41：1 07715. Mazzini L,Fagioli F, Boccaletti R,et al stem cell therapy in amyotrophic lateral sclerosis a methodological approach in humans JAmyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disease 2003,4(3):133-134. 16. Mazzini L,Mareschi K,Ferrero I,et al Autologous mes