胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的临床探讨.doc

胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的临床探讨 上海市第一人民医院分院内科 200081郑 洁 姚忆蓉 摘要 目的：探讨胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的病理特征、临床诊断和治疗。方法：收集我院1993年2000年6例胃MALT淋巴瘤，采用胃镜、病理组织学和免疫组化标记对其临床、病理资料和治疗方面进行分析。结果：6例胃MALT淋巴瘤中，男性发病率高于女性，平均年龄54.5岁（4077岁），临床表现和辅助检查无明显特异性，诊断有赖于病理和免疫组化，病理学上以低度恶性淋巴瘤多见，免疫组化标记证实全部为B细胞性淋巴瘤。经手术和化疗，患者均存活。结论：提高对胃MALT淋巴瘤的认识，有助于明确诊断。治疗以手术为主，配合化疗或放疗。对幽门螺旋杆菌(Hp)的治疗应引起足够的重视。 关键词 淋巴瘤、粘膜相关淋巴样组织、胃 A clinical probe of gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma.Zhengjie,Yaoyirong（Department of internal medicine, Shanghai No.1 peoples hospital branch, 200081） ABSTRACT Objective To study the pathology features, clinical diagnosis and treatments of gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma . Methods Date of the gastric MALT lymphoma of the six cases in our hospital were collected during 19932000, we analyzed their clinicals, pathology materials and treatments by gastroscopy, pathology, immunohistochemistry. Results From the six cases mentioned above, we can see the morbidity in the male cases higher than that in the female ones at a ratio5:1 and at an average age54.5 years old（40-77 years old）.There had not been found any remarkable characteristics in the clinical and supplementary examination of the gastric MALT lymphoma. From pathology more cases of low grade MALT lymphoma have been found. By the way of immunohistochemistry, all the cases have been confirmed to be of B cell type MALT. Diagnosis relied on pathology and immunohistochemistry. All the patients survived after operation and chemical therapy. Conclusions To improve the understanding of the gastric MALT lymphoma is helpful to ascertain diagnosis. Operation is taken as the main in treatment complying with chemical therapy or radiotherapy. Treatment of Helicobacter pylori (Hp) should attract sufficient attention. KEY WORDS lymphoma, mucosa-associated lymphoid tissue, gastric胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤是原发性胃恶性淋巴瘤的主要类型，来源于胃粘膜相关淋巴组织。胃MALT淋巴瘤是结外型非何杰金氏淋巴瘤中最常见者，因其在组织学上常有淋巴滤泡和浆细胞出现，与淋巴细胞性胃炎、反应性淋巴细胞增生的组织学相类似较易引起误诊，现结合我院的病例对此做出以下分析。1 材料和方法 1.1 一般材料 1993年3月2000年5月，我院共诊治6例胃MALT恶性淋巴瘤，其中男5例，女1例，年龄4077岁，平均54.5岁。临床表现为上腹痛5例，上消化道出血2例，消瘦5例，发热2例，其它为腹胀、乏力、贫血等，无明显盗汗。根据Dawson诊断标准1 ：全身无病理性浅表淋巴结肿大；胸片无纵膈淋巴结肿大；血白细胞、中性粒细胞正常；手术时证实病变局限于胃肠及引流区域淋巴结；肝脾正常。本组6例病例均符合此诊断标准。 1.2 方法 5例胃钡餐（GI）检查，2例示胃窦炎，2例示胃壁龛影，1例示 胃底部多发性不规则充盈缺损。6例均经胃镜检查，2例为糜烂性胃炎，2例为淋巴瘤，2例为胃癌。胃镜检察中2例淋巴瘤，一例表现胃角肥厚，表面见卵石状增生，间隙见糜烂，表面上血痂附着，活动较僵硬。另一例示胃体粘膜肥大、肥厚，呈平底线碟状溃疡型。组织学检查：6例均经胃镜活检，全部切片均采用10%福尔马林固定，常规制片HE染色，光镜观察淋巴细胞侵润或淋巴滤泡形成，复红染色观察Hp感染情况。免疫组化：6例均作免疫组化，使用抗体LCA（CD45）、UCHL1（CD45RO）、L26（CD20），免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、IgD、IgE、等测定。 1.3 治疗 6例患者均经手术治疗。其中5例作胃大部切除毕氏式，1例因肿瘤与肝门、腹膜、脾脏等粘连，不易分离，故作姑息性切除术。术后均作化疗，以COP或CHOP方案为主。2 结果 1.1 胃镜活检病理 恶性淋巴瘤2例，粘膜低分化腺癌2例，腺上皮轻度不典型增生2例，而Hp感染阳性者4例，阴性者2例。 1.2 手术病理 肿瘤局限于粘膜下层2例，侵及肌层2例，浆膜外组织2例，其中1例与大网膜轻度粘连，1例与邻近脏器均有粘连。5例无淋巴结转移，区域淋巴结受累1例。复习病理切片，5例镜检可见滤泡中心细胞样细胞（CCL细胞）及淋巴上皮病变（LEL病变），瘤细胞间可见少量浆细胞，为低度恶性胃MALT淋巴瘤。1例可见大无裂细胞，但同时可见CCL细胞，故为高度恶性伴低度恶性胃MALT淋巴瘤，且后者肿瘤已累及周围脏器伴局部淋巴结转移。 1.3 免疫组化 经免疫组化检查LCA（CD45），L26(CD20)呈强阳性，UCHL1、CK为阴性，均示B细胞型淋巴瘤。 1.4 手术分期 按Ann Arbor分期法。5例为IE期，1例为1E 。 1.5 随访 6例病人经随访均存活，存活时间最长达7年。3 讨论 胃MALT淋巴瘤是淋巴结外淋巴瘤中最常见的类型，原发于胃肠道粘膜下淋巴组织，其发病率低。原发于胃肠道的淋巴瘤较少，约占胃肠道恶性肿瘤的1%4%2，胃恶性淋巴瘤占其49%50%，且多数为MALT。由于淋巴结外淋巴瘤散见于临床各科，不象淋巴结内淋巴瘤那样集中于肿瘤科或血液科范畴，不易被临床各科所认识。结外型淋巴瘤由于临床表现各异，病变部位特殊，临床诊断困难，误诊率较高，胃MALT淋巴瘤也如此。本组患者中主要临床表现为腹痛，消瘦和上消化道出血与慢性胃炎，胃溃疡或胃癌等病变相似，尤其本病早期症状更不明显，故及早行胃镜检查，尽早获取病理标本，以争取早期治疗。在胃镜活检时应注意深取，重复取材，方可提高早期诊断的阳性率。胃MATL淋巴瘤，因难以与未分化小细胞胃癌鉴别，以往误诊率较高。恶性淋巴癌来源于淋巴组织，以弥漫性方式生长，肉眼所见溃疡为浅、小、多灶性、常侵润至粘膜下层，淋巴结常不受侵犯，若做网状染色网状纤维嵌入淋巴细胞间，免疫组化LCA阳性。而未分化小细胞胃癌来源于腺上皮组织，成巢、成束生长，形成不规则腺体，肉眼见溃疡为大、深，周围可有堤，肿瘤侵润直到外膜，网状染色网状纤维围绕癌巢周围，免疫组化为CK阳性。本组2例病例首次胃镜为糜烂性胃炎，早期胃癌待排，按常规消炎治疗后无效，由外科手术治疗。胃镜虽能发现胃内存在病变，但胃镜病理因取材范围、深度等难以作出定性诊断。有报告认为3超声内镜对于估计肿瘤侵润的深度及区分良性和恶性淋巴瘤具有意义。由于组织学上常有淋巴滤泡和浆细胞出现，易与淋巴细胞性胃炎，反应性淋巴细胞增生相混淆。淋巴细胞性胃炎指胃粘膜的表面上皮和腺窝上皮内有大量成熟的淋巴细胞，固有层中有淋巴滤泡形成，有时可发展成假性淋巴瘤，与淋巴瘤的鉴别，需取术后标本做病理学检查方可明确。反应性淋巴细胞增生的细胞具有多形性且分化良好，有滤泡形成和真性生发中心，这是与淋巴瘤鉴别的主要病理学特征。病变通常较淋巴瘤小，如见到局部淋巴结受累，侵入浆膜或血管时，则提示为淋巴瘤。免疫组化标记，反应性增生表现为多克隆，而恶性淋巴瘤则细胞中有单克隆免疫球蛋白出现。胃MALT淋巴瘤的病理诊断标准4：淋巴滤泡边缘区有中心细胞样细胞肿瘤性增生；淋巴瘤细胞侵润于腺上皮之间，形成淋巴上皮病变；肿瘤性滤泡和反应性淋巴滤泡可同时存在；中心细胞样细胞有向浆细胞分化倾向。若结合免疫组化检查可使检出率明显提高。本组6例患者中，5例术后病理示胃MATL淋巴瘤低恶性，1例示高度恶性伴低度恶性。全部患者免疫组化均示胃粘膜相关性B细胞型恶性淋巴瘤。所以在有条件的医院胃钡餐及胃镜检查应作为常规检查，病理活检和免疫组化可确诊淋巴瘤及确定肿瘤细胞的来源。治疗以手术为主，结合放疗、化疗可提高生存率，化疗主要以COP或CHOP方案。胃MATL淋巴瘤预后良好，本组6例患者随访均成活。根据研究报告认为，胃低度恶性B细胞MALT淋巴瘤与Hp感染密切相关，而淋巴细胞性胃炎也可能是一种对局部抗原如幽门弯曲菌的不正常的免疫反应。有文献报道，低恶性B细胞胃MALT淋巴瘤在根除Hp后可完全或部分消退5。本组6例病人中有4例为Hp（+），占66.7%，其中2例经治疗后胃镜随访，Hp仍为（+）。故Hp（+）患者，在化疗的基础上能否再作抗Hp治疗，是否会提高治疗率和生存率，因本文观察的病例有限，尚有待于进一步的观察和研究。（本文承蒙上海市第一人民医院病理科孔今城教授指教，在此表示感谢。）参考文献：1 Dawson IMP,Cornes JS,Morson BC . Primary malignant lymphoid tumors of the intestinal tract: Report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis. Br J Surg, 1961,49:80-87.2 徐志炜，胃肠道淋巴瘤，见：郑芝田主编，胃肠病学，第2版，北京：人民卫生出版社，1993，384.3 PavLick AC, Gerdes H, Portlock CS. Endoscopic ultrasound in the evaluation of gastri