带状疱疹后遗神经痛的发病机制及治疗进展.pdf

皮肤病与性病2011 年 8 月第 33 卷第 4 期JDermatologyyyandyyVenereology yAugy2011 yJune 33 No 4 综述 带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘 带状疱 疹病毒经再激活后引起的皮肤感染 带状疱疹后遗 神经痛 postherpeticyneuralgia PHN 是带状疱疹常见 的后期并发症 好发于老年及免疫力低下的患者 以 顽固的持续性隐痛伴阵发性剧痛为临床特征 严重 影响患者的身心健康 本文就带状疱疹后遗神经痛 的发病机制及治疗进展综述如下 1定义 目前对于 PHN 仍无统一定义 较为广泛接受的 定义为急性带状疱疹临床治愈后疼痛持续超过一个 月 1 按照该定义 PHN 发生率在带状疱疹发病人群 中为 19 2 并且随着年龄增长而上升 PHN 平均发 病年龄为 67 岁 50 岁以上带状疱疹发病率约为 50 岁以下者的 14 倍 1 2症状 PHN 属于较剧烈的顽固性疼痛 呈烧灼痛或撕 裂样或刀割样痛 疼痛发作时常导致患者寝食不安 生活质量低下 或有焦虑和抑郁 其疼痛可分为 3 种 类型 痹痛型 临床表现浅感觉减退和痛觉敏感为 特征 触痛明显 激惹触痛型 临床表现以对痛觉 超敏为特征 轻轻的触摸即可产生难于忍受的疼痛 中枢整合痛型 临床上可兼有以上两型的部分或 主要的表现 由于中枢继发性敏感化异常改变为主 要特征 此外 部分 PHN 患者伴有难忍性瘙痒 2 3发病机制 PHN 的发生机制目前尚不清楚 但大多数学者 认为与以下三方面有关 中枢神经异常 有人对慢 性疼痛病人脑治动程度 用放射性同位素 PET 技术 进行对比研究 发现疼痛病人患肢对侧的丘脑激动 明显降低 认为丘脑对疼痛调制环路的功能改变 可 能是导致慢性疼痛的重要原因 其次 动物研究显示 PHN 存在有中枢致敏现象 当中枢致敏时 A 机 械感受器具有激活中枢疼痛信号神经元的功能 从 而导致疼痛 与周围神经病变有关 主要表现为周 围神经干炎症以及神经损伤后传导异常 与神经 因素有关 3 有些症状始终伴随着 PHN 病程 如失眠 和精神痛苦 无助和沮丧 等 老年 50 岁 患者中 伴失眠者更多 占 30 明显多于 30 岁 患者 这 可能也是老年患者 PHN 发生率高的一个原因 有些 疼痛症状的产生可能与患者的抑郁状态有直接关系 4治疗方法 4 1全身治疗 4 1 1三环类抗抑郁药是目前治疗 PHN 的首选药 物之一 它不仅能改善患者的抑郁状态 而且通过阻 断去甲肾上腺素和 5 羟色胺的再摄取机制从而减 轻 PHN 患者的疼痛 三环类抗抑郁药主要包括阿米 替林 地昔帕明 去甲替林 多虑平等 其中阿米替林 对 PHN 的疗效肯定 是最常用的抗抑郁药 起始剂量 带状疱疹后遗神经痛的发病机制及治疗进展 周世荣 广西崇左市龙州县疾病预防控制中心 广西龙州532400 摘要 带状疱疹后遗神经痛好发于中老年人 持续时间长 疼痛剧烈 严重影响患者的工作及生活质量 本文从定义 发病机 制 症状以及治疗方面对带状疱疹后遗神经痛进行简要综述 关键词 带状疱疹后遗神经痛 发病机制 治疗 中图分类号 R752 1 2文献标识码 Adoi 10 3969 j issn 1002 1310 2011 04 007 Pathogenesis and progress in treatment of postherpetic neuralgia ZHOU Shi rong Longzhou county center for Disease Control and Prevention Longzhou 532400 China Abserat Middle aged and elderly persons were apt to suffer fron postherpetic neuralgia which was characterized by long duration and fierce pain The definition pathogenesis clinical feature and treatment of postherpetic neuralgia were reviewed in this paper key words Postherpetic neuralgia Pathogenesis Treatment 综述 收稿日期 2010 10 15 204 万方数据 皮肤病与性病2011 年 8 月第 33 卷第 4 期JDermatologyyyandyyVenereology yAugy2011 yJune 33 No 4 为每日 12 5mg 25mg 睡前服用 可逐渐增加剂量 直到有效果或出现不能耐受的副作用 一般可增至 每日 50mg 布洛芬 0 2g 多虑平 25mg 3 次 d 连服 4 周 结果 58 例中痊愈 42 例 显效 15 例 有效率为 98 2 4 笔者在多年临床实践中 应用多虑平 布洛 芬治疗 PHN 患者均取得良好的止痛效果 三环类抗 抑郁药的不良反应为嗜睡 口干 便秘 直立性低血 压和心律失常 5 老年人用药要慎重 必要时监测血 药浓度 4 1 2抗癫痫药卡马西平和苯妥英钠是治疗神经 痛的传统药物 该类药能减轻 PHN 的撕裂痛 刀刺样 痛 但副作用大 对老年人和身体虚弱的人应慎用 近年来加巴喷丁作为 r 氨基丁酸类似物 能减少谷 氨酸能神经的传导 与电压依赖性 Ca 艹通道结合 阻 止 Ca 艹内流 加巴喷丁作用于突触后背角神经元的 电压依赖性 Ca 艹通道 阻止 NMOA 受体激活 抑制了 伤害性感受器的反应性 加巴喷丁可从 300mg d 逐渐 增加到 1y800mg d 服药 6 周 有效率为 71 83 6 不 良反应为头晕 头昏 嗜睡 转氨酶升高 卡马西平开 始 0 1g 次 2 次 d 第 2 日后每隔 1 日增加 0 1g 0 2g 直到疼痛缓解 维持量每日 0 4g 0 8g 分次服 用 最高量每日不超过 1 2g 可乐定 0 2mg 沙利度胺 25mg 2 次 d 5 4 1 3麻醉镇痛药以吗啡为代表的麻醉镇痛药可 通过激动中枢阿片样受体 可用于 PHN 的治疗 可选 用硫酸吗啡控释片 7 曲马多是一种人工合成的中枢 作用止痛剂 具有阿片样的非阿片样止痛作用 其用 量为 50mg 3 次 d 短效制剂可以用于急性痛的治 疗 其缓释制剂 美施康定 奥施康定 则可以较长时 间的缓解疼痛 但其便秘 呼吸抑制 恶心呕吐等副 作用不容忽视 4 1 4 yyy维生素类和四联治疗 维生素 B12y250 g 肌 注 1 次 d 5 维生素 B1y100mg 肌注 1 次 d 甲钴胺 具有加快神经组织修复 广泛用于内分泌科治疗糖 尿病的周围神经病变 甲钴胺片 0 5mg 口服 3 次 d 6 周后有效率为 60 87 6 甲泼尼龙片 8mg 每天 8 点 1 次 口服 多虑平 25mg 每晚 1 次口服 吲哚美辛 25mg 西咪替丁 40mg 2 次 d 口服 2 周为 1 疗程 结果 51 例痊愈 33 例 显效 12 例 好转 6 例 有效率 为 88 24 8 甲泼尼龙片是糖皮质激素 具有抗炎 抗 免疫 减轻炎症 抑制胶原纤维增生形成纤维化的作 用 可有效防止疼痛 小剂量应用减轻了其副作用 消炎痛可抗炎 止痛 西米替丁有 H2受体拮抗作用 可对抗消炎痛和糖皮质激素的副作用 同时有免疫 增强作用 多虑平为三环类抗抑郁药 也是 H2受体 拮抗剂 对 PHN 引起的焦虑有明显疗效 笔者应用维 生素类和四联联合治疗 PHN 患者 其中用小剂量激 素强的松 10mg 2 次 d 口服 取得很好的止痛效果 不失为治疗 PHN 的一种好方法 4 1 5非麻醉镇痛药这类药物主要有氯胺酮 右 美沙芬 作用机制主要是通过改变异常的中枢神经 系统痛觉活动 显著减轻神经痛 9 近来的研究显示 氯胺酮可减少 PHN 患者的疼痛 9 4 1 6免疫调节剂 复方甘草酸苷注射液 80ml 加入 0 9 氯化钠注射液 200mL 中静滴 1 次 d 连用 15 天 疗程结束后每周复诊 1 次 随访 1 月 结果 51 例 中 18 例痊愈 24 例显效 6 例有效 有效率为 82 35 10 4 2物理疗法氦氖激光照射 超短波 紫外线照 射 音频电疗 波谱治疗仪 二氧化碳激光 超激光 疼痛治疗仪及 TDP 辐射器等均有良好的止痛效果 4 3中医中药治疗 4 3 1中药口服中医认为 PHN 病因为病后体虚 正气不足 湿热蕴伏 肝胆气滞 瘀血阻络或挟风邪 上扰 不通则痛 治以扶正祛邪 流肝利胆顺气 调气 活血行瘀 祛风通络宣痹为主 玄参 15g 金银花 15g 生甘草 5g 当归 10g 白芍 15g 太子参 15g 延胡素 15g 疼痛发于头面者加白芷 10g 发于躯干部者加柴 胡 10g 发于上肢者加桑枝 10g 发于下肢者加牛膝 10g 每日 1 剂 水煎服 以 7 天为 1 个疗程 治疗 3 个 疗程后判定疗效 治疗组 36 例中 18 例痊愈 9 例显 效 6 例好转 有效率 75 0 11 4 3 2针刺治疗取穴足三里 阳陵泉 内关 局部 周围卧针平刺 每针 30min 1 次 d 疼痛日久加太 冲 支沟 常用的针刺手法有电针夹脊穴 12 电针配合 隔蒜泥灸 13 腹针加浮针 14 火针 15 4 3 3围刺法和 TDP 照射治疗组给予吲哚美辛 每次 25mg 3 次 d 复合维生素 B 每次 2 粒 3 次 d 同时加用围刺法和 TDP 照射治疗 7 天为 1 个疗程 最长治疗 4 个疗程 结果治疗组有效率为 100 16 4 4局部治疗 4 4y 1穴位注射颈部脊穴加曲池或合谷 胸背部 脊穴加委中 腰骶脊穴加足三里 用地塞米松与山茛 菪碱注射液各 2ml 加 2 利多卡因 2ml 混合液进入 穴位内 1 次 d 3 5 天为 1 疗程 直至疼痛完全消 失 5 4 4 2外用疗法Davies 等 17 综述了 5 利多卡因贴 剂用于治疗疱疹疼痛的疗效认为 5 利多卡因贴剂 能够有效的缓解带状疱疹后神经痛尤其是触诱发 痛 且具有较少的全身副作用和其他药物的相互作 用 芬太尼透皮贴剂局部皮肤外贴 能持续 72 小时 综述 205 万方数据 皮肤病与性病2011 年 8 月第 33 卷第 4 期JDermatologyyyandyyVenereology yAugy2011 yJune 33 No 4 第六届川渝皮肤性病学术年会信息 经四川 重庆两地医学会研究决定于 2012 年 1 月 13 15 日在成都召开第六届川渝皮肤性病学术年会 由 冉玉平 郝飞教授共同担任主席 宗旨为 面向基层 贴近临床 邀请国内外知名专家大会演讲 开设继续教育 课程 交流常见病 多发病诊治经验 介绍新技术和新疗法 展示疑难 误诊及少见病例等 搭建两地皮肤科医师 展示才华 更新知识和信息平台 提高皮肤科医师的诊疗水平 会议继续为川渝两地的年青皮肤科医师提供参 会资助 边远 基层 未曾接受过资助者优先 参会者可获二类继教学分 4 分 欢迎周边省市及全国同仁参加 欢迎医药厂商赞助 时间 2012 年 1 月 13 日 周五 下午报到 当晚 7 00 起至 15 日 周日 中午开会 15 日下午撤离 会场地点 成都市沙湾路 258 号加州花园酒店 电话 028 87693035 报名及投稿电子邮件地址 sichuanderma 联系人及电话 陈龙陈学军李薇四川省医学会 重庆市医学会 释放阿片类止痛剂 18 治疗组 42 例 用布特软膏涂抹 皮肤疼痛区 4 次 d 用时辅以肌注维生素 B1 B12 肌 注卡介菌多糖核酸等 结果治疗组有效率为 85 7 认为外用布特软膏治疗带状疱疹后遗神经痛是一种 有效 安全 简便的方法 22 4 4 3阻滞疗法神经阻滞是治疗 PHN 的有效方 法 在给予药物疗法的同时即应进行病变部位的神 经阻滞治疗 以迅速缓解疼痛 依据疱疹的部位选 择合适的阻滞方法及用量 注射药物可选用 2 利 多卡因 5ml 地塞米松 10mg 或泼尼松 50mg 或曲安 奈德混悬液 40mg 维生素 B1100 200mg 维生素 B12100 200 g 用生理盐水稀释至 20ml 头颈部可 行星状神经节阻滞 胸腰骶部可以选择硬膜外阻滞 椎旁阻滞 骶管阻滞 采用曲安奈德 10mg 维生素 B12 0 1mg 2 利多卡因 5ml 山莨菪碱 5mg 地塞米 松 2mgy混合 沿疼痛部位作多点皮内注射 5 天注射 1 次 5 次 1 疗程 结果一般病例 1 疗程即治愈 坏疽 型 2 疗程治愈 治愈率达 100 20 4 5 y心理疗法PHN 病史较长 疼痛剧烈 生活质量 极其低下 表现出悲观失望 在加强病理因素治疗的 同时 应积极进行心理干预 以医学知识为指导 对 患者进行耐心细致的解释 使患者消除心理障碍 树 立战胜疾病的信心 参考文献 1 yy林志森 杨勇 李若瑜 等 带状疱疹及后遗神经痛 J y临床皮肤科 杂志 2010 39 6 393 394 2 yyTyringySK yManagementyofyherpesyzosteryandypostherpeticyneuralgiay J y yyyyyyyJyAmyAcadyDermatol y2007 y57 6ySuppl S136 142 3 薛志兴 樊碧发 带状疱疹后遗神经痛治疗现状 J 中日友好医院 学报 2006 20 187 4 申瑞霞 布络芬和多虑平联合治疗带状疱疹后遗神经痛 58 例 J 皮 肤病与性病 2006 28 2 28 5 朱军骏 实用皮肤病性病治疗学 M 第 3 版 北京 北京大学 医学出版社 2006 96 98 6 顾菊林 温海 刘训荃 等 加巴喷丁胶囊治疗疹疱后神经痛的多 中心临床观察 J 中华皮肤科杂志 2009 42 7 451 454 7 苏维霞 皮肤病对症治疗 M 北京 人民军医出版社 2009 33 8 朱文全 四联疗法治疗带状疱疹后遗神经痛 105 例临床观察 J 中国医学文摘 皮肤科学 2008 25 4 207 208 9 Quan D Wellish M Gilden DH Topical ketamine treatment of postherp etic neuralgia J Neurology 2003 60 8 1391 1392 10 黄霞 杜晓娟 余晶晶 等 复方甘草酸苷治疗带状疱疹后遗神经 痛疗效观察 J 中国皮肤性病学杂志 2006 20 12