超声心动图的鉴别诊断价值.doc

超声心动图的鉴别诊断价值超声心动图对房间隔缺损与法洛氏三联症的鉴别诊断价值摘 要 目的 通过分析单纯房间隔缺损(asd)和asd 合并轻度肺动脉瓣狭窄(ps)的超声心动图特点，对肺动脉流速明显增快的asd与法洛氏三联 症的病例作出鉴别，为术前作出准确评估提供可靠依据。方法 对经手术或介入治疗证实的单纯性asd 165例和法洛氏三联症33例的 超声心动图二维图像及肺动脉血流动力学特点进行回顾性分析。结果 法洛氏三联症组肺动脉最大流速(vpmax)明显大于单纯性asd组( p0.01)；右室壁厚度明显大于单纯asd组(p0.01)；肺瓣开放间距明显小于 asd组(p0.01)，但asd组vpmax与法洛氏三联症组有重叠范围(251286cm/s)，且重 叠区asd组有部分出现肺瓣增厚，该范围内的法洛氏三联症组asd缺口大小及肺瓣开放间距明 显小于asd组(p0.01)，右室壁较asd组明显增厚(p0.01)。结论 asd与法洛氏三联症的鉴别难点在于vpmax会出现重叠，且asd患者肺 瓣也会增厚。asd合并轻度ps的患者asd缺口较小、肺瓣开放间距减少且右室壁增厚而单纯as d主要发生在房缺缺口较大者有助于鉴别诊断。关键词 超声心动图；房间隔缺损；肺动脉瓣狭窄；法洛氏三联症 在临床工作中对肺动脉流速明显增快的房间隔缺损(atrial septal defect,asd)病例是否合 并有轻度肺动脉瓣狭窄(pulmonary stenosis,ps)较难作出诊断，本文通过对台州医院2003 年2月至2010年4月所有经过手术证实的单纯性asd和asd合并ps的病例进行回顾性分析，并对 它们的超声心动图特点进行总结。1 资料与方法1.1 一般资料：收集我院2003年2月至2010年4月经过手术或介入治疗(asd amplazer封堵 术)证实的单纯性asd 165例，法洛氏三联症33例，男121例，女77例，年龄176(28.822 0.69)岁。1.2 仪器与方法：采用ge vivid7彩色多普勒超声仪，m3s探头，频率1.73.4mhz；phi lips ie33彩色多普勒超声仪，s5_1探头，频率1.73.4mhz，通过测量asd缺口大小(对多 孔型asd缺口直径的处理按面积相等的原则换算成一个代表直径)、右室壁的厚度、肺动脉的 最大流速、肺动脉瓣的开放间距、肺动脉最大收缩压以及观察肺瓣有无增厚等情况。肺动脉 最大收缩压(mmhg)三尖瓣反流的跨瓣压差+10，以静息时肺动脉收缩压35mmhg作为肺动 脉高压标准。1.3 统计学处理：采用spss13.0版统计软件进行分析，计量资料用（xs）表示，两均数比较采用两独 立样本t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，评价诊断价值用roc曲线分析，两 组参数相关性采用pearson相关分析，p0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 法洛氏三联症组与asd组超声心动图测量的各参数比较：由于二维图像质量原因，单 纯性asd组仅140例能较清晰观察到肺瓣结构，法洛氏三联症组仅30例能较清楚观察到肺瓣结 构，见表1，asd组与法洛氏三联症组比较vpmax和右室壁厚均有统计学差异(p0.01) ， 法洛氏三联症组肺瓣开放间距明显减少(p0.01)。两组vpmax在251286cm/s时出现 重叠。图1显示为以vpmax作为鉴别asd和法洛氏三联症指标的roc曲线，其最佳截断值为vpma x=276cm/s，诊断敏感性88%，特异性98%。2.2 把肺动脉最大收缩压按35mmhg、3560mmhg和60mmhg分成三组，随着asd缺口的 增大，左向右分流的流量越大，肺动脉血流量也越大，肺动脉压力也增高，见表2。表2 asd缺口大小与肺动脉压力的关系肺动脉压力(mmhg)asd缺口大小(mm)f值p值3515.697.42356024.718.206028.629.4921.950.01 注：与35组比较p0.01；与3560组比较0.052.3 在vpmax重叠区中asd组共13例，其中2例肺瓣显示不清，5例显示肺瓣不同程度增厚， 术前这5例均被误诊为法洛氏三联症(如图2、3)。法洛氏三联症组共9例，1例肺瓣显示不 清，8例显示肺瓣增厚。在vpmax重叠区，法洛氏三联症组主要发生在asd缺口较小组，其右 室壁厚度较asd组厚，肺瓣开放间距较小，而单纯asd组主要发生在房缺缺口较大者，见表3 所示。图2 为胸骨旁大动脉短轴切面，显示为一大小25mm的房缺，肺瓣出现增厚，图3为同一病例 连续多普勒测得肺动脉流速，vpmax=284cm/s，该病例术后证实为单纯性asd。3 讨论超声心动图诊断单纯性ps时，主要靠二维图像及多普勒技术诊断，二维图像显示为瓣膜增厚 ，瓣膜开放幅度减低1，2，同时彩色多普勒显示肺动脉内五彩相嵌彩色血流，频 谱检测vpmax200cm/s可作为诊断参考3。但是当asd口较大，出现肺动脉流速明 显增快200cm/s时，对判断是否合并ps就有一定的困难，尤其肺动脉瓣也出现不同程度增 厚时，诊断就更加困难，此时尚可以通过观察肺动脉瓣的开放情况来加以鉴别，但当二维图 像质量较差而不能清晰显示肺动脉瓣结构时，此时就很难明确诊断了。典型的法洛氏三联症超声心动图容易诊断，表现为房间隔回声失落，彩色多普勒示房间隔水 平分流，肺瓣增厚，开放受限，彩色多普勒示肺动脉内五彩相嵌彩色血流，右心室肥大，但 当单纯asd缺口较大，肺动脉流速明显增快时，其vpmax会与asd合并轻度ps的vpmax出现重叠 ，本文的重桑范围为251286cm/s，如表1，这与温朝阳等4及李越等5 研究结果一致，此时如果肺动脉瓣出现增厚时极易造成误诊，本文单纯asd组的5例肺瓣增 厚病例均被误诊为法洛氏三联症，可能的原因：长期的高速血流对肺动脉瓣膜的冲击，引 起肺动脉瓣膜的不同程度增厚，主肺动脉及右室流出道增宽，使肺动脉瓣环相对狭窄；如发 生较高的肺动脉高压，可能出现肺动脉瓣开放时间缩短、开放活动异常及轻度“圆顶”征等 表现2，4。这些病例右室壁也较厚。以vpmax276cm/s作为诊断合并ps指标， 其诊断敏感性为88%，特异性为98%，如图1。但vpmax在251286cm/s范围内，仍需仔细 观察肺瓣的二维图像特征。本文试图根据asd大小校正分流对vpmax的影响以提高诊断，我们知道影响肺动脉流速的因素 很多，包括肺动脉压力、右心功能、心率、asd口的面积、两侧心房的压力差、三尖瓣的反 流情况等，而肺动脉压力是其中一个非常重要的影响因素，根据肺动脉压力的大小作者分成 三组研究，显示肺动脉压力越高组其asd口直径越大(p0.05)，结果如表2所示，因为 同等情况下asd口越大，其左向右的分流量会越大，越容易引起肺动脉高压，对vpmax的影响 也会越大，因此对于根据asd大小校正分流对vpmax的影响以提高诊断水平将是一个复杂而不 现实的问题。对于vpmax出现重叠区域的asd和法洛氏三联症病例，本文作了比较发现单纯asd组主要发生 在asd缺口较大者，而asd合并轻度ps主要发生在房缺缺口较小者，且其肺瓣开放间距减少， 右室壁相对较厚，如表3所示。这些都有助于作出鉴别。在术前对asd是否合并有ps做出准确评估对手术方式的选择是非常重要的6，结合 以上所述，在asd患者中，若vpmax276cm/s时，可以认为合并有肺瓣狭窄，其诊断敏感性 为88%，特异性为98%，但vpmax在251286cm/s范围时仍应结合以下情况，如果房缺较小， 可以认为合并ps，房缺较大，可以认为肺瓣无狭窄，同时注意肺瓣有无增厚，开放间距有无 减少，右室壁有无增厚，这些都有助于asd和法洛氏三联症的鉴别，但因本文例数偏少，有 待于更大规模的验证。参考文献1danford da, salaymeh kj, martin ab, et al. pulmonary stenosis: defe ct specific diagnostic accuracy of heart murmursin childrenj. j pediatr,1999 ,134(1):76-81.2张军，李军，钱蕴秋，等.彩色多普勒超声心动图诊断法乐氏三联症及其血流动力学特 征分析j.中国超声医学杂志，2001，17(3)：190-193.3李泉水，李沿江，张蒂荣，等.彩色多普勒观察肺动脉血流对房间隔缺损的价值j.中国超声医学，1999，15(2)：104-106.4温朝阳，李越，