考研西综外科复习指导5.doc

考研西综外科复习指导5(二)胸部外科疾病1.肋骨骨折的临床表现、并发症和处理原则。1）临床表现：肋骨骨折断端可刺激肋神经产生局部疼痛，在深呼吸，咳嗽或转动体位时加剧。胸痛使呼吸变浅，咳嗽无力，呼吸道分泌物增多，潴留，易致肺不张和肺部感染。胸壁可有畸形，局部明显压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨摩擦音，即可与软组织挫伤鉴别。骨折端向内移位可刺破胸膜，肋间血管和肺组织，产生血胸，气胸，皮下气肿或咳血。胸部X线照片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋骨骨折并不显示X线征象。2）并发症：气胸，血胸，皮下气肿或咳血；呼吸衰竭和循环衰竭；低氧血症。3）处理原则：镇痛，呼吸道分泌物，固定胸廊和防治并发症。2.各类气胸、血胸的临床表现、诊断和救治原则。1）闭合性气胸：（1）临床表现：轻者无症状表现，重者有明显呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廊饱满，呼吸活动度降低，气管向键侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量胸膜积液。（2）救治原则：发生气胸时间较长且气量少的病人，勿需特殊处理，胸腔内的积气一般可在12周内自行吸收。大量气胸需要进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流术，促进肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。2）开放性气胸：（1）临床表现：伤口大于气管口径时，空气出入量多，胸内压几乎等于大气压，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能。伤侧胸内压显著高于健侧，纵膈向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。呼，吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵膈在吸气时移向伤侧，称为纵膈扑动。纵膈扑动和移位影响静脉回心血流，引起循环障碍。伤员出现明显呼吸困难，鼻翼煽动，口唇发绀，颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸允样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵膈移向健侧。（2）治疗：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速送往医院。使用无菌敷料如凡士林纱布，纱布或清洁器材如塑料袋，衣物等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。送到医院进一步处理：给氧，补充血容量，纠正休克：清创缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流：给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染：如疑有胸腔内器官损伤或进行性出血，则需行开胸探查手术。3）张力气胸：（1）临床表现：严重或极度呼吸困难，烦躁，意识障碍，大汗淋漓，发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷，纵膈移位，并可能有纵膈和皮下气肿。胸腔穿刺有高压气体外推筒心。不少病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现。（2）治疗：急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋，气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。4）血胸：（1）临床表现：与出血量，速度和个人体质有关。小于0.5为少量血胸，0.51.0为中量，大于1.0为大量血胸。伤员出现不同程度的面色苍白，脉搏细速，血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；并有呼吸急促，肋间隙饱满，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床和胸部X线表现。（2）治疗：非进行性血胸可根据积血量多少，采用胸膜腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗，及时排出积血，促进肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。进行性血胸应及时开胸探查手术凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并抹除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。3.创伤性窒息的临床表现、诊断和处理原则。1）临床表现：面，颈，上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔，球结膜，鼻腔粘膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍。鼓膜破裂可致外耳道出血，耳鸣，甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍，烦躁不安，头昏，谵语，甚至四肢痉挛抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小。2）治疗：创伤性窒息所致出血点及瘀斑，一般与23周后自行吸收消退。病人预后取决于承受压力大小，持续时间长短和有无合并伤。少数伤员在压力移除后可发生心跳呼吸停止，应做好充分抢救准备。一般病人在严密观察下对症处理，有合并伤者应针对具体伤情给予积极处理。4.肺癌的病因、病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗方法。1）病因：至今不完全明确，长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。长期接触石棉，铜，砷放射性物质有关；与空气污染和烟尘中致癌物质含量有关；人体的内在因素如免疫状态，代谢活动，遗传因素，肺部慢性感染等有关；2）病理：肺癌起源于支气管粘膜上皮。分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管，肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分称为周围型肺癌。分来：（1）鳞状细胞癌；（2）小细胞癌（未分化小细胞癌）；（3）腺癌；（4）大细胞癌。转移：（1）直接扩散；（2）淋巴转移；（3）血型转移。3）临床表现：与癌肿的部位，大小，是否压迫，侵犯邻近器官及有无转移等情况有着密切关系。早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽；当癌肿继续长大影响引流，继发肺部感染时，可以有脓性痰液。另一常见症状时血痰，通常为痰中带血点，血丝或断续地少量咳痰；有的造成支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷，哮鸣音，气促，发热和胸痛等。4）诊断：（1）X线检查：中心型早期X线胸片可无异常征象，当癌肿发展到一定大小，出现肺门阴影；周围型肺癌：肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，直径从12cm到56cm或更大，块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示细短的毛刺影；结节型细支气管肺癌的X线表现，为轮廓清楚的孤立球形阴影，与上述周围型肺癌的X线表现相似。（2）痰细胞学检查：痰细胞检查，找到癌细胞，可以明确诊断。（3）支气管镜检查：可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可采取小块组织做病理切片检查。（4）纵隔镜检查：可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管淋巴结情况；（5）正电子发射断层扫描；（6）穿刺活组织检查；（7）转移病灶活组织检查；（8）胸水检查；（9）剖胸检查。5）鉴别诊断：肺结核；肺部炎症；肺部其他肿瘤；纵膈淋巴肿瘤。6）治疗：主要有外科手术治疗，放射治疗，化学药物治疗，中医中药治疗以及免疫治疗等。尽可能彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵膈淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。对周围性一般施行解剖性肺叶切除术，对于中心型肺癌一般施行肺叶或一侧全肺切除术。5.腐蚀性食管烧伤的病因、病理、临床表现与诊治原则。1）病因：多为误食强酸或强碱等化学腐蚀剂，亦有长期反流性食管炎，长期进食浓醋或长期服用酸性药物（强力霉素，四环素，阿司匹林）。2）病理：可分为I度，II度，III度。I度：食管粘膜表浅充血水肿，经过脱屑以后78天而痊愈，不留瘢痕；II度：烧伤累及食管肌层，在急性期组织充血，水肿，渗出，组织坏死脱落后形成溃疡，36周内发生肉芽组织增生以后纤维组织形成瘢痕而狭窄。III度：食管全层及其周围组织凝固坏死，可导致食管穿孔和纵膈炎。病理过程大致可分三阶段：第一阶段：在伤后最初几天内发生炎症，水肿或坏死，常出现早期食管梗阻症状；第二阶段：在伤后12周，坏死组织开始脱落，出现软的，红润的肉芽组织，梗阻症状常可减轻。第三阶段：瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重。3）临床表现：唇，口腔，胸骨以后以及上腹部剧烈疼痛，随即有反射性呕吐，吐出物常带血性。若伤及会厌，喉部及呼吸道，可出现咳嗽，声音嘶哑，呼吸困难，严重者可出现昏迷虚脱，发热等中毒症状。4）诊断：早期主要依据有吞服腐蚀剂病史以及上述有关临床表现，体检发现口咽部有烧伤表现，即可确立诊断。必要时通过食管碘油造影确诊。5）治疗：1急诊处理：（1）简要采取病史，包括所服腐蚀剂的种类，时间，浓度和量；（2）迅速判断病人一般情况，特别是呼吸系统和循环系统状况，保持呼吸道通畅；（3）尽早吞服植物油或蛋白水，以保护食管和胃粘膜。（4）积极处理并发症，包括喉头水肿，休克，胃穿孔，纵膈炎等；（5）防止食管狭窄，早期使用肾上腺皮质激素和抗生素，可减轻炎症反应，预防感染，纤维组织增生和瘢痕形成。2扩张治疗：对于轻度环状狭窄可采用食管镜下探条扩张；对长管状狭窄宜采用吞线经胃造瘘口拉出，系紧张子顺向或逆向做扩张术；（3）手术疗法：在狭窄部的上方将食管切断，根据具体情况以胃，空肠或结肠与其吻合替代食管。6.食管癌的病因、病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、防治原则。1)病因：化学病因：亚硝胺；生物病因：真菌；缺乏某些微量元素：钼，铁，锌等；缺乏维生素；烟，酒，热食热饮，口腔不洁等；食管癌遗传易感因素。2）病理：食管的解剖分段：（1）颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；（2）胸段：又分上中下三段，胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段：自气管分叉平面至喷门口全长度的上一半；胸下段：自气管分叉平面至喷门口全长度的下一半。（一）临床病理分期及分型1.临床病理分期食管癌的临床病理，对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义。1976年全国食管癌工作会议制订的临床病理分期标准如表18-7。分期 病变长度 病变范围 转移情况 0 不规定 限于粘膜层 无转移 1 3cm 侵入粘膜下层 无转移 2 35cm 侵入部分肌层 无转移 3 5cm 侵透肌层或外层 局部淋巴结转移 4 5cm 有明显外侵 远处淋巴结或器官转移 2.病理形态分型（1）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。（2）中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型开发程度最高。少数中、晚期食管癌不能为归入上述各型者，称为未定型。3.组织学分型（1）鳞状细胞癌：最多见。（2）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。（3）未分化癌：较少见，但恶性程度高。食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。3）临床表现：早期表现：哽噎感，胸骨后烧伤感，异物感，症状时重时轻，进展缓慢。中晚期：典型症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和液不能下咽。长吐粘液样痰，病人逐渐消瘦，脱水，无力。4）诊断：（1）病史；（2）食管钡餐X线检查：早期可见食管粘膜邹璧乱，粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁坚硬，蠕动中断；小笼影。中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。（3）内镜检查；（4）食管拉网检查；（5）CT检查；（6）超声内镜检查。5）鉴别诊断：早期无咽下困难时，应与食管炎，食管餂室和食管静脉曲张相鉴别；已有咽下困难时，应应与食管良性肿瘤，贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别。6）预防：病因预防：改善饮水，防雾去毒，改变不良生活习惯，应用化学药物等；发病学预防：应用预防药物，积极治疗食管上皮增生，处理癌前病变；大力开展防癌宣传教育，普及抗癌知识。7）治疗：分外科治疗，放射治疗，化学治疗和综合治疗。（1）手术治疗：是治疗食管癌的首选方法。切除原则：切除食管大部分；距离癌上下58cm；包括肿瘤的纤维组织及所有淋巴结的清除。7.常见原发纵隔肿瘤的种类、临床表现、诊断和治疗。1）常见的纵膈肿瘤：1神经源性肿瘤：植物神经系统肿瘤；起源于外周神经的肿瘤；2畸胎瘤与皮样囊肿；3胸腺瘤；4纵膈囊肿；5胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤；6其他肿瘤。2）临床表现：常见症状：胸痛，胸闷，刺激或压迫呼吸系统，神经系统，大血管，食管的症状。压迫神经系统：压迫交感神经干时，出现Horner综合征；压迫喉返神经出现声音嘶哑；压迫臂丛神经出现上臂麻木，肩胛区疼痛及向上肢放射性疼痛；刺激或压迫呼吸系统：可引起剧烈咳嗽，呼吸困难甚至发绀；压迫大血管：压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高，压迫上腔静脉可出现面部上肢肿胀发绀，颈浅静脉怒张，前胸静脉迂曲等征象的上腔静脉综合征；压迫食管：引起吞咽困难。特异症状：对确诊意义较大，如随吞咽运动上下为胸骨后甲状腺肿，；咳出头发样细毛或豆腐渣样皮脂为破入肺内的畸胎瘤；伴重肌无力为胸腺瘤。3）诊断：1