功能医学健康管理问卷-女性版(1).doc

功能医学健康管理问卷（女性）填表日期：_2012年_5月_25日基 本 资 料姓 名：_朱玲 出生日期：公元 1955年 5月 19日 年龄：57 身高： 159公分 体重： 56公斤 血型： O型 A型 B型 AB型肥胖指标(BMI)：过轻 18.4，理想18.5-23.9，过重24.0-26.9，肥胖 27体重：56公斤 身高 公尺 身高 _ 公尺 = _23 BMI 腰围：_75 cm英吋 臀围：93_cm英吋 (肥胖腰围 80公分，约31.5 英吋)腰臀围比(WHR)：_0.806 (理想 0.7-0.8，异常 0.85)婚姻状况： 未婚 已婚 寡 离婚 分居 职业： 医生联络住址：东城区北京东交民巷13号2-901电话：(家) _ (公)_01058115101(行动电话)传真：01058115109 E-mail：_最佳联络时间： 上午 下午 晚上 时间：_ 其它：_健 康 期 望1. 整体而言，您对自己的健康状况觉得： A. 身体感觉上： 很满意 满意 尚可 不太好 很糟糕B. 心理态度上： 很重视 还算关心 不太在意 无所谓2. 您接受检查的目的是希望：(可复选) 早期发现疾病以利早期治疗 找出身体不适的原因 了解体质 找出适合自己的保健方式 例行性之健康检查 保持青春延缓老化其它，请详述：_3. 您希望以何种方式来促进健康呢？(可复选) 改变生活型态 改变饮食习惯 营养辅助品 药物 其它：_4. 在不影响您生活的前提下，愿意为达成上述目标付出多少？ 您的预算： 愿意完全配合 1万2万 3万4万 4万5万 其它：根据需要 。5. 您最希望医师帮您解决的问题是(请依优先级)： A._了解体质 B.找出适合自己的保健方式 C.保持青春延缓老化 D._ E._健 康 检 查1. 您有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？ 有 无 若是有，多久检查一次：6-12个_ 最近一次检查时间：2012年1月2. 通常您做检查的医院是：卫生部北京医院 科别：_体检中心_营 养 补 充 或 药 物 您目前有使用维他命或营养辅助品吗？ 是 否 名称：_多种维生素_ 您目前有使用医师处方药吗？ 是 否 药名：立普妥 您目前有使用中药吗？ 是 否 原因：_ 您目前有进行特殊饮食吗？： 无 养生餐 素食者 节食 其它 _ 个 人 及 家 族 病 史您过去或最近的医疗状况: 气喘 癌症 (类型：2000年患乳腺癌 ) 慢性疲劳症候群 (CFS) 忧郁症 糖尿病 (类型：_ ) 癫痫 骨折 头痛 / 偏头痛 心脏状况 (类型：_ ) 高血压 肝脏疾病 骨质疏松症 / 骨质缺乏 关节炎 血栓 (深部静脉栓塞、肺栓塞) 血液凝固疾病 饮食失调 肌纤维痛 胆囊疾病 高胆固醇，服立普妥，目前正常 肾脏疾病 甲状腺疾病 溃疡 静脉曲张 其它 :家族病史: 癌症 类型：_ 关系：_ 糖尿病 类型：_2型糖尿病 关系：父亲 心脏疾病 关系：_ 阿滋海默症 关系：_ 骨质疏松症 关系：_ 其它 类型：_ 关系：_饮食习惯史 (可复选)喜爱的烹调方式：蒸 凉拌 炒煎、炸碳烤重口味清淡口味较常吃的主食：白米糙米胚芽米五谷米面食其它： 较常吃的油类：(请写出油类名称) 植物油：动物油： 奶油：其它： 较常吃的奶蛋类：凉性：蛋白中性：牛奶蛋黄起司优格温性：羊奶较常吃的肉类：中性：牛肉鸡肉猪肉温性：羊肉鸭肉较常吃的海产：寒性：蛤蟹海带凉性：牡蛎中性：鳗鱼鲑鱼鲍鱼/九孔鱼翅鲔鱼鱿鱼鳕鱼温性：虾较常吃的坚果/榖类：寒性：小麦绿豆凉性：麦片薏仁中性：玉米黄豆/毛豆芝麻花生麦麸可可豆燕麦花豆温性：葵花子杏仁核桃油菜籽较常吃的其它食物：凉性：绿茶中性：蜂蜜酵母香草温性：红茶胡椒咖啡热性：辣椒大蒜生姜较常吃的蔬菜：寒性：竹笋蕃茄芦笋凉性：芹菜小黄瓜茄子白萝卜包心菜莴苣菠菜中性：绿花椰菜红萝卜白花椰菜马铃薯四季豆洋葱豌豆蕃薯芋头蘑菇青椒 彩椒温性：青葱韭菜较常吃的水果：寒性：香蕉奇异果西瓜椰子凉性：木瓜柑桔类葡萄柚梨子芒果中性：苹果葡萄柠檬菠萝橄榄草莓李子 梅子酪梨温性：桃子番石榴热性：荔枝龙眼/桂圆饮食状况：三餐饮食大多吃：鱼类、海鲜家禽(白肉)类猪牛(红肉)类平均每天吃的蔬菜份量：2份(一份疏菜一碗未煮过的蔬菜；半碗煮熟的蔬菜)平均每天吃的水果份量：2份(一份水果约一个拳头大小；香蕉、榴莲因含水量少，所以香蕉半根、榴莲半个拳头为一份)一星期中有七次以上外食每天饮用两杯以上的酒精性饮料除了酒精，还使用任何兴奋性药物每隔一段时间就会以节食来控制体重经常食用快餐或加工食物对食品添加物及防腐剂敏感对某些食物有急性过敏反应容易口渴、多喝水饮用含咖啡因饮料时会有不良反应（如：茶、咖啡、可乐）经常食用：甜食面包蛋糕糖果饼干经常饮用：茶（冰/热）每天2杯咖啡（冰/热）每天1杯白开水（冰/温/热）每天1000毫升(CC)碳酸饮料（汽水、可乐）每天罐果汁，每天毫升(CC)最近食欲：食欲变大没有食欲暴饮暴食无变化饮食禁忌：不吃 牛肉猪肉海鲜生食其它 生活型态睡眠 :1. 睡眠时间 5-6小时。约几点睡 24-1点，几点起床 6:302. 睡眠品质：佳 普通 不好原因工作：时间：上班时间早8，下班时间晚6。共8-10小时喜欢目前的工作工作时间不固定 需轮值三班工作烦忙、压力大 常加班环境：抽烟：每天 根或 包如果不抽烟，是否常接触二手烟经常暴露在污染空气、厨房油烟中对杀虫剂、香烟的烟雾、香水/古龙水 或自动挥发的芳香剂会明显地感到不舒服对霉菌、灰尘、宠物或其它环境因子有 敏感的反应在工作或居家的环境附近，有新铺的 地毯、油漆或家俱散发出臭味或气味经常暴露于有害化学物质，如除草剂、 除虫剂、其它有机溶剂的环境中经常染发，平均 _ 月一次在工作或居家环境，充满了化学或电磁 辐射或处于工业区平均每天使用计算机的时间 4-6 小时所处的居住或工作的环境中，有噪音的 产生长途旅行后会有时差症状长期熬夜曾去卫生环境较差的地方旅行或工作喝到可能受污染的水(地下水或溪水)体能活动：固定运动每周运动量常保持在三次以上，且每次 至少有二十分钟经常练习任何舒解压力的活动、瑜珈或静坐缺乏运动体能较差、不爱动运动过后感到不寻常的疲倦目前的体能状况限制了体能活动休闲时光：平时假日的活动睡觉上网做家事看电影、电视户外活动逛街加班其它： 月 经 史1. 女性月经来潮的前一周左右出现的种种不适症状，称为经前症候群(PMS)。 请您仔细核对以下的症状，您在最近或过去是否曾经发生过：(可复选) 轻微身体不适 腹胀 体重增加 四肢肿胀 乳房胀痛 肌肉疼痛与不适 注意力不集中 睡眠障碍 食欲改变 您过去的经前症候群状况为何？ 未注意 有时 月经来潮皆有 很严重 您最近是否有经前症候群的困扰？ 是 否 若是有，在何时发生： _ 经前症候群的症状是否会因您年龄的增加而渐严重？ 是 否 请描述一下您是否注意到那些事物会引起经前症后群？ _ 请描述您目前的月经状况？(可复选) 规则 量少 偶发性 褐色经血 不规则 量多无经期 鲜红经血 凝块多 经前点状出血 ( 3天) 经后点状出血 ( 3天)2. 在您月经期间曾出现不适或疼痛吗？ 是 否3. 您曾经有月经不来的现象吗？ 是 否4. 您的初经年龄：_13_ 岁5. 前次月经开始日(LMP)：_月_日，经期天数：_天，通常隔多久来经：_天6. 在两次月经周期间是否曾经有出血的现象？ 是 否 何时：_ 7. 以下检查项目您最后一次检查的时间为何时： 没有 有 : 请填写时间 抹片检查 _2012年1月 胆固醇检查2012年1月 乳房超音波或X光检查2012年1月 骨质密度检查 2012年1月 荷尔蒙检查 _未查_ 甲状腺检查2012年1月8. 您曾经服用荷尔蒙(合成或是天然)吗？ 是 否9. 若您目前未持续使用荷尔蒙，请简单描述原因。另外，请说明您对于荷尔蒙疗法(HRT)的看法。_10. 您有尝试使用另类疗法或是服用中药或相类似的产物吗？ 是 否 请说明：_生 产 史1. 您目前有性生活吗？ 是 否 若是有，性频率： 很少 有时 经常2. 您对于您的性生活互动关系满意吗？ 很满意 满意 尚可 待加强3. 您准备怀孕吗？ 是 否4. 最近数月是否有避孕？ 是 否 持续时间：_5. 过去是否有避孕？有面临问题吗？请描述之。_ _6. 您有小孩吗？ 是 否 男孩1位，女孩 _ 位7. 怀孕次数：1 分娩次数：1 流产次数：0妇 科 史1. 您曾经做过子宫切除术吗？ 是 否 若是有，何时进行：_2. 您曾经做过部份或是全部卵巢切除吗？ 是 否 若是有，何时进行：_3. 您曾经做过输卵管结扎手术吗？ 是 否 若是有，何时进行：_4. 您曾经做过子宫颈抹片检查吗？ 是 否 若是有，何时进行：2102年1月 结果若是异常，原因为何？如何治疗？请描述之。萎缩性改变5. 在过去或是现在您是否曾经有您下列的状况： 阴道疱疹病毒(HSV) 阴道乳突病毒(HPV) 卵巢囊肿(PCO) 子宫颈癌 子宫颈表皮化生不良 骨盆腔感染子宫肌瘤 乳房纤维瘤 不孕症 颜面或是身体毛发生长快速女 性 荷 尔 蒙 评 量 表姓名：朱玲 年龄：57岁 表日期：2012年5月26日请您检视下表，想想您目前是否有以下的症状，并依您表现的程度给予评分评分方式如下：0分 无症状、1分 轻微、2分 中度、3分 严重、4分 非常严重评分评分A：低雌激素7. 肌肉无力，感到虚弱？11. 热潮红或夜间盗汗？08. 对于逻辑思考与解决问题的能力降低？ 注意力不易集中？02. 感到很忧郁、易退缩、绝望、冷淡？03. 觉得没有体力，更疲劳？19. 记忆力差与不易记住事情？04. 性接受度、性满意度与性欲减少？210. 忧郁、情绪低下、缺乏自信心、易受惊与害怕？05. 阴道疼痛、干燥或搔痒？ 26. 失眠、翻来覆去不易入睡或时睡时醒？2D：低雌激素、低黄体酮、低睪固酮7. 不易记住事情与容易遗忘？01. 口与眼部皱纹增加、四肢皮肤缺乏弹性？18. 情绪低下，外出次数减少？美好感觉、快乐时光与对事情的关心度降低？02. 觉得更忧郁？03. 觉得更疲劳？9. 咳嗽或打喷嚏时有漏尿的现象？04. 有头痛的现象？110. 对事情的接受度低？说话与写字时思考困难？脑力减退？05. 年龄大于45岁？1E：低雌激素、低黄体酮B：低黄体酮1. 乳房缩小或下垂？11. 关节疼痛或关节炎？02. 容易慌乱，不知所措？02. 点状出血、间歇性出血或曾经有子宫异常出血的现象？03. 一大早就觉得疲劳？13. 发炎浮肿的现象？04. 易感动落泪？14. 过敏与气喘渐趋严重？以前无而现在有？05. 手脚冰冷？05. 抽筋与痉挛次数增加？1F：低雌激素、低睪固酮6. 曾经有精神混淆或思想不清楚现象？01. 性欲降低？27. 情绪容易起伏不定？02. 阴毛稀少？18. 一大早就觉得疲劳？比以前更觉得累？03 活动力减少、自信心降低、尚失竞争能力？19. 易急躁、神经紧绷？4. 体重增加、肌肉松垮？110. 感到很焦虑？15. 背痛、关节痛与头痛？1C：低睪固酮G：高睪固酮1. 活动力减少、自信心降低？01. 多毛症？02. 性幻想、性欲与性兴奋减少？22. 声音改变，更深沉或缺少女人味？13. 情绪容易激动，不易控制？13. 糖类与碳水化合物耐受度降低？34. 体力降低？14. 痤疮(青春痘)增加？05. 贫血，或自己觉得有贫血现象？05. 感觉有敌意、易怒、易激动？16. 觉得烦躁、易怒？1请就下列各方面，勾选在三个月内自觉发生症状：头/脑力方面没有轻微中等严重心脏没有轻微中等严重头昏眼花、头痛心跳不规则或不连续犹豫不决，难下决定心跳快速或心悸记忆力变差注意力难以集中肺/喉咙没有轻微中等严重思虑变慢呼吸急促眼睛没有轻微中等严重气喘视力模糊不清/衰退(近视或远视除外)胸闷/胸痛夜间视力不清口腔及喉咙干燥眼睛干涩疲劳咳嗽畏光慢性咳嗽(超过三个月)有眼袋或黑眼圈喉咙痛、颈部或腋下疼痛淋巴腺肿大眼睛浮肿扁桃腺肿大眼睛痒鼻子没有轻微中等严重免疫功能方面没有轻微中等严重打喷嚏经常感染疾病或不舒服鼻塞容易感冒流鼻水过敏(皮肤、呼吸道等方面)鼻窦有问题打鼾耳朵没有轻微中等严重消化情形没有轻微中等严重耳鸣消化不良耳朵有感染，耳朵痛腹胀/胀气耳朵流脓胃灼热感/胃痛听力丧失恶心或呕吐口腔没有轻微中等严重便秘口腔型疱疹腹泻溃疡胃酸逆流牙齿有蛀牙，尚未处理最近三个月体重牙齿有金属(汞)补蛀牙增加：1公斤 减轻 ：公斤味嗅觉迟钝请就下列各方面，勾选在三个月内自觉发生症状：头发/皮肤没有轻微中等严重排泄功能没有轻微中等严重头发干燥、掉发频尿皮肤干痒、掉皮屑排尿困难异位性皮肤炎排尿时间延长湿疹尿失禁红疹反复发生尿道感染/膀胱炎痤疮 (青春痘)粪便有粘液肤色暗沈粪便松软不成形伤口不易愈合血便四肢冰冷荷尔蒙及性功能方面没有轻微中等严重多汗或夜间盗汗热潮红指甲太软有斑点月经周期不规则水肿经痛、骨盆疼痛关节/肌肉没有轻微中等严重乳房疼痛/肿胀身高变矮性欲降低或性冷感易扭伤阴道干燥关节痛行房时有痛楚感关节炎异常阴道出血痛风很满意满意尚可待加强肌肉痉挛/疼痛行房次数，您觉得肌肉无力或