医用检查表1.doc

山东省医用放射性同位素、射线装置辐射安全监督检查表1.单位基本信息单位名称曾用名法定代表人电 话单位地址 许可种类与范围辐射安全许可证号联系人电话传真E-mail邮政编码辐射管理机构名称单位性质负责人学历手机 电话辐射工作人员数量取得合格证人数在有效期人数个人剂量监测人数管理系统应用情况录入情况已录入 未录入信息完整情况完整 不完整 准确 不准确密封源装置名称放射源编码出厂日期出厂活度用途状态放射源总数枚备注其中废旧放射源情况类及以上枚处理计划及资金 落实情况类及以下枚非密封源场所级别核素名称总活度（Bq）频次物理/化学形态用途放射性废物情况核素废物形态去向射线装置质子（重离子）加速器医用治疗（类）数字减影血管造影（类）型号粒子种类质子 重离子型号型号装置名称装置名称装置名称粒子能量 MeV最高强度 mA最大率W管电压（kV）流强(mA)管电压（kV）流强(mA)装置与实验站总数固定装置旋转装置实验站最大常用最大常用最大常用最大常用个个个个附带定位检查X射线装置管电压管电流 医用低能加速器型号名称个 kV mA用途 类射线装置型号名称用途最大能量X射线MV电子MeV型号名称用途型号名称型号名称用途用途型号名称用途最大能量X射线MV电子MeV注：根据检查情况在内划或划2.法规执行情况项目检查内容检查结果备注许可证名称、地址、法定代表人是否变更变更情况名称 地址 法定代表人变更手续： 有 无是否改变或超出所从事活动的种类或者范围改变情况改变种类 超出范围重新申领许可证手续：有 无是否新建、改建、扩建生产设施或者场所设施场所新建 改建 扩建重新申领许可证手续：有 无许可证是否在有效期限内超出情况超出 未超出办理许可证延续手续：有 无环评验收新建、改建、扩建生产设施或者场所环评与验收未做 正在做 已批复未验收 已验收放射源应用场所退役环评与验收未做 正在做 已批复未验收 已验收监测工作区域环境辐射水平测量档案有 不完善 无个人剂量监测记录（内外照射）有 不完善 无手部剂量监测记录（数字减影血管造影）有 无排入环境废液中放射性核素、活度、浓度、时间、审批及其他情况的记录有 不完善 无监测仪器比对或刻度档案有 不完善 无强活化部件辐射水平测量记录（质子、重离子）有 不完善 无放射性废水废物监测记录（质子、重离子）有 不完善 无放射性气体、气溶胶监测记录（质子、重离子）有 不完善 无放射源管理放射源台账有 不完善 无放射源进出口（如有）档案是否齐全齐全 不齐全放射源转让（如有）审批或备案是否齐全审批（备案）手续：有 无档案： 齐全 不齐全新增放射源是否办理副本增减项是 否废源（废物）送贮台账有 不完善 无放射性药物管理管理情况记录（购买、使用）有 无放射性废物送贮或清洁解控档案有 无射线装置管理射线装置台账有 无设施管理安全防护设施维护与维修记录有 不完善 无事故与事件是否有辐射安全事故和事件有 无辐射安全事故是否按规定报告是 否人员管理辐射工作人员岗前培训/再培训档案有 不完善 无注册核安全工程师人数是否满足要求（质子、重离子）是 否辐射安全自查定期辐射安全自查是 不完善 否年度评估报告有 不完善 无3管理制度序号检 查 项 目成文制度执行情况备注1综合辐射安全与防护管理规定2放射源管理制度（转让、使用、返回、送贮及台账等）3放射源更换/加装管理制度4放射性药物管理规定（购买、领用、保管和盘存）5场所安全与防护设施等维修与维护等制度6安保管理规定7场所分区管理规定（质子、重离子，非密封场所）8操作/去污操作规程9患者管理规定（非密封场所）10放射性药物（体内）治疗病房管理规定（非密封场所）11放射性“三废”管理规定（质子、重离子，直线加速器，非密封场所）12X射线诊断中受检者防护规定13监测监测方案14监测仪表使用与校验管理制度15校验源管理规定（直线加速器）16人员辐射工作人员培训/再培训管理制度17辐射工作人员个人剂量管理制度18应急管理辐射事故/事件应急预案4放射源安全防护设施与运行序号检 查 项 目设计建造运行状态备注1操纵台控制防止非工作人员操作的锁定开关（远距治疗、定位定向、近距治疗）2停机后源不能返回“贮存”位时报警（远距治疗、定位定向）3治疗室监控对讲装置（远距治疗、定位定向、近距治疗）4源位显示（远距治疗、定位定向、近距治疗）5装置安全设施施源器与源联锁（近距治疗）6管道遇堵自动回源（近距治疗）7仿真源模拟运行（近距治疗）8出入控制治疗室门与出源联锁（远距治疗、定位定向、近距治疗）9治疗室内固定式辐射监测仪（远距治疗、定位定向、近距治疗）10治疗室有迷道（远距治疗、定位定向、近距治疗）11个人剂量计（远距治疗、定位定向、近距治疗、敷贴器）12个人剂量报警仪（远距治疗、定位定向、近距治疗、敷贴器）13警告标志入口处电离辐射警示标志（远距治疗、定位定向、近距治疗、敷贴器）14入口处源工作状态显示（远距治疗、定位定向、近距治疗）15主机外表电离辐射警示标志（远距治疗、定位定向、近距治疗）16紧急停止照射装置治疗床上（远距治疗、定位定向）17治疗室内（远距治疗、定位定向）18控制台上（远距治疗、定位定向）19停电或意外中断照射时自动回源（远距治疗、定位定向、近距治疗）20源返回储源器的应急开关（近距治疗）21紧急停止照射按钮（近距治疗）22手动应急回源装置（定位定向、近距治疗）23放射源贮存专用贮存室/保险柜（近距治疗、敷贴器）24双人双锁（近距治疗、敷贴器）25防盗门窗（近距治疗、敷贴器）26其它治疗室门防夹人装置（远距治疗、定位定向）27火灾报警仪（远距治疗、定位定向、近距治疗）28通风（每小时三到四次）（远距治疗、定位定向、近距治疗）29不间断电源配置（远距治疗、定位定向）5.非密封放射性物质应用场所安全防护设施与运行序号检 查 项 目设计建造运行状态备注1场所设施场所分区布局是否合理及有无相应措施/标识2场所门外电离辐射警示标志3独立的通风设施（流向）4有负压和过滤的工作箱/通风柜（乙级以上场所）5治疗病房病人之间防护（屏蔽、通风）6注射或口服取药用屏蔽7易去污的工作台面和防污染覆盖材料8移放射性液体时容器不易破裂或有不易破裂的套9病人专用卫生间10放射性同位素暂存库或设施11放射性固体废物收集容器和放射性标识12安全保卫设施（贮存场所必须）13监测设备便携式辐射监测仪（污染、辐射水平等）14个人剂量计15个人剂量报警仪16放射性活度计17放射性废物和废液放射性下水系统及标识18放射性固体废物暂存间（设施）19废物暂存间屏蔽措施20废物暂存间通风系统21防护器材个人防护用品22放射性表面去污用品和试剂23灭火器材6.射线装置安全防护设施与运行序号检 查 项 目设计建造运行状态备注1控制台、场所及安全联锁防止非工作人员操作的锁定开关（治疗加速器、浅部治疗）2控制台有紧急停机按钮（治疗加速器、浅部治疗）3电视监控与对讲系统（治疗加速器、浅部治疗（或观察窗）4治疗室门与束流联锁（治疗加速器、浅部治疗）5治疗室内准备出束音响提示（治疗加速器）6观察窗屏蔽（数字减影血管造影、成像诊断）7隔室操作或防护屏（成像诊断）8门窗防护（成像诊断）9候诊位设置合理或有合适的防护（成像诊断）10辅助防护用品（成像诊断）11机房防护门窗（数字减影血管造影）12操作位局部屏蔽防护设施（数字减影血管造影）13医护人员的个人防护（数字减影血管造影）14患者防护（数字减影血管造影）15警示装置入口电离辐射警示标志（治疗加速器、浅部治疗、数字减影血管造影、成像诊断）16入口有加速器工作状态显示（治疗加速器、浅部治疗、数字减影血管造影、成像诊断）17照射室紧急设施紧急开门按钮（治疗加速器、浅部治疗）18紧急照明或独立通道照明系统（治疗加速器）19治疗室内有紧急停机按钮（治疗加速器、浅部治疗）20治疗床有紧急停机按钮（治疗加速器）21监测设备治疗室内有固定式剂量报警仪（治疗加速器）22便携式辐射监测仪器仪表（治疗加速器、浅部治疗、数字减影血管造影）23个人剂量报警仪（治疗加速器、浅部治疗）24个人剂量计（治疗加速器、浅部治疗、数字减影血管造影、成像诊断）25腕部剂量计（数字减影血管造影）26其他治疗室门防夹人装置（