心理治疗中的伦理问题(李子勋).doc

心理治疗中的伦理问题 李子勋 摘要 心理治疗师与当事人是一种特殊的治疗关系，这种关系必须有一定的伦理准则为保证。要对当事人进行无害的帮助，除了专业技术培养，经验积累以外，主要是通过心理治疗师的职业操守来保证。本文讨论了影响治疗关系与效果的伦理问题，容易引起法律诉讼或伤害当事人的伦理问题，心理治疗师的自我保护，多元文化下的伦理要求与心理治疗医师面对的现实的困境等问题。认为尽快建立心理咨询与治疗的伦理准则，对违规或越界的处罚条例，接受咨客投诉及对违规进行审查的专业机构，可以促进我国心理事业的健康发展。心理治疗师与当事人是一种特殊的治疗关系，这种关系必须有一定的伦理准则为保证。要对当事人进行无害的帮助，除了专业技术培养，经验积累以外，主要是通过心理治疗师的职业操守来保证。什么是心理治疗师的伦理准则？它涉及那些范畴？违规后需要接受那一种处罚，目前国内心理学界还没有形成一个统一的认识，也没有一个专门机构来判定心理治疗师的职业操守。在法制化的国家，心理治疗师会面对越来越多的咨客投诉，如何避免自己在执业过程中犯一些无心之过，就必须时刻记住一些重要的伦理法则，提高自己的伦理意识，并注意随时与专业同行或督导讨论这些问题。 心理治疗与咨询的伦理条例比医学伦理更加复杂。我们来看一个例子：一个非常恐慌和沮丧的男人来找心理治疗师，说他可能被传染上了AIDS，他疑神疑鬼，呈现出一种不可解决的神经症性冲突。一般的医生可能会评估他被感染的危险，鼓励当事人接受医学检测，根据检测的结果给予保证和安慰。心理治疗师却首先要与他形成一种彼此信赖的关系，充分考虑到AIDS恐惧也许只是当事人内在冲突的一个激发点，这样的人会无数次的接受医学测查，重复体验那种绝望的焦虑被积攒和释放的过程。对适合测查的当事人，要探讨他对医学检测结果的心理承受能力。如果检查是阳性，他有没有良好的社会支持系统？有没有合适的医疗保险？他的家庭关系怎样？他陷入情绪崩溃或自杀的可能性有多大？有没有一个可靠的亲属来承担对自杀的预防？然后，还要给当事人解释心理咨询守密的限度，需要把阳性的结果告知他的性伴侣，以保护第三人。如果当事人不接受或拒绝讨论这些问题，可征求当事人同意转介给医学部的同事，在病例中详细记载下讨论的内容和当事人的应答，因为每个环节的失误都可能引发当事人或家属对你的法律诉讼。一、可能影响治疗关系与效果的伦理问题(1)权利欲与支配欲：提供强迫性忠告，通过对当事人的控制来掩盖或补偿自己的自卑和无能。可能削弱当事人的自我能力，鼓励其依赖。(2)与当事人保持双重关系：即是治疗师又是朋友，个人关系在治疗关系中延续。(3)触摸：除握手以外的身体接触，过分表示亲昵或关爱行为，讨好当事人。(4)表现欲：过度显示专业能力，“培训”当事人或寻求当事人的认同与欣赏。(5)自作多情：对关系过度敏感，不愿投入热情，害怕当事人的移情，不作为。(6)依赖倾向：渴望得到同情，渴望谈自己的私事来打动当事人。(7)无力感：随意破例（例如：让当事人打电话到家，随意要求延长谈话，希望私下找你，想得到你的照顾和为他分担责任，希望你去操纵他的亲人朋友，要求你一直关怀他，要求告之他们该做什么或如何去做等等）被当事人操纵或控制，或过多卷入当事人的心理困境。(8)贪欲：接受财物，或托其办事等，剥削当事人。(9)色情：利用当事人在治疗中对治疗师的理想化和依赖，与当事人形成浪漫关系，引发性幻想和白日梦；或有意无意的显示自己的性吸引力，通过治疗关系来接近喜欢的当事人。(10)偏好：回避异性或只治疗异性；讨厌强悍的女人或男人；喜欢治疗有地位或品位的人等。二、容易引起法律诉讼或严重伤害当事人的伦理问题据美国APA（American Psychological Association）资料显示，近80%的心理治疗师和咨询人员涉及性、生意、不当泄密和自杀危机干预失误。当事人的权利：（1） 同意的权利，包括治疗的技术取向；双方的权利与责任；治疗的时间与诊费；有无其它待选资源。（2） 知道守密的限度与治疗可能面临的风险（深层痛苦被激活）。（3） 告知影响当事人意愿的因素，如录音录像、单面镜、被迫接受有重要关系人陪同的咨询。（4） 未成年人咨询者，如何进行咨询、收费和保护其利益。引发诉讼的违规(1)守密：守密是治疗关系的核心，以保证彼此的信任与袒露内心。A、非经当事人同意，不应违愿与其家人有专业性接触。B、治疗资料用于专业讨论，需先知会当事人，得到允许。C、如需要录像与录音，需向当事人说明用途并得到认可。D、禁止将当事人资料改头换面用于社会话题、新闻、出书或亲友间的闲谈。(2)守密的解除（仅在下列情况下，在与督导或同行讨论后，解密应限制在适宜范围内）：A、当事人可能对自己或对别人进行伤害。B、16岁以下未成年儿童遭受乱伦、强暴、虐待或类似困境。C、当事人需要紧急送医院治疗。(3)与性有关的不当行为：心理治疗关系存在一种特殊的亲密性，跟当事人有性接触、性猥亵、赤身露体，对当事人意淫或鼓励当事人爱自己，或跟以前的当事人有性方面的关系。督导与被督导者或实习生有性接触都被视为违规。(4)与生意有关的不当行为：转介当事人而收取介绍费、跟当事人做生意、向当事人借钱、利用当事人的专业知识为自己牟利。(5)其他不当行为：A、对付费困难的人停止治疗，放弃当事人；B、没有保存适当的治疗记录；C、接受超越自己专业能力范围的当事人，缺乏职业资格；D、药物滥用；E、过高收费，或变相索取钱物，如重复测查和提供不必要的昂贵的资料或方法；F、对未成年者提供避孕或坠胎咨询；G、诽谤、侮辱、侵害当事人；H、对不能处理的当事人未作恰当的转介；I、未能告知当事人可做那些选择来保护自己的利益等心理治疗中的伦理问题（2） 李子勋 摘要三、心理治疗师的自我保护如何应对可能的诉讼：提前告知治疗的限度和自己的能力；固守自己角色，避免与当事人发展治疗以外的社会关系；不允许当事人赊欠诊费；面对诉讼，寻找专业律师；认清必须解密的条例（涉及儿童，老人的虐待与自杀）；有条件要投保，并明确机构应该分担的义务与法律责任。在进行自杀等危机干预和处理时，应向督导请教，并注意将咨询专家的结果和干预办法写成书面文件留挡；寻找重要关系人，防止自己成为唯一的承担责任者；保持咨询的专业态度，不要被自杀控制，并随时接受预防自杀的训练，更新理论与技能。治疗师的问题A，助人者情结(Help Complex)，强烈的自卑与缺陷感，将助人视为解决自己问题的途径，对弱者施助获取优越感，以掩藏自卑。当得不到及时的肯定时，易于被耗竭。易于剥削当事人的情感。B，职业耗竭的原因(Professional burnout)，个人付出太多，工作压力太大；治疗中挫折多，缺乏成就感；面对阻抗强、非自愿、或毫无进步的当事人；缺乏团队或工作小组支持；缺乏督导，或督导批评太多，缺乏彼此的信任；个人有未解决的冲突：婚姻、情感问题，疾病，经济困难等。C，被当事人卷入（Drawn into a conflict），过多为当事人担心，把对方神经质纳入自己人格；过于投入，激发自己被潜抑的内心痛苦并体验与当事人相似的内心挣扎，无意识的通过治疗当事人来治疗自己；通过认同当事人来认同自己等。D，新手的焦虑：害怕袒露自己；拘泥于治疗理论，缺乏洞察力和灵感；追求完美，所有的技术都想知晓；被当事人操控；不能拒绝当事人的过度要求；不敢面质当事人；渴望得到当事人的赞许；渴望成就感，夸大正面效果；把当事人的成长看成自己的功劳等。应对这些问题：A，接受足够的自我体验：（Self experience）需要评价自己择业的动机、欲望与权利；探讨自我价值观、需求、生活、情感的态度和方式，理解自己的感觉，知道自己在帮助别人时无意识中会获取什么；重温人生的经历、体验，与重要关系人的关系、家庭禁忌以及心理创伤；学习和了解无助与绝望感，利于就业时消除被耗竭感和退缩行为；探索一些重大课题：安全感、权利、性欲、生与死、情感、父母关系、危机、罪恶感、恐惧与不完美感等。B，自我体验目的：心理医生带领当事人对生活的探索不会深过对自己的探索，我们需要率先体验自我坦诚激发的焦虑，觉察和处理自己内心存在的冲突与困境，体会移情作用（如把督导看作父母的感觉），学习理解和处理反移情（从当事人看自己、过度认同当事人、透过当事人满足自我需要等）。心理医生在治疗中的困境多少与自身问题的投射有关，自我体验帮助更深的感觉和理解自己。当然，自我体验不是要让咨询员成为完美的人，而是要对自己内心存在的问题有所觉察，接纳、开放、坦诚的面对自己个性的限制，使它们对当事人的影响减低到最小。C，觉察自己的反移情（Counter transference） 自己的需求与未解决的冲突被带入治疗中，难以察觉，干扰了咨询过程；需要当事人的喜欢、欣赏与赞同；害怕面质当事人，担心留下坏印象；对当事人有性爱的感觉或挑逗行为；对引发旧情感的当事人极端的反感；当事人的内心痛苦唤起自己未愈创伤或未觉察的冲突；强迫推荐忠告，要求当事人如何决定与生活等。D，学习耗竭的预防个人方面：客观的评价你的目标、期望与实际能力。培养工作外的嗜好，或尝试多样化的工作，丰富自己的生活。学习处理压力和肯定自己。有几个可供交谈的知心朋友。了解自己的限制，避免承担过多的责任。专业方面：寻找一个专业督导（supervision），定期与督导讨论困难的个案；参加一个或两个专业小组（support group），形成团结的小组氛围，与同事保持协作，形成有效的转介与分工。工作方面：清楚治疗的界限，明确个人的责任；学会适当的拒绝，灵活处理缠绕的、有过度要求的当事人，防止过劳；示弱，保持有节制的和平稳的工作节奏。5、多元文化的伦理要求治疗是一种医生与当事人亲密的交往模式，心理治疗师要求具有一种多元文化取向，能体验当事人的内心世界，保持积极的生活态度，诚实具有幽默感，会犯错且愿意承认，乐于改变自己，关怀别人的幸福，能从工作中寻求生活的意义。（1）多元文化态度治疗师常常会遇到令人困扰的价值观问题，例如宗教观念、不同的情感方式（同性恋）、生活方式（单身）、婚外情、文化价值观与代沟、药物应用、安乐死等。心理治疗师必须意识到被本族文化内化的价值观会束缚自己的视觉，使自己深陷一些刻板的假设中，对不同文化的不一样性视而不见。必须挑战自己的信念、尊重弱势文化与弱势人群的利益，必须检查自己对当事人的期待，偏见和态度。（2）解决的办法了解社会观念对心理卫生、个人私生活的压迫与影响；了解社会支持系统对弱势群体形成的障碍；了解不同的心理咨询和治疗理论内在的价值观差异，并能觉察它在心理帮助中如何对不同文化人群价值观产生影响和如何起互动作用；需要了解各文化背景中特有的助人方式和非语言交流形式；愿意尊重不同文化族群的历史文化、传统、与生活方式。此外，在技术层面可以采用更为广泛的、整合的心理理论，更加贴近不同弱势群体的价值系统，不能固守某一心理理论，引导当事人成为理论的典型病人；反对随意给当事人贴病理标签或对当事人行为给予价值评价；吸纳文化的差异，正确的表达、传送、理解口语和非口语信息，并对干预方法的文化适应性有充分的认识。6、现实的困境心理治疗必须建立造有效的互动基础上，需要当事人主动的投入热情。我国公众心理学水平与文化共情能力比较低，决定了当事人对心理治疗抱有的期待与治疗师对当事人的期待两者间的差异，在某种程度上也限定了当前心理咨询和治疗的水平。心理治疗师要学会等待和忍耐模糊性，不要试图拔高或培训当事人。目前存在着许多不利于专业领域规范伦理的问题。例如，（1）社会资源匮乏，心理专家的信息流通不畅，不能形成有效的转介。（2）对付费困难的