医师实践技能考试西医体格检查要点汇总.doc

医师实践技能考试西医体格检查要点汇总 1血压测量方法： (1)让受检者安静;水银汞柱位于起始标志处0的位置。 (2)受检者取坐位或正卧位，露出右上臂，肘部置于心脏同一水平高度，血压计也置于心脏同一水平高度。 (3)袖带适宜系于上臂下缘距肘窝23公分，听诊器体件置于肱动脉上，不可塞进袖带。 (4)缓慢充气，动脉音消失后再充气升高2030Hg，缓慢放气(下降速度2Hg/s)，开始音为收缩压，终末音为舒张压;正常血压收缩压在90140Hg，舒张压在6090Hg，测量两次以上要取平均值。 (5)血压计倾斜45度，关闭血压计。 2眼球运动检查：观察受检者有无眼球运动障碍、斜视、眼球震颤等。 (1)方法：医生置目标物(手指)于受检者前方3040公分处，受检者固定头位，嘱受检者眼球随目标方向移动。 (2)顺序：左左上左下中右右上右下，六个方向顺序进行。 3瞳孔：观察受检者眼睛大小、是否对称、等圆、形态等。 (1)直接对光反射：用手电筒直接照射瞳孔，观察反应，正常人受到光线刺激，两侧瞳孔立即缩小，离开光源后恢复正常。 (2)间接对光反射：用手隔开两眼，用光照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔反应，正常人一侧瞳孔受刺激，对侧瞳孔也立即缩小。临床意义为昏迷患者可出现对光反射迟钝或消失。 4调节、辐辏(聚合)反射：正常双眼内聚瞳孔缩小,动眼神经受损时，反射消失。 (1)调节反射：受检者注视一米外的目标(手指)，迅速将目标移至距病人眼球10公分处。 (2)辐辏(聚合)反射：受检者注视一米外的目标(手指)，缓慢将目标移至距病人眼球10公分处。 5浅表淋巴结检查：观察淋巴结部位、大小、数目、质地，活动度，有无压痛，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。 (1)顺序：耳前耳后乳突区枕骨下区颈后三角颈前三角下颌下骸锁骨上窝腋窝肱骨滑车上缘腹股沟腘窝。 6甲状腺检查：观察甲状腺大小、形态、质地、有无压痛、是否对称、有无震颤、血管杂音。 (1)甲状腺肿大分三度： 1度不能看出肿大，但能触及者。 2度能看出肿大且能触及，但在胸锁乳突肌以内者。 3度肿大超过胸锁乳突肌外缘者。 (2)双手检查法： 1医者站受检者后面。 2检查左叶时，右手食指、中指在甲状软骨下，气管右侧向左轻推甲状腺右叶。 3让受检者作吞咽动作，吞咽时甲状腺上下移动，左手食、中、无名指进行滑动触摸。 4两侧检查对比进行。 (3)单手检查法：医者右手拇指置于环状软骨下气管右侧，将甲状腺轻推向右侧，右手食、中、无名指进行滑动触摸，两侧检查对比进行。 7气管检查：观察有无移位，其临床意义 (1)向健侧推移：大量胸腔积液、气胸。 (2)向患侧移动：肺不张、胸膜粘连。 8周围血管证：毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、杜氏双重杂音(脉压增大)。 (1)毛细血管搏动征：观察毛细血管见到红白交替，且与受检者心搏一致的节律性微血管搏动现象为阳性，见于主动脉瓣关闭不全、重症贫血、甲亢等。 (2)水冲脉：观察受检者有无脉搏骤起骤降、急促而有力，可高举受检者上肢，并紧握其手腕掌面，则水冲脉更易触及，多见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等。 (3)枪击音、杜氏双重杂音：听诊器体件放在浅表大动脉(肱或股)听到TaTa音，再将体件加压,可听到收缩期与舒张压非连续性双重杂音，多见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等。 9肺部触诊：触觉语颤 (1)方法：医者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁对称处，让受检者用相同强度反复发出“一”的长音，而后由胸部从上到下，从内到外，比较语颤有无增强或减弱。 (2)临床意义： 1减弱或消失肺气肿、阻塞性肺不张、气胸或大量胸腔积液。 2增强肺栓塞、空洞性肺结核、肺脓肿 (3)胸膜摩擦感：急性胸膜炎时，部分掌缘放于受检者胸廓前下侧，位于腋中线第5至7肋间，病人吸气或呼气时，均能感觉到皮革样摩擦感。 10肺部叩诊：叩诊顺序应由左至右，由上到下，对比叩诊声音的变化。 (1)肺上界：自斜方肌前缘中央开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，清音变浊音，即为肺上界外侧终点。再由斜方肌前缘中央叩向内侧，清音变浊音时，即为肺上界内侧终点。同样方法叩诊对侧。该清音带即肺尖宽度，正常右侧35cm，左侧46cm。 (2)肺下界：平静呼吸时，位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙;其临床意义，肺下界降低为肺气肿;上升为肺不张 (3)肺下界移动度：正常范围在6至8公分，一般作肩胛在线，需要时可以作腋中在线。平静呼吸时，叩出肺下界位置，让受检者作深吸气后摒住呼吸，同时继续往下叩诊，当清音变为浊音时为肺下界最低点;受检者恢复平静呼吸时，重复叩出肺下界，再嘱咐深呼气并摒住呼吸，再由上往下叩诊，当清音变为浊音时为肺下界最高点。同样方法叩诊对侧。临床意义：当移动度降低时，可能为肺不张、肺气肿或肺部纤维化。 11肺部听诊： (1)方法：受检者取坐位或卧位，顺序从肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部、侧胸部、背部上下、左右、内外对称比较。 12心脏触诊：视、触诊内容为检查心前区隆起与凹陷、心尖搏动等。 (1)方法：医者用右手，以全手掌、手掌尺侧逐渐缩小至食、中、无名指并拢，以指腹触诊。 心尖搏动处：位于胸骨左缘第5肋间隙，锁骨中线内0.51.0公分处，直径2.02.5公分。 (2)震颤：器质性心血管疾病的特征之一，用手掌触诊时可感觉到一种细小震动，此震动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似，又称猫喘，其临床意义先天性心血管疾病或狭窄性瓣膜病变。 13心脏叩诊：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。 (1)顺序： 1左界从心尖搏动处最强点外2至3公分开始(第5肋间左锁骨中线稍外)，向上逐一肋间进行，到第2肋间由外向内，当清音变为浊音时标记。 2右界先叩出肝上界，在其上肋间开始，通常为第4肋间，从外向内，逐一肋间向上到第2肋间(用尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离)。 (2)手法： 1患者坐位时医者左手叩诊板指与心缘平行。 2患者仰卧时医者站于受检者右侧，则左手叩诊板指与肋间水平。 左锁骨中线距离胸骨中线为810cm 14心脏听诊：听其心率、心律、心音、有无杂音、心包摩擦音等。 (1)听诊区： 1二尖瓣区心尖处，心尖搏动最强点，位于左锁骨中线内侧第5肋间。 2肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间隙。 3主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间隙(收缩期较明显)。 4主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第3肋间隙(舒张期较明显)。 5三尖瓣区胸骨左缘第4肋间隙。 (2)顺序： 1心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。 2心尖区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣区三尖瓣区。 15腹部触诊： (1)方法：从左下腹开始，逆时针方向，由下而上，先浅后深，或先健侧后患侧进行 1受检者取仰卧位，头垫一低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈膝并稍分开，使腹肌松弛。 2医者站于患者右侧，面对受检者，前臂应于腹部表面在同一水平，嘱受检者缓慢作腹式呼吸，检查时手要温暖，以手掌置于腹壁进行检查，手掌移动时完前离开腹壁。 (2)压痛、反跳痛：压痛是由浅而深按压时，有疼痛发生;反跳痛为检查有压痛时，突然移去手指，病人疼痛加剧，提示炎症已波及腹壁脏层。其临床意义 1上腹压痛：见于肝、胆、胃、十二指肠、胰和横结肠病变，其它部位的病变有时通过牵涉痛的原理也可在上腹部出现，如急性阑尾炎、胸膜炎、心肌梗死、肺下部炎症或肋间神经痛。 2脐部压痛：见于小肠、肠系膜、横结肠或输尿管病变，也可见于各种肠寄生虫病等。 3下腹压痛：常见于膀胱疾病、阑尾炎或女性生殖器官疾病。 (3)液波震颤：1受检者呈仰卧位，双膝屈曲使腹壁松弛，医者一手掌面贴于受检者一侧腹壁，另请助手将一伸直手掌尺侧压于受检者脐部正中线，医者以另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，若有液体波动冲击感即为液波震颤阳性。2腹水检查时，30004000ml以上液体量才能查出。 (4)急性阑尾炎：1麦氏点压痛和反跳痛，位于右髂前上棘与脐联机的外1/3与内2/3交界处。2体温在37.538.5，结肠充气试验阳性、腰大肌征阳性、闭孔内肌征阳性。 16移动性浊音：当腹腔内有中等量以上腹水时可出现，超过1000ml以上腹水。 (1)方法：仰卧位从腹中线往侧面叩诊，腹中部呈鼓音，两侧腹呈浊音，医者手放于浊音处，然后让受检者侧卧位，从叩诊浊音处开始继续叩击，上侧部为鼓音，下侧部为浊音(侧卧腹水积于下部，肠区上浮)。 17肝脏触诊：(1)方法：受检者呈仰卧位，医者位于受检者右侧，让受检者两膝屈曲使腹壁松弛，作较深的腹式呼吸运动，使肝脏上下移动。医者左手托住受检者右腰部，拇指放于右季肋部，触诊时左手向上抬起，限制右下胸吸气时扩张，以增加膈肌下移幅度，右手四指并拢，与肋缘垂直放在右上腹部，随受检者呼气时，手指压向深部，吸气时，手指不离开腹壁，手指向上向前滑动，逐渐向肋缘移动，直至触及肋缘或肝缘;肝下缘如能在剑突下触及，一般在35公分以内，肋下缘下一般触及不到，如触及应测量肋下缘与肝下缘距离。 18肝脏叩诊：受检者呈仰卧位(前面)或侧卧位(后面)，一般沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线进行。(1)肝上界：又称相对浊音界，沿右锁骨中线第5肋间，背部右肩胛角线第10肋间，侧部腋中线第7肋间等，由上往下叩诊，当由清音变为浊音时，此处即为肝上界。(2)肝下界：再向下轻叩12肋间，浊音变为实音处称肝绝对浊音界(右肺下界)，继续往下叩，由实音变为鼓音处为肝下界。(肝上下界距离911cm) 19胆囊触诊：正常胆囊隐藏于肝脏之后，不能触及。(1)胆囊点：右锁骨中线与肋缘交界处。(2)方法：医者左手平放在受检者右肋下部，以左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处(胆囊点)，让受检者缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而停止，则为莫菲氏征阳性，见于急性胆囊炎。 20脾脏触诊：左季肋区，相当于第911肋的深面，不露出肋弓缘，正常情况下不能触及。(1)方法：1医者位于受检者右侧，受检者呈仰卧位，两膝屈曲，医者左手掌置于受检者左腰部第710肋处，手指并拢将脾从后托起。2医者将右手掌平放于腹部，与肋弓呈垂直方向，以稍微弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随受检者腹式呼吸运动，由下向上接近左肋弓。3脾轻度肿大而仰卧位不易触及，可让受检者改用右侧卧位，受检者右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝，使脾脏较接近腹壁，此时用双手触诊较容易触及。 (2)脾肿大分三度：1轻度深吸气时，脾脏在肋下不超过3公分者。2中度自3公分处至脐水平线。3高度巨脾，超过脐水平线或前正中线。 (3)脾肿大的测量：1轻度肿大做甲乙线(第一线)测量，即左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的垂直距离，以厘米表示。2明显肿大加测甲丙线(第二线)和丁戊线(第三线)。A甲丙线：左锁骨中线与左肋缘交点至最远脾尖的距离，以厘米表示。B丁戊线：脾右缘到前正中线的距离，以厘米表示。3如脾肿大向右未超过前正中线，测量脾右缘至前正中线的最短距离，以“-”表示;超过前正中线，以“+”表示。 21脾脏叩诊：医者位于受检者右侧，受检者呈仰卧位或右侧卧位，在左腋中在线第6肋间开始，由上向下进行，正常时在左腋中线911肋间能叩到脾浊音，长度约47公分，前方不超过腋前线;有时胀满食物的胃或充满粪便的结肠可使脾浊音区扩大。 22肾脏触诊：正常触及不到，若触及时，应注意纪录其大小、形状、硬度、表面形态、敏感性和移动度。 (1)方法：受检者取立位或卧位，医者位于患者右侧，触诊右肾时，让受检者两膝屈曲并作深呼吸，以左手掌托住受检者后腰向上托起，右手掌平放于右上腹，手指方向大致平行于右肋缘，受检者吸气时双手挟触肾;触诊左肾，左手越过受检者前方托住左腰部，右手掌横置于受检者左上腹，手法与右肾相同。 (2)临床意义：肾脏肿大多见于肾盂积水(质地柔软，富有弹性，有时有波动感)、肾肿瘤(表面不平，质地坚硬)、多囊肾等。 (3)压痛点：1肾盂肾炎、肾脓肿或肾结核等常出现压痛A肋脊点：脊柱与第12肋间所成的夹角顶点。B肋腰点：在第12肋间，于腰肌外缘的夹角顶点。2输尿管结石、结核或化脓性炎症时出现压痛A上输尿管点：脐水平在线腹直肌外缘。B中输尿管点：髂前上棘联机与通过耻骨结节所做垂直线的相交点。 23肾脏叩诊：正常无疼痛发生，需注意有无叩击痛。 (1)方法：受检者呈坐位，医者位于受检者背后右侧，医者用左手掌平放于患者的肾区(肋脊角处)，右手握拳用轻、中等的力度往左手背进行叩击，两侧检查对比进行。 (2)临床意义：肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎。 25腹部听诊：从左下腹开始，由左至右、由下往上、左右部位对称，对比进行。 (1)肠鸣音：脐部听的最清楚，正常大约45次/分，其临床意义 1肠鸣音活跃：超过10次/分，音调不特别高亢，多见于急性肠炎、胃肠道出血，或服用泻药后。 2肠鸣音亢进：超过10次/分以上，且音调响亮、高亢或呈金属音，见于机械性肠梗阻(因肠腔梗阻，使积气增多，肠壁涨大变薄而极度紧张)。 3肠鸣音减弱：1次/35分，见于老年性便秘、急性腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)。 4肠鸣音消失：35分钟仍未听及，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 (2)幽门梗阻：空腹或餐后68小时以上仍有震水音，则胃内有液体潴留。 1方法：医者位于受检者右侧，受检者呈仰卧位，听诊器置于上腹部，用稍弯曲的手指连续、迅速冲击受检者上腹部。 2震水音：可听到胃内气体与液体相撞击而发出的声音，正常如饮入大量液体后可出现。 (3)血管杂音：正常无血管杂音。 1动脉性杂音： A上腹部两侧收缩期血管杂音，提示肾动脉狭窄。 B中腹部收缩期血管杂音，提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。 C下腹部两侧收缩期血管杂音，提示髂动脉狭窄。 2静脉性杂音：常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重处，可出现连续性嗡鸣声或“潺潺”声，无收缩期和舒张期性质之分，临床意义提示门静脉高压侧支循环形成。 26脊椎压痛与叩击痛： (1)压痛：医者以右手拇指自上往下，逐个按压脊椎棘突进行检查。 (2)叩击痛：1直接以手指指端或叩诊槌直接叩击各个脊椎棘突，多用于检查脊椎胸、腰段。2间接受检者取端坐位，医者用左手掌面置于患者头部，以右手半握拳用小鱼际肌部位叩击左手手背。 (3)临床意义： 1脊柱两旁肌肉压痛急性腰背肌劳损。 2压痛或叩击痛脊椎结核、棘间韧带损伤、骨折、肿瘤、椎间盘脱出等。 27浅反射： (1)腹壁反射： 1正常反应：局部的腹肌收缩。 2方法：医者位于受检者右侧，受检者呈仰卧位，两膝稍微屈曲使腹壁放松，用钝尖物按上(肋缘下)、中(脐水平线)、下(腹股沟上)部位，由外向内轻划皮肤，注意双侧同一水平对比。 3临床意义： A上部反射消失胸髓78节病损 B中部反射消失胸髓910节病损 C下部反射消失胸髓1112节病损 两侧消失昏迷、急腹症。 一侧消失同侧椎体束病损。 (2)角膜反射： 1正常反应： A直接角膜反射患者眼睑迅速闭合。 B间接角膜反射刺激一侧，对侧也出现眼睑闭合反应。 2方法：让受检者向内上方注视，医者以沾湿的细棉纤毛由角膜外缘轻触受检者角膜。 3临床意义： A直、间接反射消失三叉神经病变(传入障碍)。 B直接反射消失，间接反射存在面神经瘫痪(传出障碍) C角膜反射完全消失深昏迷。 28深反射： (1)肱二头肌反射：反射中枢在颈髓56节(肌皮神经)。 1方法：医者左手托住受检者屈曲的左手肘部(呈90度)，拇指置于肱二头肌肌腱上，以叩诊槌叩击拇指，两侧检查对比进行。 2正常反应：肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。 (2)肱三头肌反射：反射中枢在颈髓78节(桡神经)。 1方法：医者左手托住受检者屈起的肘部，受检者前臂搭于医者左前臂上，以利放松，上臂稍外展，用叩诊槌直接叩击尺骨鹰嘴窝上方2公分处的肱三头肌肌腱，两侧检查对比进行。 2正常反应：肱三头肌收缩，前臂做伸直运动。 (3)桡骨骨膜反射：反射中枢在颈髓58节(桡神经)。 1方法：受检者肘关节呈半屈曲半旋前位，医者以左手轻托其前臂，使腕关节自然下垂，用叩诊槌轻叩桡骨茎突上方，两侧检查对比进行。 2正常反应：肱桡肌收缩，前臂旋前、屈肘。 (4)霍夫曼征：多见于颈髓病变(尺神经加正中神经)。 1方法：受检者腕部稍背伸，手指微屈区，医者右手以食、中指夹持患者中指，向上提起，使腕部处于轻度过伸位，以拇指迅速弹刮受检者中指指甲。 1阳性体征：中指深屈肌受到牵引而引起其余四指轻微掌屈反应，提示上肢锥体束征。 (5)膝腱反射：反射中枢在腰髓24节(股神经)。 1方法：受检者取坐位，坐位检查时受检者小腿完全放松，两脚悬空与大腿呈直角，用叩诊槌叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，两侧检查对比进行。 2正常反应：小腿向前弹跳、伸展;若因紧张或注意力过于集中于局部而不易引出。 (6)跟腱反射：反射中枢在腰髓12节(胫神经)。 1方法：受检者呈仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，医者用左手托受检者脚掌，使脚掌呈过伸位，以叩诊槌叩击跟腱，两侧检查对比进行。 2正常反应：腓肠肌收缩，脚向跖面屈曲。 29锥体束征： (1)巴彬斯基征：用钝尖物沿足底外侧从足跟开始向前轻划至小趾外，再转向拇趾侧，两侧检查对比进行。 1正常反应：可引起足趾跖屈。 2阳性体征：拇趾背伸，其它各趾向下呈扇形外展。 (2)奥本汉姆征：用拇指及屈曲的示指(食指)沿受检者胫骨前缘用力由上往下推动，两侧检查对比进行。 (3)戈登征：用手在小腿后用力挤压腓肠肌，两侧检查对比进行。 (4)查多克征：用钝尖物从外踝部向前轻划受检者足背外侧缘，两侧检查对比进行。 (5)贡达征：用手向下紧压足外侧两趾背面，数秒后再突然放松，两侧检查对比