DHS骨折间加压失常对固定效果的影响.doc

DHS骨折间加压失常对固定效果的影响摘要 目的 探讨DHS内固定骨折间加压作用失常对固定效果的影响，以便提高治疗效果，减少失败率。方法 自1999年6月2005年10月间，应用DHS内固定治疗股骨转子间骨折共231例，保存有DHS内固定术前、术后X线片各176张，对其进行回顾性分析和总结。结果 股骨转子间骨折DHS内固定术176例，DHS内固定术后转子间骨折间隙加压充分，骨折间隙消失149例；转子骨折间隙加压不充分，骨折间隙减小13例；转子骨折间隙加压失衡，骨折间隙形态改变7例；转子骨折间隙加压失效，骨折间隙未能减小7例。发生骨折移位7例，髋内翻10例，短股颈改变5例。结论 除不稳定的粉碎性和骨质疏松症股骨转子间骨折因素外，股骨颈钉的长度、进钉的深度、角度和方向，主钉尾端扭入深度，骨折的复位等操作不当，是DHS内固定术中转子间骨折间隙加压失常的主要原因，从而使内固定的稳定性下降，导致手术的失败或影响治疗效果。关键词 动力髋螺钉 骨折间隙 加压 随着人口老龄化的出现，老年转子间骨折的发生率在逐年增高，股骨转子间骨折已是老年人常见损伤，早期内固定治疗，可避免长期卧床所致的各种并发症，降低病残率和死亡率，骨折复位内固定是目前首选的治疗方法1。动力髋部螺钉（dynamic hip screw，DHS）是目前治疗股骨转子间骨折较理想的内固定器械，也是在过去几十年和现在临床上治疗老年股骨转子间骨折最常用的一种内固定方法，取得了良好的治疗效果。但是随着应用的普及，也出现了不少的失败经验和教训。本组DHS术中骨折间加压失常27例，术后有不同的治疗 效果转归，现报道分析如下。临 床 资 料一、一般资料回顾性分析1999年6月2005年10月股骨转子间骨折DHS内固定术病例，共176例，男99例，女77例。年龄6793岁，平均73岁。多种原因导致的DHS的骨折部加压不利或失败共27例，男11例，女16例。年龄7189岁，平均76岁。其中转子骨折间隙加压不充分，骨折间隙减小13例；转子骨折间隙加压失衡，骨折间隙形态改变7例；转子骨折间隙加压失效，骨折间隙未能减小7例。术后发生骨折移位7例，髋内翻12例。股骨颈钉从股骨头上方穿出3例。二、功能评定评定标准：1优：骨折愈合良好，无畸形。髋、膝关节活动正常，行走无痛，能完全下蹲，日常生活同术前。2良：骨折愈合，髋内翻5O。髋、膝关节活动稍差，患肢负重时有不适或轻度疼痛，不能完全下蹲，生活基本自理。3可：骨折愈合，5o髋内翻15o。髋、膝关节活动受限，行走时有中度疼痛，需扶拐，能自行坐立。生活尚能自理。但需要一些照顾。4差：骨折愈合，髋内翻15o。或患肢短缩2cm。不能行走，不能自行坐立，疼痛明显，需服用止痛药物。生活自理困难。表1 DHS加压失效制动期骨折间隙的X线表现项目 术后制动期X线表现 病例数股骨颈钉滑动距过短（5mm） 与术中复位后电透情况相似 6股骨颈钉滑动距过长（15mm） 股骨颈短缩 5进钉角135度 骨折间隙上端嵌压 5进钉角135度 骨折间隙上端分离 4表2 DHS加压失效活动期骨折间隙的X线表现项目 术后活动期X线表现 病例数股骨颈钉滑动距过短（5mm） 股骨颈尾端滑出皮下 4股骨颈钉滑动距过长（15mm） 股骨颈短缩 5进钉角135度 股骨颈钉头内切割/穿出 5/3进钉角135度 髋内翻 7结 果一、随访情况 1999年6月2005年10月间，DHS内固定治疗股骨转子间骨折共231例，资料完整并获随访的176例，其中DHS内固定术中出现骨折间加压失常共27例，DHS骨折间加压失常率为15%左右。随访时间半年以上。表3 DHS加压失效与治疗效果的关系项目 股骨颈钉滑动距离过短 股骨颈钉滑动距离过长 进钉角135o 进钉角135o 例数优 3 2 1 良 4 2 2 2可 1 3 2 3差 1 21 2讨 论老年髋部骨折大多数合并有骨质疏松症，骨质疏松症对内固定的把持力较正常明显下降，从而导致DHS的当静态加压的失效和减小，我们对于老年转子间骨折选用DHS内固定术者，为了防止DHS内固定的把持力下降，导致转子间骨折间隙不能充分加压，只对股骨颈进行攻丝，不进行绞刀开道，也有报道2：从同侧髂嵴取髂骨外板，保留骨块外侧骨皮质，修整后植入股骨颈钉道的内下方，然后再将股骨颈螺钉拧入。另外我们的经验是DHS的低位进钉，使主钉经股骨矩进入股骨头压力骨小梁中，可增加DHS加压螺钉的拉力。对治疗骨质疏松症性转子间骨折有一定的作用，但复位要求高，进钉要求准确，加压螺钉要求在股骨颈前后位的正中进入。如若复位不甚理想，一般情况是股骨颈骨折端向后方移位或成角，压螺钉进入又有偏差，会使DHS的套管卡在股骨颈前方的皮质骨边缘或被骨折块卡住，阻碍加压螺钉的加压作用。术后也会出现骨折端移位，或髋内翻或股骨颈钉在股骨头内切割。DHS最突出的优点在于结构牢固、具有滑动加压功能，其独特的设计能将作用于股骨头的力分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，从而增加骨折部的稳定性、促进骨折愈合、减少髋内翻畸形等的发生3。然而，由于进钉方向偏差、选钉长度不正确、钉尾置入太浅等原因，影响了DHS内固定术中的骨折间加压作用发挥或骨折间加压不平衡，从而影响了固定的稳定性，而出现术后的髋内翻的发生、股骨颈钉从股骨头上方穿出和骨折端再移位等，直接影响了手术的治疗效果。虽然DHS有上述很多优点，如骨折端可控性加压，手术操作简单，手术时间短，但是不稳定的粉碎骨折中后方的骨皮质由于过度的滑动及螺钉的穿出，经常会发生术骨折的再移位4。而在实际操作中，为了安置DHS套管的方便，股骨颈钉尾端扭入骨皮质的深度往往达不到有效的深度，螺钉的滑动距离太少，起不到有效的加压作用，有的甚至没有起到加压作用。另外，由于C臂机与手术台或牵引床不配套，髋部侧位片的拍摄十分不便，术中侧位髋片不是常规应用，而为了防止股骨颈钉不在股骨颈中央，在侧位上穿出股骨头，选钉长度偏短，进钉深度也偏浅。也是DHS内固定骨折间加压失常的原因之一。我们的经验是如有10mm的加压滑动距离比较恰到好处。Steinberg报道：当螺钉滑动加压超过15mm时，内固定失败率也会明显增加5DHS内固定的稳定作用是由于来自于股骨颈钉的压缩力使骨折端相嵌插，使在骨折的两个断面上产生的骨折间的磨擦力而起到稳定作用的。在正确的处理好主钉的长度、进钉的深度、角度和方向，主钉尾端扭入深度以及骨折的复位的条件下，不稳定的粉碎性转子间骨折才是容易导致DHS内固定失败的重要因素，其次是股骨颈骨质疏松情况的原因。关于进钉角度的认识：由于每个人的颈干角有所不同，每个医生操作水平的差异，时常有进钉方向并不与股骨颈的生物受力方向一致，如果这种进钉方向偏差较多，则会产DHS的骨折端加压不平衡。我们回顾术操作和术后的X线片中得出：进钉角度大于DHS的限定角度135O时，会出现小转子侧的骨折间隙有加压作用，而上方的骨折间隙分离或无加压作用；而进钉角度小于DHS的限定角度135O时，上方的骨折间隙有明显的确加压作用，而小转子侧的骨折间隙不会出现骨折间隙分离，这可能是上方骨折部以松质为多，骨折间隙可被较大程度压缩，使骨折端的加压得到一些平衡。但小于DHS的限定的135O角度进钉时，术后随诊时发现股骨颈钉在股骨头内有切割现象，最终导致股骨颈钉从股骨头上方穿出。这时的股骨颈钉在股骨头内有切割作用。从理论上讲，这时DHS的骨折端的加压作用不垂直于骨折断面，股骨颈钉上段的转子骨折间有DHS拉缩力，股骨头中还有一个由于进钉角度偏差造成的扛杆作用力的向上的压力，是由于股骨颈钉在股骨头始终内有一个向上的“撬拨力”的剪力的存在而产生的，作者称为“撬切割力”作用。而进钉角度大于DHS的限定角度135O时，也有切割作用，是由于髋部压力的集中而产生的，最终导致的是髋内翻的发生。只有当股骨颈钉在比较平行于股骨颈的受力方向时，出也就是DHS的限定角度135O角进钉时，股骨颈钉在股骨头内的切割最小，固定最牢固。本组DHS内固定术中出现骨折间加压失常共27例，经随诊发现，术出现后髋内翻7例，出现股骨颈钉从股骨头上方穿出股头3例。出现骨折远端向内移位6例。DHS的骨折间的加压作用可分为静态加压作用和动态加压作用，静态加压作用是医生在手术中通过股骨颈钉对骨折复位后骨折间加压，是有一定方向性的和可控性的，是DHS内固定稳定转子间骨折端的基础。而DHS的动态加压作用是DHS内固定术后，患者早期下地负重或部分负重时，髋部对股骨头产生压力，再通过DHS股骨颈钉的滑动而对骨折端加压，这时DHS对骨折间隙的动态加压过程是非医疗专业性的、是不定性、不定量的。从而其治疗效果也是不确定。参 考 资 料1、王福权。加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子间骨折106例分析。骨与关节损伤杂志，1995，1：122、杨建成，林荔军。髋部骨折内固定术中螺钉松动的处理。中国骨与关节损伤杂志，2005，20（6）：4043、赵天云 刘新成。老年股骨转子部骨折三种不同手术方法的比较。中国骨与关节损伤杂志，2005，20（6）：4174、Rao JP ，Banzon MT，Weiss AB，Rayhack J。Treatment of unstable intertrochanteric fr