一级医院护理质量考核标准.doc

一级医院护理质量考核标准（100分）单位： 护士总数： 人 在岗护士人数： 人 检查人员： 检查日期： 年 月 日 项目序号考核内容分值考核与评价考核办法组织领导制度预案职 责（10分）1建立完善护理管理组织，成立护理管理小组负责全院的护理工作。1无护理管理组织扣1分。查阅资料2健全医院护理规章制度、护理应急预案和人员岗位职责；体现持续改进。4无医院护理规章制度扣1分；无人员岗位职责扣1分；无护理应急预案扣1分；未体现持续改进扣1分查阅资料3制定疾病护理常规、技术操作规程、临床护理服务规范3无疾病护理常规扣1分；无技术操作规程扣1分；无临床护理服务规范扣1分。查阅资料4护理人员依法执业，禁止非执业护士独立从事临床护理工作2有非执业护士独立从事临床护理工作扣2分检查护士花名册和护理人员执业证书临 床 护理 管 理（30分）5每月制定与落实护理工作重点（重点内容结合院方主要工作、上月存在问题）；有落实记录。3无月工作重点不得分工作重点未结合院方主要工作、上月存在问题各扣1分，无落实记录扣2分。查阅资料6对于上次检查存在问题的整改落实情况，本单位有督导落实记录。5未整改不得分，整改措施无针对性扣1分，无督导落实扣1分。现场查看或查阅资料。7知晓、落实查对制度、交接班制度、分级护理制度、危重病患者抢救制度、病历书写基本规范与管理制度5项护理核心制度8不知晓扣3分；知晓1/2以下扣2分;知晓2/3扣1分;现场检查制度未落实扣5分。抽查1名护理人员，随机考核1项制度知晓；现场询问1-2名患者8护理管理部门每月开展护理质量检查，有检查内容；检查结果；对存在问题有原因分析和改进措施。4未开展护理质量检查不得分；检查结果无分析扣2分，无改进措施扣2分。查看质量检查的原始记录、结果分析和改进措施9结合本单位护理工作，每半年进行护理应急预案的培训或演练，护士知晓培训演练内容；覆盖率100%，有签到，有记录4无护理应急预案的培训或演练扣1分；不知晓扣2分；知晓1/2以下扣1分;护理人员培训未全覆盖扣1分。检查培训或演练记录及签到表，抽查1名护士知晓情况10制定并实施护士在职培训计划；重点做好三基的培训，有培训落实记录；覆盖率70%，有本人签到3无护理培训计划扣1分；护理培训计划未落实扣1分，护理人员培训覆盖率未达标扣1分。检查培训计划、培训记录，签到表11开展在职护理人员的理论和技能考核，每项每年至少2次，考核结果有记录、有分析。3未开展理论和技能考核扣1分/项，考核每项每年少于2次扣1分；考核结果无记录、无分析扣1分。检查考试试卷、成绩记录临 床 护理 服 务（60分）临 床 护理 服 务（64分）12治疗室、换药室分区合理，干净整洁；物品摆放整齐，标示清楚无脱落；无菌物品无过期；消毒液有起止时间，使用符合要求。3分区不合理扣1分，物品摆放混乱扣1分，标识、消毒液使用不符要求扣1分；有过期药品和器械不得分。科室实地检查13留观室干净整洁；护士操作符合要求：1、治疗车上层清洁区，下层污染区，备有速干手消液，2、，遵循无菌原则，一人一巾一带；3、实行主动核对；8留观室环境不清洁扣1分；护士操作不符要求每项扣1分。科室实地检查14抢救室内的各种抢救物品和药品处于完好备用状态，清点记录完整；护士知晓抢救药品作用。8抢救药品和物品准备未处于完好状态不得分；清点交接记录不齐全扣1分。不知晓抢救药品作用扣2分。实地现场检查，抽查1名护士对1-2种抢救药作用知晓15重危患者护理要求：1、有危重患者护理常规及技术规范。2、告病危、一级或特级护理患者24小时内制定护理计划，要求护理措施完整、准确，并能体现动态变化。3、卧位舒适、安全，有安全防护措施。4、保持监护仪、吸引器、吸氧装置的有效性，按要求落实保养、消毒与灭菌工作。10未制定护理常规及技术规范扣1分；未及时评估、制定护理计划一人一项扣2分；护理措施不得当一人一项扣2分。现场查看护理计划及记录书写情况；查看并询问1-2名患者。16病区患者管理要求：1、有护理级别标识，病人的护理级别与病情、病人生活自理能力相符。2、落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清洁无污迹；指（趾）甲平整无污垢。3、输液卡签字规范、输液滴数与实际相符；输液瓶上标签规范。4、患者知晓分管医生、责任护士，知晓自身疾病的治疗、护理要点及注意事项，知晓率100%。10护理级别与自理能力不相符一人一项扣1分；患者面部、头发、口腔不洁一人一项扣1分；输液滴数超过医嘱滴数，每超过10滴扣1分；患者对相关内容不知晓的，一人一项扣2分。现场查看患者评估情况，抽查病区5名患者，询问患者。17护理文书书写：1、体温单绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具、书写时用碳素墨水或蓝黑墨水。2、首次评估单在24小时内完成，要求填写准确，资料收集属实，无缺项、无涂改。3、护理记录单要求真实、完整、准确，字迹清晰，应用医学术语。8缺一项或错一项扣1分；页面不整齐、不整洁、有涂改，一人一项扣1分。现场查看，抽取现诊病历5份，归档病历5份。18每季度开展患者满意度调查，覆盖率不少于出院病人人数总量的30，对患者的投诉有调查处理记录。4未开展满意度调查不得分；覆盖率未达标扣1分，对患者投诉无调查处理记录扣1分。查阅资料19落实护理不良事件管理制度要求：1、每年举行至少一次的护理不良事件相关知识培训。2护理不良事件知晓率达到100%。3、护理不良事件分析眉栏填写清楚，有发现人、责任人，原因分析讨论透彻；4、改进措施具体有针对性、可操作性强