锁骨上神经.doc

锁骨上神经解剖分布及其临床评价邢宗英 刘朝晖 程立明 郭万首 王冉东 邹海波摘要 目的 显示锁骨上神经解剖分布，避免在手术中损伤。资料和方法从2004年7月-2009年8月，我科完成锁骨干粉碎性骨折及肩锁关节脱位复位固定手术75例，年龄24-46岁,;男性56例;女性19例。75例锁骨粉碎性骨折做横切口复位固定。18例患者术后出现了切口下永久性麻木。在7具正常人尸体（男性4具，女性3具）解剖出锁骨上神经及其分支,了解其走行及与临床的关系。结果 锁骨上神经自颈丛，从胸锁乳突肌后缘中下1/2处发出，即分出内中外三支，位于深浅筋膜之间,向远端越过锁骨，支配锁骨周围的感觉。锁骨上神经三支的体表投影大致为胸锁乳突肌后缘中点分别至胸骨柄外侧、锁骨中点及肩峰的三条引线。结论 在锁骨损伤的手术中应避免损伤锁骨上神经。关键词 锁骨上神经 解剖 损伤Distribution of the Supraclavicular Nerve and its Clinical EvaluationAbstractive Objective show the anatomy of the supraclavicular nerve and avoid injuring it in the operations.Materials and methods the supraclavicular nerve was found in 7 normal cadavers（4 males,3 females）,and 75 operations were performed cases with clavicular communited frature using transverse incisions.Results Supraclavicular nerve has three main branches and there are few anomal changes on it.The nerve originates from cervical complex and exits from the middle point of the posterior side of the sternocleidomastoid muscle ,and is immediately divided into main three branches:medial,middle,and lateral branch.All the three branches pass the clavicle between the deep and superficial fasciae and run into the skin round the clavicle.In the operations of fixation of clavicular shaft fractures,eighteen cases have the permanent numbness below the incisions due to injury of supraclavicular nerve.Conclusions the supraclavicular nerve should be identified and protected during procedure on the clavicle.Key words Supraclavicular nerve anatomy injury锁骨骨折手术日益增多，在我们临床工作中发现有部分患者出现锁骨切口下永久性麻木，考虑到锁骨上神经的损伤，为此，我们进行了锁骨部位的尸体解剖，并结合我们的临床工作进行总结，报告如下。1 资料和方法1 1病例资料从2004年7月-2009年8月，我科完成锁骨干粉碎性骨折及肩锁关节脱位复位固定手术75例，年龄24-46岁,;男性56例;女性19例。车祸伤21例，坠落伤34例，砸伤20例。均为闭合性骨折。协和医科大学解剖教研室尸体7具，均为捐献老龄（60-80岁）福尔马林浸泡尸体,男性4例，女性3例，生前均无颈肩部手术史。1 2手术方法手术均在伤后两周内进行，沿锁骨做横切口/弧形切口，暴露锁骨干/其远端，直视下复位，采用钢板固定。早期病例，由于忽略保护锁骨上神经，均直接进入锁骨骨膜下。后期注意到保护锁骨上神经分支，采用钝性分离的方法，避开锁骨上神经分支。1 3解剖方法所有尸体进行了两侧锁骨上神经解剖，了解其走行，分支分布，与锁骨的关系。采用学生用钢尺测量肩峰与锁骨上神经外侧支的距离，锁骨胸骨端与锁骨上神经内侧支的距离，锁骨上神经外侧支与锁骨上神经内侧支距离在锁骨所占比例。结果 本组随访时间12-36个月，平均23月，18例锁骨干粉碎性骨折的患者术后出现了切口下永久性麻木。出汗试验阳性，其中1例出现切口延期愈合。其余病例无感觉障碍。7例尸体解剖示锁骨上神经自颈丛，从胸锁乳突肌后缘1/2处发出，即分出内中外三支，位于深浅筋膜之间, ,依次穿过颈筋膜浅层和颈阔肌下部，向远端越过锁骨前面，支配肩部，胸上部，颈下部的感觉。锁骨上神经三个分支恒定，所有尸体未发现分支缺如/增加变异。三支均在锁骨上前方穿出筋膜进入皮肤。我们测量了锁骨上神经的相关数据见表1，2，3.表1肩峰与锁骨上神经外侧支的距离：测量肩峰外侧缘与锁骨上神经外侧支的最短距离例1 例2 例3 例4 例5 例6 例7 12mm 15mm 14mm 17mm 12mm 14mm 16mm平均值为 14.3 mm, 标准差为1.89， 锁骨上神经外侧支位于肩峰外侧缘的内侧。表2锁骨胸骨端与锁骨上神经内侧支的距离 测量胸骨柄外侧缘与锁骨上神经内侧支的最短距离例1 例2 例3 例4 例5 例6 例7 22mm 15mm 30mm 17mm 16mm 14mm 16mm平均值为 18.6mm , 标准差为5.65，锁骨上神经内侧支位于胸骨柄外侧缘的外侧。表3锁骨上神经中间支分配锁骨所占比例（肩峰端：胸骨端）例1 例2 例3 例4 例5 例6 例7 1：1.08 1：1 1：0.96 1：1 1：1.1 1：0.97 1：0.96锁骨上神经中间支接近锁骨中点.讨论锁骨骨折是临床上常见的一种骨折，约占全身骨折的6%， 2 研究认为锁骨干粉碎性骨折造成短缩得不到恢复的话，病人会发生肩部的塌陷，影响肩胛带的功能及美观3。有作者认为锁骨短缩大于2厘米有切口复位的指征，主张及早手术治疗锁骨骨折,以达到解剖复位,减少并发症的发生4，8 。近年来随着内固定技术和器材的发展，对该类骨折采用切开复位内固定已得到越来越多临床医师的推崇。但是许多医生忽略了周围神经的损害。由于锁骨上神经越过锁骨，且从此处穿出筋膜进入皮肤，位置相对固定，在手术中易被损伤，患者术后出现了切口下永久性麻木。 锁骨上神经来自颈丛前支的浅支，发自颈3、4神经，为皮神经，从胸锁乳突肌后缘1/2处中斜角肌前方发出，即分出内中外三支，进入颈后三角，位于深浅筋膜之间,依次穿过颈筋膜浅层和颈阔肌下部，向远端越过锁骨前面，支配肩部，胸上部，颈下部的感觉。锁骨干骨折切开复位固定最易损伤的是中间支，外侧支1。有文献报道锁骨上神经三支的体表投影大致为胸锁乳突肌后缘中点分别至胸骨柄、锁骨中点及肩峰的三条引线。我们的结果显示锁骨上神经的三个分支，外侧支在肩峰外侧缘内侧15毫米左右，中间支接近锁骨中点，内侧支在胸骨柄外侧缘外侧18毫米左右。因此，在锁骨骨折切开内固定，以及骨折愈合后取出内固定钢板时，都有可能损及此神经。 本文的结果提示锁骨骨折切开手术可能带来锁骨上神经的损害，手术中应注意分离保护。另外，我们是否可以采取微创的方法来处理此类骨折，已有作者提出采用锁骨骨折闭合复位髓内固定的方法长期效果与切开复位钢板内固定的效果相似6。由于本组采用的非新鲜尸体，尸体僵化防腐固定可能对结果数据产生一定影响，是本文的不足之处。参考文献. 杨惠君，王怀经，王健来，等。实用解剖学，北京。人民卫生出版社，2002，109. 王冕，胡佰文，李纯志。锁骨骨折内固定手术致锁骨上神经损伤42例分析。骨与关节损伤杂志，2004；19（12）：833-834. Iannotti JP,Williams GR.Disorders of the shoulder:Diagnosis and Management,Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins,1999:709-736. Moseley HF.Shoulder Lesions Edinburgh:Churchill Livingstone,1972. Robert W,James D.Rockwood Greens Fractures in Adults, Philadelphia: Lippincott,2001. Smekal V, Irenberger A, Struve P, Wambacher M, Krappinger D, Kralinger FS. Elastic Stable Intramedullary Nailing Versus Nonoperative Treatment of Displaced Midshaft Clavicular FracturesA Randomized, Controlled, Clinical Trial. J Orthop Trauma. 2009 Feb;23:106-12.8Iannotti MR ,Crosby LA ,Stafford P ,et al . Effect s of plate location and sclection on t he stability of midshaft clavicle osteoto2mies